脾動(dòng)脈優(yōu)先阻斷法在Kimura腹腔鏡保留脾臟胰腺體尾部切除術(shù)中的應(yīng)用分析

李 成，卜興榮

（十堰市鄖陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院，湖北 十堰 442500）

胰腺包括胰頭部、胰頸部、胰體部和胰尾部四部分。與胰腺其他部位相比，胰尾部出現(xiàn)腫瘤的幾率相對(duì)較低[1]。根據(jù)組織類(lèi)型的不同，可將胰腺尾部良性腫瘤分為囊腺瘤、漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤等。部分胰腺體尾部惡性腫瘤的惡性程度較低，手術(shù)效果較好[2]。以往，臨床上多采用切脾手法對(duì)胰尾部腫瘤患者實(shí)施手術(shù)治療[3]。此手法的爭(zhēng)議性較大，易引發(fā)較高的無(wú)辜性脾切除率，患者圍手術(shù)期感染和術(shù)后遠(yuǎn)期感染的發(fā)生率均較高，且其術(shù)后血液黏滯，部分患者甚至?xí)l(fā)生其他器官惡性腫瘤。因此，越來(lái)越多的研究者提倡對(duì)胰尾部腫瘤患者實(shí)施保留脾臟的手術(shù)。保留脾臟的手術(shù)方法包括Kimura法和Warshaw 法[4-5]。Warshaw 法是指切除脾動(dòng)脈、靜脈，僅保留胃部短血管。Kimura 法是指保留脾動(dòng)脈、靜脈。近年來(lái)，臨床上開(kāi)始嘗試采用Kimura 腹腔鏡保留脾臟胰腺體尾部切除術(shù)治療胰腺體尾部良性腫瘤及低度惡性腫瘤[6-8]。在行此手術(shù)期間，實(shí)施脾動(dòng)脈優(yōu)先阻斷，可使縫合修補(bǔ)、切除部分脾組織等操作簡(jiǎn)便化，能減少患者術(shù)中的出血量，且其術(shù)后不易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。為了進(jìn)一步分析脾動(dòng)脈優(yōu)先阻斷法在Kimura 腹腔鏡保留脾臟胰腺體尾部切除術(shù)中的應(yīng)用效果，筆者特選取近年來(lái)本院收治的50 例胰腺體尾部良性腫瘤及低度惡性腫瘤患者作為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行分組對(duì)比研究。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，選取2021 年1月至12 月期間在我院進(jìn)行Kimura 腹腔鏡保留脾臟胰腺體尾部切除術(shù)的50 例胰腺體尾部良性腫瘤及低度惡性腫瘤患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：有完整、詳細(xì)的臨床病歷資料；術(shù)前肝功能分級(jí)為Child A 級(jí)；凝血功能正常；存在左上腹脹滿(mǎn)、疼痛等癥狀，進(jìn)行影像學(xué)檢查顯示胰腺體尾部存在良性或低度惡性占位性病變；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，并簽署了同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：術(shù)前肝功能分級(jí)超過(guò)Child A 級(jí)；存在其他部位惡性腫瘤；無(wú)法耐受全身麻醉；病歷資料缺失。在這些患者中，有男性29 例，女性21 例；其年齡為49 ～59 歲，平均年齡為（51.21±0.14）歲；其病程為1 ～3 年，平均病程為（1.84±0.32）年；其中，胰腺體尾部良性腫瘤患者有39 例，胰腺體尾部低度惡性腫瘤患者有11 例。將術(shù)中行脾動(dòng)脈優(yōu)先阻斷的25 例患者設(shè)為觀察組，將術(shù)中未行脾動(dòng)脈優(yōu)先阻斷的25 例患者設(shè)為對(duì)照組。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)照研究。

