纖維脂肪血管病變13例的診斷與治療

王懷杰 謝崇 藺衛(wèi)龍 周金榜 楊偉家 郭正團(tuán)

西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院小兒外科，西安 710010

FAVA英文全稱為fibro-adipose vascular anomaly，由Alomari等[1]于2014年首次詳細(xì)描述并命名，國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的翻譯名稱，暫稱為纖維脂肪血管病變。該病在國(guó)際血管異常研究學(xué)會(huì)(International Society for the Study of Vascular Anomalies,ISSVA)2018年分類中被劃入暫未歸類的血管異常類型，即不屬于血管腫瘤或脈管畸形[2]。FAVA發(fā)病率尚不清楚，據(jù)波士頓兒童醫(yī)院血管瘤與脈管畸形中心的回顧性資料，F(xiàn)AVA在血管瘤與脈管畸形中的占比低于1%，屬于罕見(jiàn)疾病[3-4]。FAVA的高發(fā)年齡在9～12歲，也可遲至30歲發(fā)病，表現(xiàn)為患肢肌肉局部腫塊，伴有明顯疼痛、相應(yīng)肌肉肌腱攣縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙和畸形[1,4-5]。該病與其他脈管疾病常難以鑒別，患兒常就診于介入科、骨科等，誤診率極高，多被診斷為靜脈畸形、肌間血管瘤、肌肉血管瘤等[1,3-4]。本文旨在初步探討FAVA的診斷要點(diǎn)和治療原則，以降低誤診率，改善預(yù)后。

材料與方法

回顧性分析2019年9月至2020年12月西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院小兒外科收治的FAVA病例資料，總結(jié)患兒性別、初診年齡、臨床表現(xiàn)、病變范圍、前期診斷與治療、影像學(xué)特點(diǎn)、治療方法、病理特點(diǎn)、康復(fù)和隨訪計(jì)劃。該研究已征得西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心倫理審查委員會(huì)同意(倫理審批編號(hào)：2021-0017)

共13例在本中心診治(表1)。前期診斷包括：靜脈畸形(n=8)、肌間血管瘤(n=2)、肌肉淋巴管畸形(n=1)、動(dòng)靜脈畸形(n=1)和海綿狀血管瘤(n=1)。無(wú)一例在就診前確診為FAVA。

根據(jù)患兒就診時(shí)情況制定個(gè)體化治療方案，包括術(shù)前口服西羅莫司和功能鍛煉、手術(shù)切除、功能重建、術(shù)后口服西羅莫司和康復(fù)鍛煉。

術(shù)前準(zhǔn)備：結(jié)合病史和體格檢查，初步定位受累肌群/肌肉；根據(jù)MRI圖像確定具體受累肌肉和范圍，擬定手術(shù)切除范圍與功能重建方法。

FAVA診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①緩慢生長(zhǎng)的腫塊伴有疼痛和(或)攣縮； ②MRI平掃見(jiàn)肌肉內(nèi)彌漫性不均勻長(zhǎng)短混雜信號(hào)病變，伴靜脈擴(kuò)張； ③病理學(xué)檢查病變以實(shí)性為主，浸潤(rùn)肌肉，可見(jiàn)異常靜脈、纖維和脂肪組織增生伴淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)[1]。

結(jié) 果

一、臨床特征

男4例，女9例。出生時(shí)均未發(fā)現(xiàn)病變。發(fā)病年齡0～15歲；診斷年齡1歲2個(gè)月至18歲，平均診斷年齡10歲。下肢病變11例，上肢2例。無(wú)一例累及軀干。

初始表現(xiàn)為疼痛和局部腫脹(包塊)。疼痛呈自發(fā)性持續(xù)鈍痛，活動(dòng)后加劇，按壓或觸碰后劇烈疼痛。5例伴有腫脹處皮膚感覺(jué)過(guò)敏，即使無(wú)意的衣褲摩擦也會(huì)疼痛難忍。患兒在日?；顒?dòng)中傾向于健側(cè)用力，避免患肢活動(dòng)。經(jīng)過(guò)數(shù)月至數(shù)年的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)患肢變細(xì)(廢用性肌肉萎縮)、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、關(guān)節(jié)強(qiáng)直。11例伴社交活動(dòng)減少，患兒有強(qiáng)烈自卑感，與同齡人交往減少。

