雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合氨基水楊酸治療潰瘍性結(jié)腸炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析

羅燁，趙國(guó)楨，馬秋曉，李高見(jiàn)，劉欣妍，朱泠霏，李博*（1.北京市中醫(yī)藥研究所，北京 100010；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種炎癥性腸?。↖BD），臨床表現(xiàn)包括黏液膿血便、腹痛、里急后重等，分為活動(dòng)期和緩解期，活動(dòng)期包括輕、中、重度，重度可危及生命[1]。一般認(rèn)為UC 病因與遺傳易感性、腸道菌群失衡、腸黏膜免疫紊亂等有關(guān)[2-3]。我國(guó)發(fā)病率為0.41/10 萬(wàn)～2.05/10萬(wàn)[4-7]，年入院率在過(guò)去30年中顯著增加[8]，這可能與城市化帶來(lái)的抗菌藥物使用增加、早期微生物暴露、污染、飲食西式化等變化有關(guān)，腸道微生物多樣性降低而UC 易感性增高[9]。

輕中度UC 的治療以抗炎與免疫調(diào)節(jié)為主，氨基水楊酸（ASAs）為一線(xiàn)用藥，但在部分患者中存在引發(fā)胰腺炎、肝毒性等不良反應(yīng)及依從性差等問(wèn)題[10]。腸道菌群失調(diào)與UC 密切相關(guān)[3]，益生菌逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（TVB）是由嬰兒雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌、蠟樣芽孢桿菌組成的新型微生態(tài)制劑，已有較多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示了TVB 對(duì)UC 的治療作用[11-24]，但至今尚無(wú)針對(duì)TVB 聯(lián)合ASAs 治療UC 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)表。因此，本研究擬采用Meta分析評(píng)價(jià)TVB 聯(lián)合ASAs 治療輕中度活動(dòng)期UC的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；研究對(duì)象：符合輕或中度活動(dòng)期UC 診斷標(biāo)準(zhǔn)[25]；干預(yù)措施：對(duì)照組單獨(dú)口服ASAs；試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用TVB，兩組療程一致。主要結(jié)局指標(biāo)：Mayo 評(píng)分。次要結(jié)局指標(biāo)：① 臨床總有效率[25]；② 炎癥因子水平：腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-8（IL-8）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hsCRP）；③ 外周T淋巴細(xì)胞亞群：CD4＋、CD4＋/CD8＋；④ 脂質(zhì)過(guò)氧化損傷水平：氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）、過(guò)氧化脂質(zhì)（LPO）；⑤ 不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

① 診斷或納入、排除標(biāo)準(zhǔn)不明；② 干預(yù)措施中使用其他微生態(tài)制劑治療者；③ 數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或缺失；④ 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、SinoMed、CNKI、VIP、WanFang、Clinicaltrials 數(shù)據(jù)庫(kù)及谷歌學(xué)術(shù)搜尋，檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2021年9月22日。中文檢索詞：雙歧桿菌四聯(lián)活菌片、思連康、潰瘍性結(jié)腸炎、潰結(jié)；英文檢索詞：tetragenous viable Bifidobacterium tablets、tetralogy of viable tablets、Bifidobacterium Tetrad combined、Bifidobacterium quadruple live bacteria、Idiopathic Proctocolitis、Ulcerative Colitis、Colitis Gravis 等，英文檢索策略：（（tetralogy Viable Bifidobacterium）OR（tetralogy of viable tablets）OR（Bifidobacterium Tetrad combined）OR（Bifidobacterium quadruple live bacteria）OR（Bifidobacterium，Lactobacillus，Enterococcus and Bacilus）OR（viable bifidobacterium quadruple））and（（Idiopathic Proctocolitis）or（Ulcerative Colitis）or（Colitis Gravis）or（Inflammatory Bowel Disease，Ulcerative Colitis Type）or（Colitis，Ulcerative））。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由兩名研究員按納排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立使用EndNote 20篩選文獻(xiàn)、提取資料，交叉核對(duì)。如有分歧，由第三位研究者裁決。提取內(nèi)容：第一作者、發(fā)表時(shí)間、試驗(yàn)樣本量、平均年齡、性別、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)、不良反應(yīng)、其他偏倚情況。對(duì)于文獻(xiàn)中未提及的內(nèi)容，嘗試以郵件詢(xún)問(wèn)第一作者。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名研究員采用Cochrane Handbook 5.1.0中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具獨(dú)立評(píng)估質(zhì)量，如有分歧，咨詢(xún)第三方。評(píng)估包含內(nèi)容：隨機(jī)序列生成和分配隱藏的方法、對(duì)研究者、受試者和結(jié)局評(píng)估者盲法的實(shí)施、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、有無(wú)選擇性報(bào)告結(jié)果、有無(wú)其他偏倚。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)危險(xiǎn)度（risk ratio，RR）表示，計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）表示，置信區(qū)間值為95%。I2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)異質(zhì)性，I2≤50%或P＞0.1，表明同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型；反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用“逐篇剔除文獻(xiàn)”的方式進(jìn)行敏感性分析，必要時(shí)行亞組分析，尋找異質(zhì)性來(lái)源。對(duì)含10 項(xiàng)以上研究的結(jié)局指標(biāo)行發(fā)表偏倚分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程