1.2 方法

在兩組患者入院后，對(duì)其均進(jìn)行Kimura 腹腔鏡保留脾臟胰腺體尾部切除術(shù)。術(shù)前，對(duì)患者進(jìn)行CT檢查（CT平掃聯(lián)合增強(qiáng)掃描），確定腫瘤的具體位置、大小及與周?chē)M織的關(guān)系。術(shù)中的麻醉方式選擇全身麻醉。對(duì)患者進(jìn)行Kimura 腹腔鏡保留脾臟胰腺體尾部切除術(shù)的方法是：術(shù)中麻醉起效后，使患者取左半身抬高的右側(cè)半臥位，抬高角度為20°，對(duì)手術(shù)臺(tái)的位置進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。制作穿刺孔，進(jìn)鏡孔位于臍部以上左側(cè)腹直肌10 mm 處，操作孔分別位于左右鎖骨中線(xiàn)肋緣下4 cm 處、左右腋前線(xiàn)臍上12 mm 處。成功建立人工氣腹后（氣腹壓為13 ～14 mmHg），實(shí)施手術(shù)操作。明確患者是否存在惡性腫瘤，并了解腫瘤是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。用超聲刀將大網(wǎng)膜切開(kāi)，顯露網(wǎng)膜囊。在胃體纏繞牽引帶并進(jìn)行牽拉，使胃體與上腹壁靠近，以利于充分顯露胰腺體尾部和脾門(mén)。在胰頸部開(kāi)始向左側(cè)游離，經(jīng)后腹膜游離至脾門(mén)，此操作需沿胰體尾部下緣進(jìn)行。仔細(xì)尋找脾動(dòng)脈，并對(duì)其根部進(jìn)行游離（此操作需沿腹腔干進(jìn)行）。用牽引帶對(duì)脾動(dòng)脈進(jìn)行牽拉，先嘗試夾閉脾動(dòng)脈，時(shí)間暫定15 min。在此期間，對(duì)脾臟的血運(yùn)情況進(jìn)行有效的評(píng)估，據(jù)此對(duì)是否轉(zhuǎn)為其他保留脾臟的手術(shù)進(jìn)行判斷。對(duì)腸系膜下動(dòng)脈及靜脈進(jìn)行游離，確保成功建立胰頸后方隧道。確保切斷線(xiàn)與病灶之間的距離超過(guò)1 cm，對(duì)胰腺頸部實(shí)施離斷處理。不為對(duì)照組患者阻斷脾動(dòng)脈，為觀察組患者阻斷脾動(dòng)脈。牽拉胰體尾部，游離脾靜脈。用超聲刀將脾靜脈切斷，切斷部位為脾靜脈兩側(cè)至胰體尾部分支。若胰體尾部分支直徑較大，可予以結(jié)扎或夾閉后再行切斷。采用同樣的方法對(duì)脾動(dòng)脈向下至胰腺體尾部分支予以切斷處理。再次確認(rèn)患者脾臟的血運(yùn)情況，若此處血運(yùn)良好（未發(fā)生脾動(dòng)脈及靜脈扭曲、狹窄等情況），則間斷縫扎胰腺斷端與大網(wǎng)膜（此前需對(duì)脾動(dòng)脈及靜脈予以大網(wǎng)膜覆蓋保護(hù)處理），將切除組織取出。手術(shù)操作結(jié)束后，將兩根硅膠引流管置于胰腺殘端，引流管經(jīng)操作孔引出，對(duì)引流管進(jìn)行固定。最后退出手術(shù)器械，關(guān)閉操作孔。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者脾臟保留的成功率、手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后住院的時(shí)間、術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率、圍手術(shù)期的死亡率、術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥（包括門(mén)靜脈或脾靜脈血栓、胃底靜脈曲張、上消化道出血等）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 25.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（如脾臟保留的成功率、術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率、圍手術(shù)期的死亡率、術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生率）用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)；計(jì)量資料（如手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后住院的時(shí)間）用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者脾臟保留的成功率、手術(shù)的時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間的比較

觀察組患者脾臟保留的成功率為96.00%，對(duì)照組患者脾臟保留的成功率為88.00%，二者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者手術(shù)的時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組患者，其術(shù)后住院的時(shí)間短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者脾臟保留的成功率、手術(shù)的時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間的比較

2.2 兩組患者術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率、圍手術(shù)期的死亡率及術(shù)后病情復(fù)發(fā)率的比較

兩組患者的術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者圍手術(shù)期的死亡率和術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率、圍手術(shù)期的死亡率及術(shù)后病情復(fù)發(fā)率的比較[%（例）]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為4.00%，對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為20.00%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