二、影像學(xué)特點(diǎn)

所有患兒行MRI平掃檢查。MRI特征(圖1)：疼痛對(duì)應(yīng)區(qū)域脂肪層增厚，肌肉內(nèi)和皮下靜脈擴(kuò)張；病變肌肉腫脹，周圍肌肉受擠壓而移位變薄。T1加權(quán)像見(jiàn)病變位于肌肉內(nèi)，并沿受累肌肉-肌腱連續(xù)分布，可跨關(guān)節(jié)分布。T2抑脂序列可見(jiàn)水樣長(zhǎng)信號(hào)與被抑制的脂肪信號(hào)和其他短信號(hào)混雜；肌筋膜可受累增厚且不連續(xù)，病變跨筋膜分布(圖2)；部分病例伴骨髓水腫。

圖1 纖維脂肪血管病變(FAVA)患兒小腿部位的MRI表現(xiàn)、術(shù)中所見(jiàn)和大體病理標(biāo)本 A：T1加權(quán)像可見(jiàn)病變位于趾長(zhǎng)伸肌和踇長(zhǎng)伸肌，病變呈彌漫性長(zhǎng)信號(hào)脂肪影與短信號(hào)混雜; B：T2抑脂序列可見(jiàn)病變呈水樣長(zhǎng)信號(hào)與被抑制的脂肪信號(hào)和其他短信號(hào)混雜，病變區(qū)域脂肪層較正常區(qū)域增厚；趾長(zhǎng)伸肌和踇長(zhǎng)伸肌腫脹(橫箭頭)，脛前肌受擠壓而移位變薄(豎箭頭)；骨間膜增厚; C：切開(kāi)皮膚、脂肪層和肌筋膜后，見(jiàn)趾長(zhǎng)伸肌正常肌肉外觀消失，被纖維組織、脂肪和靜脈病變浸潤(rùn)(向右箭頭)，纖維脂肪組織和黑色靜脈團(tuán)累及并突破部分肌筋膜(向左箭頭); D：趾長(zhǎng)伸肌切除后，可見(jiàn)踇長(zhǎng)伸肌和骨間膜受累; E：踇長(zhǎng)伸肌及肌腱受累，呈黑色外觀; F、G：切除的趾長(zhǎng)伸肌和踇長(zhǎng)伸肌及肌腱，可見(jiàn)正常肌腱質(zhì)地和色澤消失，肌紋理消失，被質(zhì)硬的纖維脂肪組織和成團(tuán)的靜脈病變浸潤(rùn)代替Fig.1 MRI features,intraoperative findings and gross specimens of FAVA in calf