初檢索獲得文獻(xiàn)446 篇，中文文獻(xiàn)391 篇，英文文獻(xiàn)55 篇，經(jīng)逐層篩選，納入14 篇文獻(xiàn)[11-24]，均為期刊論文。文獻(xiàn)篩選過(guò)程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig 1 Screening of literature

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

14 篇文獻(xiàn)發(fā)表于2011年至2021年，總病例1123 例，試驗(yàn)組564 例，對(duì)照組559 例，兩組基線(xiàn)具可比性，見(jiàn)表1。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖2。研究均提及隨機(jī)，3 項(xiàng)[11-13]未提及隨機(jī)方法，評(píng)價(jià)為不清楚；其余使用隨機(jī)數(shù)字法，為低風(fēng)險(xiǎn)。均未提及分配隱藏。均未對(duì)TVB 進(jìn)行模擬，無(wú)法施盲，實(shí)施偏倚為高風(fēng)險(xiǎn)。3 項(xiàng)[13，20-21]結(jié)局指標(biāo)為客觀(guān)指標(biāo)，測(cè)量偏倚為低風(fēng)險(xiǎn)，其余均涉及含主觀(guān)因素評(píng)價(jià)，為不清楚。1 項(xiàng)[14]提及病例脫落，試驗(yàn)組4 例，對(duì)照組2 例，未報(bào)告脫落原因，失訪(fǎng)偏倚為不清楚，其余未報(bào)道，為低風(fēng)險(xiǎn)。研究方法所列結(jié)局與結(jié)果報(bào)告一致，報(bào)告偏倚為低風(fēng)險(xiǎn)。5 項(xiàng)[15，18，20，23-24]受省部級(jí)及以上課題資金資助，其他偏倚為低風(fēng)險(xiǎn)，其余為不清楚。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab 1 Basic characteristics of the included literatures

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Fig 2 Risk-of-bias of included literatures

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 Mayo 評(píng)分 納入4 項(xiàng)研究[13，18，22，24]，異質(zhì)性I2＝95%，P＜0.000 01，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Mayo 評(píng)分試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組[RR＝－1.47，95%CI＝（－2.60，－0.34），P＝0.01]，見(jiàn)圖3。行敏感性分析，排除文獻(xiàn)[13，24]后I2＝0%，P＝0.62，患者年齡為主要差異，可能為異質(zhì)性來(lái)源，分為年齡＜45 歲亞組與年齡≥45 歲組，前者RR值明顯降低。

圖3 Mayo 評(píng)分的森林圖Fig 3 Forest plot of Mayo scores

2.3.2 臨床總有效率 11 項(xiàng)研究[11-12，14-19，22-24]報(bào)告了臨床總有效率，無(wú)明顯異質(zhì)性（I2＝29%，P＝0.17），采用固定效應(yīng)模型。試驗(yàn)組臨床總有效率優(yōu)于對(duì)照組[RR＝1.21，95%CI＝（1.14，1.27），P＜0.000 01]，見(jiàn)圖4。

圖4 臨床總有效率的森林圖Fig 4 Forest plot of total clinical effective rate

2.3.3 炎癥因子水平

①hs-CRP：納入3 項(xiàng)研究[16-17，19]，無(wú)明顯異質(zhì)性I2＝0%，P＝0.38，采用固定效應(yīng)模型。試驗(yàn)組hs-CRP 降低[RR＝－1.69，95%CI＝（－1.97， －1.41），P＜0.000 01]，見(jiàn)圖5。

