體外沖擊波碎石治療腎結(jié)石后應(yīng)用芪金合劑對排石效果及腎功能的影響

劉清明，王興濤，賀 瀟，蔣偉平，劉起立，蔡 蔚

（1.湖南省桃江縣中醫(yī)院外科，湖南 益陽 413400；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，湖南 長沙 410007）

泌尿系結(jié)石又稱為尿石癥，其發(fā)病率為1%～20%，且呈逐年上升趨勢，治療后其復(fù)發(fā)率超過50%[1]。體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）作為一種非侵入性的泌尿系結(jié)石治療手段，其無需麻醉且經(jīng)濟(jì)簡便，是多數(shù)腎結(jié)石患者的首選治療方案之一。但體外沖擊波碎石術(shù)對腎臟存在損傷，未排凈的結(jié)石碎塊易引起腎絞痛、石街、感染、梗阻、殘石再生長等[2]。筆者觀察芪金合劑輔助體外沖擊波碎石治療腎結(jié)石的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2019年1月至2020年6月桃江縣中醫(yī)院泌尿外科和湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科門診擬行ESWL治療的腎結(jié)石患者，隨機分為治療組和對照組各30例。治療組男23例，女7例；年齡27～62歲，平均（42.17±8.61）歲；平均病程（5.03±2.65）個月；其中結(jié)石復(fù)發(fā)例數(shù)5例；腎結(jié)石最大直徑9～20mm，平均（15.03±2.76）mm；結(jié)石部位為左側(cè)14例，右側(cè)16例。對照組男20例，女10例；年齡24～55歲，平均（39.80±7.86）歲；平均病程（5.20±2.68）個月；腎結(jié)石最大直徑8～20mm，平均（15.43±2.40）mm；結(jié)石部位為左側(cè)15例，右側(cè)15例。兩組性別、年齡、病程、腎結(jié)石最大直徑、結(jié)石部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[3]。年齡18～70歲，經(jīng)B超或CT診斷為腎結(jié)石，腎結(jié)石為單發(fā)性腎盂結(jié)石，結(jié)石直徑為6～20mm，自愿行體外沖擊波碎石術(shù)且符合ESWL的手術(shù)指征。②中醫(yī)辨證參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]，辨證為“石淋”脾虛濕熱證。腰腹絞痛難忍，小便澀痛，尿中帶血，或兼腹脹納少，肢體倦怠，舌淡紅苔黃膩，脈弦或滑數(shù)。③均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎解剖異常，或孤立腎、輸尿管狹窄等先天發(fā)育異常，多發(fā)性腎結(jié)石、鑄型腎結(jié)石或鹿角形腎結(jié)石等復(fù)雜性結(jié)石；②合并肝、腎功能障礙及急性尿路感染、嚴(yán)重高血壓、冠心病等嚴(yán)重軀體疾?。虎酆喜⒛δ苷系K、病態(tài)肥胖（體質(zhì)量指數(shù)大于35kg/m2）、重要器官（如心、肺、腦、肝等）功能障礙；④對研究藥物過敏，妊娠、哺乳期。

2 治療方法

一般處理。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查；采用超聲定位后，根據(jù)B超定位確定結(jié)石位置，患者根據(jù)結(jié)石位置取側(cè)臥位或俯臥位，均采用本院體外沖擊波碎石機治療，設(shè)定沖擊波治療參數(shù)為：電壓12～15kV，頻率1min70次，放電次數(shù)為2000～2500次，根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整。術(shù)后囑患者適當(dāng)跳躍運動，飲水量達(dá)2500mL，多排尿。兩組均囑留意排石時間和臨床癥狀改善時間，第2周復(fù)查彩超，如結(jié)石排到體外，則結(jié)束觀察，記錄數(shù)據(jù)。如結(jié)石沒有排出，則繼續(xù)治療，重復(fù)治療方法。以后每1周復(fù)查1次B超或X線；治療1～3次，4周后自動結(jié)束觀察并記錄數(shù)據(jù)。