在胰腺腫瘤中，胰腺體尾部良性腫瘤或低度惡性腫瘤較為少見(jiàn)[9]。胰腺良性腫瘤主要包括胰島細(xì)胞瘤、腺瘤、脂肪瘤、纖維瘤等。胰腺體尾部良性腫瘤多為單發(fā)性腫瘤，僅有少數(shù)腫瘤呈多發(fā)性，且腫瘤大小不等，平均直徑為1 ～2 cm，可出現(xiàn)囊腫表現(xiàn)。若囊腫壓迫腸道，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)餐后上腹飽脹和不適感、食欲不振、惡心、嘔吐等消化道癥狀。與胰腺良性腫瘤相比，胰腺惡性腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與周?chē)M織關(guān)系不清，生長(zhǎng)速度快，術(shù)后易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，患者的預(yù)后較差。研究指出，胰腺體尾部低度惡性腫瘤患者在發(fā)病的初期通常無(wú)任何癥狀，但其體內(nèi)的腫瘤可持續(xù)增大，當(dāng)其出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，腫瘤細(xì)胞多已發(fā)生轉(zhuǎn)移（整個(gè)腹腔粟粒樣轉(zhuǎn)移）[10]。過(guò)去，臨床上多采用遠(yuǎn)端胰腺和脾臟切除術(shù)對(duì)胰體尾部良性腫瘤或低度惡性腫瘤患者進(jìn)行治療[11]。近年來(lái)，腹腔鏡保留脾臟胰腺體尾部切除術(shù)被廣泛應(yīng)用于胰腺良性腫瘤及低度惡性腫瘤患者的治療中，并逐步成為治療此病的首選術(shù)式[12]。在腹腔鏡保留脾臟胰腺體尾部切除術(shù)中，Warshaw 法和Kimura 法屬于主流方法。采用Warshaw 法開(kāi)展腹腔鏡保留脾臟胰腺體尾部切除術(shù)雖然具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)中患者出血少等優(yōu)點(diǎn)，但其術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均較高。因此，現(xiàn)階段越來(lái)越多的研究者主張采用Kimura 法實(shí)施腹腔鏡保留脾臟胰腺體尾部切除術(shù)。采用Kimura 法實(shí)施腹腔鏡保留脾臟胰腺體尾部切除術(shù)可規(guī)避Warshaw法的不足，保障脾臟正常的血液循環(huán)，且患者術(shù)后并發(fā)癥（如脾梗死、脾膿腫）的發(fā)生率較低。手術(shù)期間若Kimura 法失敗，可采用Warshaw 法替代[13-14]。進(jìn)行腹腔鏡保留脾臟胰腺體尾部切除術(shù)時(shí)，若腫瘤較大（直徑＞3 cm）或脾門(mén)、脾靜脈有腫瘤緊貼時(shí)，應(yīng)盡量控制術(shù)中的出血量，可對(duì)脾動(dòng)脈、靜脈多處予以鉗夾處理，以有效減少胰腺體尾部的血液回流，降低脾靜脈壓。術(shù)中對(duì)胰腺體尾部進(jìn)行游離處理前，應(yīng)先使用bulldog 鉗（bulldog 鉗對(duì)血管的鉗夾力度適宜，不易損傷血管）對(duì)脾動(dòng)脈予以?shī)A閉處理（靠近脾動(dòng)脈根部，此處的解剖學(xué)特點(diǎn)使夾閉操作較為容易）。在脾動(dòng)脈的阻斷時(shí)間方面，應(yīng)控制在1 h 之內(nèi)。這一阻斷時(shí)間可使操作者完成脾動(dòng)脈和脾靜脈游離、胰腺體尾部切除等操作，避免脾臟梗死。在解剖學(xué)關(guān)系方面，脾臟血管和胰腺之間聯(lián)系密切，脾動(dòng)脈負(fù)責(zé)向胰腺體尾部和脾臟供血。對(duì)脾動(dòng)脈進(jìn)行夾閉處理后，可明顯減少這兩處的血液供應(yīng)，有利于隨后在剝離胰腺體尾部背面時(shí)控制出血量，減緩出血的速度，確保手術(shù)視野的清晰，提高脾動(dòng)脈主干損傷修補(bǔ)的成功率[15]。

本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后住院的時(shí)間短于對(duì)照組患者，其圍手術(shù)期的死亡率、術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可見(jiàn)，在對(duì)胰腺體尾部良性腫瘤及低度惡性腫瘤患者進(jìn)行Kimura 腹腔鏡保留脾臟胰腺體尾部切除術(shù)時(shí)，實(shí)施脾動(dòng)脈優(yōu)先阻斷的效果較為理想，能減少患者術(shù)后的并發(fā)癥，縮短其術(shù)后住院的時(shí)間，降低其術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率和圍手術(shù)期的死亡率。