圖5 hs-CRP 的森林圖Fig 5 Forest plot of hs-CRP

②IL-8：納入8 項(xiàng)研究[11-12，15-17，19，21-22]，異質(zhì)性I2＝84%，P＜0.000 01，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組IL-8 下降[RR＝－1.44，95%CI＝（－1.88，－1.01），P＜0.000 01]，見(jiàn)圖6。行敏感性分析，排除文獻(xiàn)[11-12]后I2＝0%，P＝0.59，給藥劑量存在明顯差異，文獻(xiàn)[11-12]為T(mén)VB 1.0 g/次 tid，其余為T(mén)VB 1.5 g/次 tid。按給藥劑量分為兩個(gè)亞組，TVB 1.5 g/次 tid 亞組同質(zhì)性較好（I2＝0%，P＝0.59），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR＝－1.75，95%CI＝（－1.95， －1.55），P＜0.000 01]。TVB 1.0 g/次tid 亞組示I2＝75%，P＝0.04，異質(zhì)性較大，考慮存在其他因素。文獻(xiàn)[12]病程明顯較文獻(xiàn)[11]長(zhǎng)，病程也可能為異質(zhì)性來(lái)源。

圖6 IL-8 的森林圖Fig 6 Forest plot of IL-8

③TNF-α：納入6 項(xiàng)研究[12，15-16，19，21，24]，異質(zhì)性I2＝90%，P＜0.00001，逐一排查文獻(xiàn)異質(zhì)性無(wú)明顯改變，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，試驗(yàn)組TNF-α降低[RR＝－2.27，95%CI＝（－3.09，－1.18），P＜0.000 01]，見(jiàn)圖7。

圖7 TNF-α 的森林圖Fig 7 Forest plot of TNF-α

2.3.4 外周T 淋巴細(xì)胞亞群水平

①CD4＋：納入3 項(xiàng)研究[15，19，21]，異質(zhì)性I2＝59%，P＝0.09，剔除金洋[21]后I2＝0%，P＝0.78，對(duì)比發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)[21]病程較長(zhǎng)，異質(zhì)性來(lái)源可能與病程有關(guān)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型，試驗(yàn)組CD4＋升高[RR＝3.34，95%CI＝（2.15，4.54），P＜0.000 01]，見(jiàn)圖8。

圖8 CD4＋的森林圖Fig 8 Forest plot of CD4＋

②CD4＋/CD8＋：納入3 項(xiàng)研究[15，19，21]，異質(zhì)性I2＝80%，P＝0.007，剔除文獻(xiàn)[21]后I2＝0%，P＝0.39，結(jié)合CD4＋結(jié)果，考慮病程可能為異質(zhì)性來(lái)源。采用隨機(jī)效應(yīng)模型，試驗(yàn)組CD4＋/CD8＋升高[RR＝0.25，95%CI＝（0.14，0.35），P＜0.000 01]，見(jiàn)圖9。

圖9 CD4＋/CD8＋的森林圖Fig 9 Forest plot of CD4＋/CD8＋

2.3.5 脂質(zhì)過(guò)氧化損傷水平

①ox-LDL：納入3 項(xiàng)研究[14，19，23]，異質(zhì)性I2＝0%，P＝0.59，試驗(yàn)組ox-LDL明顯降低[RR＝－14.49，95%CI＝（－17.21， －11.77），P＜0.000 01]，見(jiàn)圖10。

圖10 ox-LDL 的森林圖Fig 10 Forest plot of oxLDL

②LPO：納入3 項(xiàng)研究[14，19，23]，異質(zhì)性I2＝0%，P＝0.71，試驗(yàn)組LPO 明顯降低[RR＝－6.67，95%CI＝（－7.59，－5.75），P＜0.00001]，見(jiàn)圖11。

圖11 LPO 的森林圖Fig 11 Forest plot of LPO

2.3.6 不良反應(yīng)發(fā)生率 10 項(xiàng)研究[13-20，22，24]報(bào)告了不良反應(yīng)，3 項(xiàng)[13，15，20]無(wú)明顯不良反應(yīng)，7項(xiàng)[14，16-19，22，24]報(bào)告了具體發(fā)生率（I2＝11%，P＝0.35）。試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率趨向更低，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[RR＝0.58，95%CI＝（0.33，1.04），P＝0.07]，見(jiàn)圖12。