圖2 纖維脂肪血管病變(FAVA)患兒小腿部位的外觀、影像學(xué)表現(xiàn)、術(shù)中所見(jiàn)和病理A：外觀可見(jiàn)小腿上段后方偏外側(cè)局部隆起; B：兩側(cè)對(duì)比檢查，超聲檢查可見(jiàn)受累肌肉的正常紋理消失，被實(shí)性、回聲不均勻的組織代替，不可壓縮，與正常肌紋理分界不清; C：MRI T2抑脂序列可見(jiàn)病變累及腓腸肌外側(cè)頭和比目魚(yú)肌外側(cè)，跨過(guò)腓腸肌與比目魚(yú)肌之間的筋膜；呈水樣長(zhǎng)信號(hào)與短信號(hào)混雜; D：靜脈造影見(jiàn)病變區(qū)域內(nèi)靜脈擴(kuò)張、增多；深靜脈正常; E：切開(kāi)腓腸肌外側(cè)頭后，見(jiàn)比目魚(yú)肌外側(cè)表面附著簇狀“蛙卵樣”靜脈團(tuán)；病變呈跨筋膜累及，導(dǎo)致腓腸肌與比目魚(yú)肌不能分離; F：腓腸肌外側(cè)頭和比目魚(yú)肌外側(cè)部分完整切除標(biāo)本剖面觀。病變部分質(zhì)硬，表面可見(jiàn)簇狀“蛙卵樣”靜脈團(tuán)，剖面呈灰黃色，肌紋理消失，由纖維-脂肪和靜脈病變浸潤(rùn)替代，與正常肌肉界限不清；肌肉之間的筋膜受累而不完整，病變跨筋膜分布; G、H：FAVA的鏡下病理所見(jiàn)，增生的纖維和脂肪組織浸潤(rùn)骨骼肌和筋膜，纖維組織有明顯的玻璃樣變；骨骼肌內(nèi)有明顯異常的血管，被纖維脂肪組織包圍[HE染色，×40(G),×100(H)]Fig.2 Outer appearances,imaging features,intraoperative findings and histopathology of FAVA in calf

超聲檢查(n=10)可見(jiàn)皮下脂肪增厚，病變肌肉內(nèi)可見(jiàn)回聲不均勻的實(shí)性腫物，正常肌紋理消失，與正常肌肉分界不清，不可壓縮(圖2)。病變肌肉內(nèi)動(dòng)脈無(wú)異常，可見(jiàn)肌肉內(nèi)靜脈擴(kuò)張。

X線平片(n=6)異常發(fā)現(xiàn)包括：骨皮質(zhì)增厚、骨盆傾斜、下肢不等長(zhǎng)、骨骼變形、骨密度減低、關(guān)節(jié)間隙變窄(圖3)。

圖3 纖維脂肪血管病變(FAVA)患兒的其他表現(xiàn) A：累及股二頭肌患兒，MRI T2抑脂序列可見(jiàn)病變區(qū)域皮膚皮下和肌肉內(nèi)靜脈增多、擴(kuò)張; B：1例上肢尺側(cè)腕伸肌FAVA患兒，X線片示尺骨皮質(zhì)局部增厚; C：1例FAVA累及股二頭肌和髂脛束導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲畸形患兒，X線片示骨皮質(zhì)變薄，密度減低; D：病例5，X線片提示骨盆傾斜、下肢不等長(zhǎng)、患側(cè)腓骨變形; E：病例5，CT增強(qiáng)可見(jiàn)病變區(qū)域內(nèi)動(dòng)脈分支細(xì)少，有擴(kuò)張靜脈(箭頭)；還可見(jiàn)腓骨變形和小腿變細(xì); F：病例5，CT增強(qiáng)可見(jiàn)病變區(qū)域內(nèi)靜脈增多，彌漫分布密度不均的低密度影取代了正常的比目魚(yú)肌；肌群整體較健側(cè)變薄、變小; G：病例5，術(shù)中見(jiàn)脛神經(jīng)受累; H和I：1例股二頭肌和小腿后側(cè)肌群FAVA患兒，大腿和小腿均明顯短縮Fig.3 Miscellaneous findings of FAVA

CT檢查(n=2)異常表現(xiàn)包括：患側(cè)肌肉萎縮變?。徊∽兗∪饷芏炔痪?，其內(nèi)可見(jiàn)散在低密度影，與脂肪密度相近(圖3)。增強(qiáng)CT(n=1)可見(jiàn)受累肌群動(dòng)脈分支細(xì)小，肌肉區(qū)域內(nèi)可見(jiàn)擴(kuò)張靜脈。

血管造影(n=8)表現(xiàn)：無(wú)動(dòng)靜脈分流，深靜脈正常，病變肌肉內(nèi)和皮下有靜脈擴(kuò)張(圖3)。

三、術(shù)中所見(jiàn)