兩組均行ESWL術(shù)后即予以抗感染、止痛、止血等對癥治療。

治療組加用芪金合劑口服，每次50mL，每天2次。持續(xù)14天。芪金合劑藥用黃芪300g，金錢草300g。加水煎煮2次，第1次1.5h，第2次1h，合并煎液，濾過，濾液濃縮至適量，加乙醇使含醇量達(dá)60%，混勻，冷藏24h，濾過，回收乙醇，濃縮至相對密度為1.26～1.30（55℃～65℃）的清膏，加入苯甲酸鈉3g及矯味劑適量，加水至1000mL，濾過，攪勻，灌裝即得。藥物均由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院采購、制備。

3 觀察指標(biāo)

記錄血尿和腰腹痛消失時間，以疼痛VAS評分評估腰痛減輕情況，共10分。0分：無疼痛感；0～3分：輕微疼痛，可忍受，無需用藥治療；4～6分：疼痛并有所影響睡眠，用藥后可緩解；7～10分：疼痛難忍且影響睡眠及食欲；用藥后疼痛難以緩解。其中，VAS評分在3分及以下判定為腰痛減輕。

記錄結(jié)石平均排凈時間，見結(jié)石排出后立即復(fù)查B超；若未見結(jié)石排出者，則2周后復(fù)查B超。

記錄術(shù)前、術(shù)后3d、治療2周后血肌酐（Scr）、肌酐清除率（e-GFR）、胱抑素C（Cys-C）等指標(biāo)變化。

4周后記錄清石率。清石率（%）=術(shù)后無結(jié)石殘留例數(shù)/總例數(shù)×100%。

記錄術(shù)后并發(fā)癥等情況。

用SPSS23.0統(tǒng)計軟件，若符合正態(tài)性、方差齊性，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，若不符合則采用非參數(shù)檢驗，計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]評價療效。治愈：臨床癥狀消失，結(jié)石排出，經(jīng)B超或X線檢查無結(jié)石陰影。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，經(jīng)B超或X線檢查，結(jié)石縮小或位置下移。無效：臨床癥狀仍在，經(jīng)B超或X線檢查結(jié)石位置無變化。

5 治療結(jié)果

兩組血尿及腰腹痛消失時間、結(jié)石平均排凈時間比較見表1。

表1 兩組血尿及腰腹痛消失的時間、結(jié)石平均排凈時間比較 （d，±s）

表1 兩組血尿及腰腹痛消失的時間、結(jié)石平均排凈時間比較 （d，±s）

組別 例 血尿消失時間 腰痛消失時間 結(jié)石排凈時間治療組 30 5.53±1.50 3.57±1.38 6.00±2.26對照組 30 7.97±1.43 6.72±1.69 8.69±1.79 t-6.373 -7.874 -5.052 P 0.000 0.000 0.000

兩組術(shù)前術(shù)后Scr、e-GFR、Cys-C指標(biāo)比較見表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后Scr、e-GFR、Cys-C指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組術(shù)前術(shù)后Scr、e-GFR、Cys-C指標(biāo)比較 （±s）

注：本組術(shù)后2周與術(shù)前、術(shù)后3d比較，*P＜0.05。

組別 例 Scr（μmol/L） e-GFR[mL/（min·1.73m2）]Cys-C（mg/L）術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后2周 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后2周 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后2周治療組 30 68.83±9.43 84.97± 9.97 75.77±8.59*93.07±10.14 87.40±8.54 90.90±6.19* 1.06±0.41 1.91±0.49 0.78±0.14*對照組 30 71.55±9.55 90.45±13.31 83.83±9.70 90.07± 8.50 83.66±9.75 86.90±7.79 0.93±0.19 1.99±0.29 0.94±0.24 t -1.100 -1.794 -3.382 1.229 1.571 2.190 1.568 -0.778 -3.017 P 0.276 0.078 0.001 0.224 0.122 0.033 0.122 0.440 0.004

兩組臨床療效比較見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組術(shù)后并發(fā)癥比較。治療過程中，治療組出現(xiàn)腎絞痛2例，發(fā)熱2例，腎周血腫0例；對照組出現(xiàn)腎絞痛3例，發(fā)熱3例，腎周血腫1例。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