圖12 不良反應(yīng)發(fā)生率的森林圖Fig 12 Forest plot of incidence of adverse effect

2.3.7 發(fā)表偏倚 臨床總有效率漏斗圖左右不完全對(duì)稱(chēng)，Egger’s 回歸分析提示t＝3.91，P＝0.011 ＜0.05，具有潛在發(fā)表偏倚。進(jìn)一步行剪補(bǔ)法，固定效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)量OR點(diǎn)和可信區(qū)間在剪補(bǔ)前后分別為－5.154（－5.185，－5.123），－5.411（－5.439，－5.382），結(jié)論穩(wěn)健。見(jiàn)圖13。

圖13 臨床總有效率的漏斗圖（A）和Egger’s 回歸圖（B）Fig 13 Funnel diagram（A）and Egger’s regression（B）of total clinical effective rate

3 討論

3.1 本研究的主要發(fā)現(xiàn)

結(jié)果顯示，TVB 聯(lián)合ASAs 治療UC 的有效性可能優(yōu)于單獨(dú)使用ASAs，能有效改善患者M(jìn)ayo 評(píng)分及臨床總有效率，降低炎性因子水平，平衡外周T 淋巴細(xì)胞亞群，減輕脂質(zhì)過(guò)氧化，從而改善臨床表現(xiàn)，提高生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)發(fā)生率有降低趨勢(shì)，具有良好的安全性。給藥劑量為1.5 g/次 tid po 可能療效更佳，對(duì)于年齡年齡＜45 歲及病程較長(zhǎng)的患者改善力度更大。

這一結(jié)果與既往研究大致相符。益生菌聯(lián)合ASAs 可提高臨床有效率，減少?gòu)?fù)發(fā)率，降低炎癥因子水平[26-29]。益生菌單獨(dú)用藥也有一定療效。一項(xiàng)Meta 分析發(fā)現(xiàn)益生菌和ASAs 的維持效果無(wú)明顯差異[30]，兩項(xiàng)Meta 分析對(duì)比了益生菌和安慰劑，顯示益生菌對(duì)UC 具有緩解效果[31-32]，另一項(xiàng)納入22 項(xiàng)RCTs 的Meta 分析認(rèn)為一般益生菌可能無(wú)法明顯誘導(dǎo)UC 緩解，但仍指出，復(fù)合益生菌制劑VSL#8 可能緩解癥狀[33]。與新型制劑TVB 相比，由長(zhǎng)雙歧桿菌、保加利亞乳酸桿菌、嗜熱鏈球菌組成的雙歧桿菌三聯(lián)活菌片是目前更通用的益生菌制劑，研究顯示，TVB 可更好地恢復(fù)UC 腸道生物屏障[34]。

Mayo 評(píng)分為國(guó)際公認(rèn)的UC 疾病活動(dòng)度量化指標(biāo)，故本研究選取Mayo 評(píng)分為主要觀(guān)察指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單獨(dú)使用ASAs 相比，TVB 聯(lián)合ASAs 可有效降低Mayo 評(píng)分，且年齡＜45 歲的患者可能降低更明顯。hs-CRP、IL-8、TNF-α等炎癥因子水平與病灶炎性反應(yīng)程度成正相關(guān)，結(jié)果顯示，TVB 聯(lián)合ASAs 治療UC 具有更好的抗炎作用，IL-8 指標(biāo)提示給藥劑量以TVB 1.5 g/次tid po可能療效更佳。此外，TVB 聯(lián)合ASAs 在調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群方面具有良好作用。UC 中浸潤(rùn)腸黏膜的吞噬細(xì)胞催化形成過(guò)量活性氧簇（ROS）[35]，氧化不飽和脂肪酸而產(chǎn)生ox-LDL、LPO 等過(guò)氧化物[36]，破壞腸黏膜。結(jié)果示TVB 聯(lián)合ASAs 可降低脂質(zhì)過(guò)氧化水平，減輕損傷。本研究也關(guān)注了患者生活質(zhì)量改善情況，臨床總有效率是評(píng)價(jià)患者便次、血便、腹痛、里急后重及腸鏡表現(xiàn)的有效指標(biāo)，結(jié)果示聯(lián)用TVB 與ASAs 有助于緩解UC 臨床癥狀及腸鏡表現(xiàn)，提高生活質(zhì)量。