未見(jiàn)病灶累及皮膚及皮下脂肪層。切開(kāi)病變肌肉表面皮膚時(shí)可見(jiàn)脂肪層增厚(圖1)。受累肌肉的肌筋膜亦受累，表現(xiàn)為筋膜增厚、筋膜內(nèi)有散在黑點(diǎn)狀靜脈病變和脂肪浸潤(rùn)(圖2)。切開(kāi)肌筋膜后可見(jiàn)病變分兩部分，即肌肉肌腱外附著的黑色成團(tuán)病變和肌肉肌腱內(nèi)病變(圖1、圖2)。前者緊貼肌肉肌腱，沿肌間隙、神經(jīng)血管束分布，呈簇狀的“蛙卵樣”靜脈團(tuán)，黑色外觀?？赏怀鼋钅ね?，使肌肉無(wú)完整筋膜。該組織質(zhì)脆、易出血、不易止血。筋膜受累在肌腱附著處、關(guān)節(jié)附近尤為明顯，表現(xiàn)為明顯增厚、筋膜內(nèi)密集黑點(diǎn)狀靜脈病變和顯著的脂肪浸潤(rùn)(圖1)。肌肉內(nèi)病變質(zhì)硬、邊界不清，可見(jiàn)明顯的脂肪沉積和纖維化(圖1)。切開(kāi)肌肉可見(jiàn)海綿狀靜脈竇結(jié)構(gòu)，不易止血；電刺激時(shí)肌肉收縮減弱。未發(fā)現(xiàn)病變穿透骨間膜，侵及對(duì)側(cè)肌群者。病變亦可累及骨膜，受累骨膜明顯增厚纖維化(圖3)。如病變累及神經(jīng)外膜、浸潤(rùn)神經(jīng)，神經(jīng)束表現(xiàn)為明顯增粗，呈藍(lán)黑色外觀，可見(jiàn)到神經(jīng)內(nèi)散在黑點(diǎn)狀靜脈病變(圖3)。

手術(shù)治療12例(表1)，均行根治性切除，即在保護(hù)重要血管、神經(jīng)的前提下，擴(kuò)大切除局限性病變；彌漫性病變則切除受累的整塊肌肉和肌筋膜；如累及重要神經(jīng)，則切開(kāi)松解神經(jīng)外膜；如有肌腱攣縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，切除受累的整塊肌肉和肌筋膜后，還需肌腱延長(zhǎng)/轉(zhuǎn)移以重建功能。12例均留置創(chuàng)面負(fù)壓引流；肌腱延長(zhǎng)/轉(zhuǎn)移者、關(guān)節(jié)強(qiáng)直松解矯正者予石膏固定1～4周。關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙者，術(shù)后4周開(kāi)始功能鍛煉。

四、病理學(xué)特征

病變主體位于肌肉內(nèi)，肌肉外可附著簇狀“蛙卵樣”靜脈團(tuán)(圖2)。病變處質(zhì)硬，肌肉-肌腱紋理中斷消失、脂肪增多(圖1、圖2)。病變剖面呈灰黃色，可見(jiàn)明顯的纖維組織、脂肪組織和血管病變，無(wú)明顯肌纖維，與正常肌肉界限不清(圖2)。受累肌腱內(nèi)可見(jiàn)顯著脂肪浸潤(rùn)和靜脈病變(圖1)。

鏡下可見(jiàn)增生的致密纖維組織和脂肪，前者多集中在異常的血管周圍，可呈星形放射狀分布到周圍的骨骼肌或脂肪中。脂肪浸潤(rùn)至骨骼肌。纖維組織可見(jiàn)明顯的玻璃樣變性(圖2)。不規(guī)則擴(kuò)張的靜脈可見(jiàn)肌肉化表現(xiàn)，血栓少見(jiàn)。

五、預(yù)后及隨訪

術(shù)后隨訪1～16個(gè)月。1例上肢FAVA患兒口服西羅莫司后疼痛緩解，余12例均在我院行手術(shù)治療，無(wú)明顯術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)后疼痛緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙治愈或明顯好轉(zhuǎn)(表1)。