6 討 論

ESWL治療過程中沖擊波對腎臟可能損傷，這種腎損傷與空化效應(yīng)、應(yīng)力效應(yīng)、氧自由基損傷、腎臟血流灌注降低有關(guān)[6]。Scr、e-GFR、Cys-C是腎功能評定的重要指標(biāo)。Cys-C在評價早期腎損傷方面具有較高敏感度和特異度，ESWL后早期血清Cys-C水平亦可顯著增高，通常在術(shù)后3d達(dá)到高峰后，在術(shù)后7～14d逐漸降低[7]。ESWL易刺激輸尿管平滑肌，誘發(fā)平滑肌痙攣，并導(dǎo)致黏膜受損和水腫，不利于殘余結(jié)石的排出[8]。針對這一問題，眾多學(xué)者采用中醫(yī)藥治療輔助術(shù)后排石成效顯著。前期研究中將芪金合劑應(yīng)用于上尿路結(jié)石術(shù)后可減少殘石率，提高手術(shù)清石率，同時改善體質(zhì)，減少結(jié)石復(fù)發(fā)[9]。

腎結(jié)石屬中醫(yī)“石淋”“腰痛”“尿血”范疇。《醫(yī)宗必讀·諸淋證治》載“濕熱蘊積，尿液受其煎熬，日積月累，尿中雜質(zhì)積為砂石”；又如《證治準(zhǔn)繩·淋》謂“沙石淋，乃是膀胱蓄熱而成，正如湯瓶久在火中，底結(jié)白堿而不能去”。故結(jié)石的形成與濕熱密切相關(guān)。湖南地區(qū)屬中部地區(qū)，受地域、天氣因素等影響，加之湖南人飲食喜食辛辣之品，易釀生濕熱，濕熱易阻滯局部氣機，致脾不升清，濕熱下注于腎與膀胱，尿液受濕熱煎熬成砂石，加之腎與膀胱氣化失司，水道不利，遂成石淋。體外沖擊波碎石術(shù)可去除阻滯局部氣機之砂石，但濕熱仍存，且濕熱久居易傷脾。芪金合劑是由三金排石湯化裁而來，由金錢草與黃芪組成。金錢草清熱利濕、通淋排石，黃芪扶正固本、補脾益氣行水?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，金錢草具有利尿排石、抑制結(jié)石形成、抗感染、鎮(zhèn)痛、免疫抑制、抗痛風(fēng)等作用，可用來治療結(jié)石病、聯(lián)合用藥治療尿路感染、高尿酸血癥等疾病[10]。研究認(rèn)為，金錢草對腎草酸鈣結(jié)石形成有明顯的抑制作用，其可能的機制是通過排石利尿，補充檸檬酸途徑降低尿液草酸鈣飽和度，且其豐富的多酚化合物可減少氧化應(yīng)激、保護(hù)腎上皮細(xì)胞以及通過影響體內(nèi)鈣、鎂、釩等多種元素穩(wěn)態(tài)，使其趨于正常組水平，干預(yù)腎草酸鈣結(jié)石的形成[11]。研究發(fā)現(xiàn)，黃芪中的黃芪甲苷可顯著調(diào)節(jié)高糖環(huán)境下腎小球系膜細(xì)胞活性氧簇（ROS）表達(dá)水平，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)[12]。此外，黃芪還有護(hù)腎[13]、利尿[14-15]的作用。兩者互為君藥，金錢草與黃芪均有利尿之效，可增加尿量，起到?jīng)_刷尿道、促進(jìn)術(shù)后排石的作用；二者均有抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)、保護(hù)腎臟的作用，可促進(jìn)腎結(jié)石ESWL術(shù)后腎損傷的修復(fù)。

研究結(jié)果顯示，治療組血尿及腰腹痛消失的時間、結(jié)石平均排凈時間均短于對照組，說明芪金合劑可有效改善ESWL術(shù)后臨床癥狀，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；治療組Scr、Cys-C均低于對照組，e-GFR明顯高于對照組，說明芪金合劑可促進(jìn)ESWL術(shù)后腎功能指標(biāo)的恢復(fù)，能有效達(dá)到解除結(jié)石梗阻、保護(hù)腎功能的治療目的。治療組清石率、臨床有效率均高于對照組，說明芪金合劑可有效促進(jìn)術(shù)后排石，提高ESWL術(shù)后清石率。