TVB 治療UC 的機(jī)制可能與直接調(diào)節(jié)腸道菌群、調(diào)控免疫應(yīng)答、抑制炎癥與脂質(zhì)過(guò)氧化有關(guān)。腸道菌群參與免疫系統(tǒng)的構(gòu)建和調(diào)節(jié)、阻止病原入侵，維持腸道內(nèi)穩(wěn)態(tài)[37-38]。UC 患者通常存在菌群失調(diào)，多樣性及穩(wěn)定性降低，可能是免疫紊亂的啟動(dòng)因素之一。致病菌及代謝物過(guò)度激活免疫應(yīng)答，產(chǎn)生IL-6、IL-8、TNF-α等促炎因子，廣泛調(diào)控炎癥細(xì)胞，破壞黏膜屏障[39-40]。部分致病菌如大腸埃希菌、鏈球菌間接激活NF-κB 通路，引發(fā)持久的局部炎癥[41]。異常升高的炎癥介質(zhì)同時(shí)可導(dǎo)致T 淋巴細(xì)胞應(yīng)答紊亂，CD4＋/CD8＋亞群失調(diào)，從而導(dǎo)致異常免疫反應(yīng)[42]；也可觸發(fā)ROS過(guò)量生成[43]，影響細(xì)胞膜通透性。TVB 可糾正腸道菌群失調(diào)，增加益生菌產(chǎn)生乙酸、乳酸等，改善屏障穩(wěn)定性[10]，降低通透性[44]，并拮抗致病菌；蠟樣芽孢桿菌抑制需氧菌生長(zhǎng)，減輕其對(duì)黏膜上皮的侵襲，下調(diào)促炎因子，并調(diào)節(jié)T 細(xì)胞應(yīng)答及脂質(zhì)過(guò)氧化，從而緩解炎癥、減輕損傷。

3.2 研究的局限性

本研究首次對(duì)TVB 聯(lián)合ASAs 治療UC 進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，患者總量較大，且針對(duì)不同年齡、不同給藥劑量進(jìn)行亞組分析，嚴(yán)謹(jǐn)分析異質(zhì)性，使結(jié)果更可靠。與既往系統(tǒng)評(píng)價(jià)相比，結(jié)局指標(biāo)納入T 淋巴細(xì)胞亞群及脂質(zhì)過(guò)氧化相關(guān)數(shù)據(jù)，為益生菌對(duì)其影響提供參考。同時(shí)存在以下不足：

① 本研究雖進(jìn)行了對(duì)灰色和英文文獻(xiàn)的檢索，但篩查后無(wú)符合納排條件的文獻(xiàn)，可能導(dǎo)致潛在的發(fā)表偏倚。② 本研究納入的對(duì)照組干預(yù)措施給藥劑型及劑量存在差異，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。③ 在結(jié)局指標(biāo)的選擇上，僅4 篇文獻(xiàn)[13，18，22，24]選擇國(guó)際公認(rèn)的結(jié)局Mayo 評(píng)分，其余文獻(xiàn)多采用臨床總有效率為結(jié)局指標(biāo)，雖指出總有效率評(píng)判以共識(shí)[25]為標(biāo)準(zhǔn)，但仍存在主觀(guān)影響，可能產(chǎn)生測(cè)量偏倚。臨床總有效率也顯示出潛在發(fā)表偏倚，這可能與該指標(biāo)的主觀(guān)影響有關(guān)。

3.3 結(jié)論

臨床治療UC 可選擇ASAs 聯(lián)用TVB，TVB使用劑量為1.5 g/次tid po 可能取得更好的療效，針對(duì)年齡＜45 歲或病程時(shí)間較長(zhǎng)的患者改善效果可能更明顯。建議今后開(kāi)展大樣本RCT，注意分配方案的隱藏，對(duì)試驗(yàn)者及受試者設(shè)盲，采用國(guó)際公認(rèn)結(jié)局指標(biāo)驗(yàn)證上述結(jié)論。