表1 13例FAVA患兒的臨床資料Table 1 Clinical profiles of FAVA cohort序號(hào)性別發(fā)病年齡初診年齡本院就診年齡手術(shù)前癥狀累及肢體受累肌肉和神經(jīng)前期治療分期和治療方法治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)1男生后5歲11歲包塊、疼痛伴感覺(jué)過(guò)敏、踝關(guān)節(jié)背屈強(qiáng)直畸形、下肢不等長(zhǎng)、不等粗右小腿趾長(zhǎng)伸肌、踇長(zhǎng)伸肌硬化、非根治性切除、口服西羅莫司Ⅲ期;根治性切除踝關(guān)節(jié)背屈強(qiáng)直90°功能位2女3歲3歲11歲包塊、疼痛、踝關(guān)節(jié)背曲受限左小腿比目魚(yú)肌硬化、非根治性切除Ⅱ期;根治性切除+康復(fù)鍛煉踝關(guān)節(jié)背屈輕微受限,可<90°3女7歲7歲13歲包塊、疼痛右小腿腓腸肌外側(cè)頭、比目魚(yú)肌硬化Ⅰ期;根治性切除踝關(guān)節(jié)背屈輕微受限,可<90°4女生后3歲9歲包塊、疼痛伴感覺(jué)過(guò)敏、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮(90°)、下肢不等長(zhǎng)、不等粗左大腿髂脛束、股二頭肌、股外側(cè)肌、股中間肌;坐骨神經(jīng)浸潤(rùn)硬化、非根治性切除、口服西羅莫司Ⅲ期;根治性切除+坐骨神經(jīng)外膜切開(kāi)松解+膝關(guān)節(jié)松解+康復(fù)鍛煉膝關(guān)節(jié)可達(dá)170°～180°,恢復(fù)行走5女2歲3歲9歲包塊、疼痛伴感覺(jué)過(guò)敏、踝關(guān)節(jié)跖屈攣縮、下肢不等粗左小腿脛后肌、踇長(zhǎng)屈肌、趾長(zhǎng)屈肌、比目魚(yú)肌;脛神經(jīng)浸潤(rùn)硬化、非根治性切除及跟腱延長(zhǎng)、口服西羅莫司Ⅲ期;根治性切除+脛神經(jīng)外膜切開(kāi)松解+踝關(guān)節(jié)松解+康復(fù)鍛煉踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常6女3歲3歲15歲包塊、疼痛伴感覺(jué)過(guò)敏、踝關(guān)節(jié)跖屈強(qiáng)直、下肢不等長(zhǎng)、不等粗;膝關(guān)節(jié)伸直伴牽拉疼痛右大腿、右小腿、右足底股二頭肌、腓腸肌外側(cè)頭、比目魚(yú)肌、趾長(zhǎng)屈肌、趾短屈肌硬化、非根治性切除、口服西羅莫司Ⅲ期;分期根治性切除小腿和足底病變+脛神經(jīng)外膜切開(kāi)松解+跟腱延長(zhǎng)+踝關(guān)節(jié)松解+康復(fù)鍛煉踝關(guān)節(jié)活動(dòng)部分恢復(fù),可活動(dòng)至90°;擇期行股二頭肌切除術(shù)7男8歲8歲9歲包塊、疼痛、下肢不等長(zhǎng)左小腿未累及肌肉硬化Ⅰ期;根治性切除正常8女15歲15歲17歲包塊、疼痛、肘關(guān)節(jié)屈曲畸形左前臂旋后肌硬化、口服西羅莫司、非根治性切除Ⅲ期;隨訪肘關(guān)節(jié)骨性融合呈90°9女3個(gè)月1歲1歲2個(gè)月包塊、疼痛左小腿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、比目魚(yú)肌無(wú)Ⅰ期;根治性切除正常10男12歲12歲18歲包塊、疼痛、腕關(guān)節(jié)尺側(cè)屈曲攣縮右前臂尺側(cè)腕伸肌硬化Ⅱ期;根治性切除腕關(guān)節(jié)活動(dòng)正常11女5歲6歲10歲包塊、疼痛伴感覺(jué)過(guò)敏、踝關(guān)節(jié)跖屈受限左小腿脛前肌、趾長(zhǎng)伸肌硬化、口服西羅莫司Ⅱ期;根治性切除+肌腱轉(zhuǎn)移踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常12男8歲8歲13歲包塊、疼痛、踝關(guān)節(jié)跖屈攣縮、下肢不等粗右小腿比目魚(yú)肌硬化、口服西羅莫司Ⅱ期;根治性切除+跟腱延長(zhǎng)+康復(fù)鍛煉踝關(guān)節(jié)背屈輕微受限,可達(dá)90°13女7歲11歲14歲包塊、疼痛、踝關(guān)節(jié)跖屈攣縮、下肢不等粗右小腿腓腸肌外側(cè)頭硬化、口服西羅莫司Ⅱ期;根治性切除+跟腱延長(zhǎng)+康復(fù)鍛煉踝關(guān)節(jié)背屈輕微受限,可達(dá)90° 注 FAVA指纖維脂肪血管病變

討 論

FAVA的誤診率極高，波士頓兒童醫(yī)院報(bào)告的19例上肢FAVA中，只有1例前期被正確診斷[4]。本中心無(wú)一例前期被正確診斷。回顧本中心病例和文獻(xiàn)報(bào)道，我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患兒經(jīng)歷了數(shù)年甚至十幾年的漫長(zhǎng)診治歷程。因此，總結(jié)FAVA的特征性診斷要點(diǎn)以降低誤診率、改善療效是十分必要的。

一、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和疾病分期

疼痛多為該病的首發(fā)癥狀[1,3-4]。疼痛為持續(xù)性，在關(guān)節(jié)活動(dòng)而導(dǎo)致肌肉牽拉時(shí)加重，且隨著疾病進(jìn)展而進(jìn)行性加重。淺表肌肉受累者查體可見(jiàn)局部腫脹，稍隆起，可觸及病變質(zhì)硬，壓痛明顯，局部按壓出現(xiàn)劇烈疼痛，部分伴有皮膚感覺(jué)過(guò)敏，即使輕微摩擦亦可表現(xiàn)出明顯疼痛。疼痛特點(diǎn)明顯不同于靜脈畸形疼痛，絕大多數(shù)靜脈畸形不伴疼痛，偶發(fā)疼痛源于靜脈壓增高、局限性血管內(nèi)凝血或血栓性靜脈炎。疼痛多間歇性出現(xiàn)，程度較輕，可在過(guò)量活動(dòng)、創(chuàng)傷后出現(xiàn)，疼痛部位不定。在彈力加壓或休息后可緩解甚至消失。因此，持續(xù)且進(jìn)行性加重的疼痛、局部顯著壓痛是FAVA與其他脈管疾病相鑒別的最重要特征之一。

肌肉肌腱攣縮為FAVA的另一特征性表現(xiàn)。FAVA病變主體位于肌肉內(nèi)，隨著受累肌肉進(jìn)行性纖維化和脂肪沉積，肌肉會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性攣縮，導(dǎo)致相應(yīng)肌腱短縮。該病常累及小腿后側(cè)肌群，因此會(huì)出現(xiàn)跟腱攣縮，早期表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)背屈部分受限以及患肢下蹲受限。被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)受累肌肉被牽拉，出現(xiàn)小腿后側(cè)疼痛，且該疼痛區(qū)域與壓痛區(qū)域一致。如病變累及小腿前群肌肉，攣縮的早期表現(xiàn)為跖屈部分受限。例如，病變只累及趾長(zhǎng)伸肌，查體可見(jiàn)趾長(zhǎng)伸肌走行區(qū)壓痛，跖屈時(shí)該肌腱緊繃而導(dǎo)致活動(dòng)受限。隨著疾病進(jìn)展，活動(dòng)范圍漸漸縮小，踝關(guān)節(jié)漸接近90°。根據(jù)壓痛部位和攣縮導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙具體表現(xiàn)，大多可初步定位受累肌肉/肌群。

關(guān)節(jié)畸形為疼痛和攣縮進(jìn)行性發(fā)展的結(jié)果，也是FAVA的特征性表現(xiàn)之一。在肌肉肌腱攣縮早期，關(guān)節(jié)活動(dòng)僅部分受限。隨著疾病發(fā)展，肌肉肌腱呈進(jìn)行性攣縮，導(dǎo)致相應(yīng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍逐漸縮小，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形和關(guān)節(jié)完全活動(dòng)障礙。

因此，根據(jù)疾病進(jìn)展程度和臨床表現(xiàn)，F(xiàn)AVA可分為3期：Ⅰ期(疼痛期)，以疼痛為主要或唯一的臨床表現(xiàn)，肌腱無(wú)明顯攣縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限；Ⅱ期(攣縮期)，肌腱明顯攣縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限，但無(wú)關(guān)節(jié)畸形；Ⅲ期(畸形期)，關(guān)節(jié)已形成強(qiáng)直畸形，伴或不伴有肢體的不等長(zhǎng)、不等粗(圖3)。要指出的是，疼痛貫穿整個(gè)病程，且呈進(jìn)行性加重。FAVA的大致發(fā)展過(guò)程為：隨著病變肌肉內(nèi)纖維脂肪組織的過(guò)度增生，可出現(xiàn)早期的局部壓痛。早期疼痛為病變部位的原發(fā)性疼痛，是組織內(nèi)的神經(jīng)末梢直接受到機(jī)械性或化學(xué)性刺激而產(chǎn)生的疼痛；隨著病變?cè)诩∪鈨?nèi)逐漸浸潤(rùn)，疼痛范圍增大，程度加重，肌肉開(kāi)始出現(xiàn)攣縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；疼痛和攣縮進(jìn)一步發(fā)展，最終形成關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形。

二、繼發(fā)/伴隨臨床表現(xiàn)

FAVA的其他伴隨癥狀包括患肢變細(xì)、肌肉萎縮、縮短。這些表現(xiàn)不會(huì)出現(xiàn)于靜脈畸形?；贾弁炊鴮?dǎo)致負(fù)重或用力減少，病程較長(zhǎng)者可出現(xiàn)患肢整體變細(xì)、廢用性肌萎縮。如病變位于小腿肌肉，長(zhǎng)期的肌肉肌腱攣縮導(dǎo)致患兒在生長(zhǎng)發(fā)育中出現(xiàn)相應(yīng)的骨骼和肌群發(fā)育受限，可出現(xiàn)小腿縮短。如病變位于大腿，相應(yīng)的股骨、收肌群、股四頭肌等均可出現(xiàn)發(fā)育延遲，大腿亦可出現(xiàn)縮短(圖3)。X線平片檢查所提示的骨皮質(zhì)增厚、骨盆傾斜、下肢不等長(zhǎng)、骨骼變形、關(guān)節(jié)間隙變窄等表現(xiàn)均可歸因于疼痛和攣縮。骨密度減低則為骨骼的廢用性萎縮表現(xiàn)。根據(jù)上述典型癥狀、體格檢查和特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，可臨床診斷FAVA。

三、外科手術(shù)原則和康復(fù)治療

根據(jù)我們的病例和文獻(xiàn)報(bào)道，絕大部分患兒前期接受了介入/硬化治療，但似乎無(wú)效[1,3-4]。我們的經(jīng)驗(yàn)是，F(xiàn)AVA患兒的介入穿刺較為困難，不易直接穿刺到血管。而靜脈畸形的直接穿刺介入則較容易。因此，從介入穿刺難易程度和介入/硬化治療反應(yīng)方面，也與靜脈畸形不同。外科手術(shù)是FAVA的主要治療方式[3-4]。手術(shù)原則包括：第一，明確診斷后盡早手術(shù)治療。第二，不伴明顯攣縮者，行局部擴(kuò)大切除；伴明顯攣縮者，切除范圍包括受累的整塊肌肉、肌腱、筋膜，切斷受累肌肉肌腱的連續(xù)性，解除并防止進(jìn)一步攣縮。但必須保護(hù)重要的神經(jīng)，即使神經(jīng)已受累。肌肉內(nèi)實(shí)性的纖維脂肪成分須完全切除，否則術(shù)后疼痛難以改善。第三，明顯攣縮者伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，切除受累的整塊肌肉、肌腱、筋膜后，必要時(shí)需關(guān)節(jié)松解、肌腱延長(zhǎng)、肌腱轉(zhuǎn)移、肌瓣轉(zhuǎn)移等，以重建關(guān)節(jié)功能。MRI可準(zhǔn)確定位受累肌肉，這有助于規(guī)劃治療方案和手術(shù)切除范圍。

手術(shù)后功能康復(fù)亦為治療的重要組成部分。大部分患兒在就診時(shí)已處于攣縮期和畸形期，關(guān)節(jié)活動(dòng)已部分受限或完全強(qiáng)直畸形。手術(shù)解除痙攣后或功能重建后需進(jìn)行康復(fù)鍛煉，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。康復(fù)鍛煉的前提是病變已切除和疼痛消失，否則可能因康復(fù)時(shí)疼痛劇烈而無(wú)法順利完成康復(fù)計(jì)劃。

四、口服mTOR抑制劑治療

FAVA發(fā)病原因不清，目前被認(rèn)為是PIK3CA突變導(dǎo)致的一種纖維脂肪血管病變[2,5]。西羅莫司作為mTOR抑制劑，文獻(xiàn)報(bào)道可有效改善疼痛[6-7]。我們的病例中，口服西羅莫司1～2周后疼痛均顯著緩解。因廢用性肌肉萎縮導(dǎo)致患肢變細(xì)者，疼痛緩解并康復(fù)鍛煉后部分肌力恢復(fù)，患肢較前明顯增粗至接近健側(cè)，這為手術(shù)后肌肉功能代償創(chuàng)造了條件。1例伴脛神經(jīng)浸潤(rùn)，術(shù)后第5天出現(xiàn)陣發(fā)性放射痛，放射至足底，口服西羅莫司后消失，持續(xù)口服1個(gè)月停藥，未再出現(xiàn)疼痛。文獻(xiàn)報(bào)道冷凍消融可有效治療FAVA，疼痛明顯緩解，患兒滿意度提高，但關(guān)節(jié)功能改善有限，長(zhǎng)期療效有待觀察[8-9]。

綜上，F(xiàn)AVA罕見(jiàn)且容易誤診，早期正確診治至關(guān)重要。具體治療方案應(yīng)基于具體分期。Ⅰ期(疼痛期)宜盡早行根治性切除術(shù)。Ⅱ期(攣縮期)肌腱已有明顯攣縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限，可根治性切除，必要時(shí)肌腱延長(zhǎng)或轉(zhuǎn)移。Ⅲ期(畸形期)關(guān)節(jié)已強(qiáng)直畸形，如果手術(shù)前患肢因廢用性萎縮明顯變細(xì)，可口服西羅莫司，疼痛緩解后進(jìn)行有限的功能鍛煉，恢復(fù)部分肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)，擇期行根治性切除、功能重建及術(shù)后康復(fù)鍛煉。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為王懷杰、謝崇，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為王懷杰、郭正團(tuán)，數(shù)據(jù)收集與分析為謝崇、藺衛(wèi)龍、楊偉家和周金榜，論文結(jié)果撰寫為王懷杰，論文討論分析為謝崇、周金榜和郭正團(tuán)