達(dá)芬奇機(jī)器人與腹腔鏡在兒童腸重復(fù)畸形切除術(shù)中的應(yīng)用對比研究

金益 陳青江 章躍濱 蔡多特 陳肯 羅文娟 黃宗偉 胡迪 張書豪 溫李平 高志剛

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院普外科，國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，浙江省腹腔臟器微創(chuàng)診治臨床醫(yī)學(xué)研究中心，杭州 310053

腸重復(fù)畸形是一種兒童少見的先天性消化道疾病，是小腸近系膜側(cè)出現(xiàn)的圓形或管狀空腔臟器，以回腸最為常見，可見于任何年齡[1]。臨床可表現(xiàn)為消化道出血、腸梗阻、腹痛等,部分患兒無明顯癥狀，而在行其他手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)[2]。自2000年Schleef等[3]首次報(bào)道使用腹腔鏡治療腸重復(fù)畸形以來，腹腔鏡手術(shù)已成為治療腸重復(fù)畸形的主要方式[4]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)和傳統(tǒng)腹腔鏡相比，具有消除手顫抖、設(shè)定動(dòng)作比例和動(dòng)作指標(biāo)化功能；同時(shí)，該系統(tǒng)具有3D成像功能以及更高的分辨率和放大倍數(shù)，機(jī)械臂可多自由度旋轉(zhuǎn)，極大地提高了手術(shù)操作的穩(wěn)定性、精確性[5]。目前國內(nèi)已有多家醫(yī)院配備達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，在小兒外科領(lǐng)域，已對膽總管囊腫、先天性巨結(jié)腸等多種疾病開展機(jī)器人手術(shù)且效果滿意。本研究以腸重復(fù)畸形患兒為研究對象，對比達(dá)芬奇機(jī)器人與腹腔鏡在兒童腸重復(fù)畸形切除術(shù)的應(yīng)用特點(diǎn)[6-7]。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2020年4月至2021年12月就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院并行手術(shù)治療的腸重復(fù)畸形患兒臨床資料。對既往有腹部手術(shù)史，或因急腹癥行急診手術(shù)的病例予以剔除。由主刀醫(yī)師對患兒監(jiān)護(hù)人進(jìn)行宣教后，監(jiān)護(hù)人自行選擇手術(shù)方式。最終共納入44例患兒，依據(jù)手術(shù)方式的不同分為達(dá)芬奇手術(shù)組(n=14)和腹腔鏡手術(shù)組(n=30)，兩組患兒在性別、年齡、體重等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。達(dá)芬奇手術(shù)由已獲得達(dá)芬奇手術(shù)主刀資質(zhì)的外科醫(yī)師主刀，腹腔鏡手術(shù)由已熟練掌握腔鏡技術(shù)的外科醫(yī)師主刀。本研究已通過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號：2022-IRB-067)。

表1 達(dá)芬奇手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組腸重復(fù)畸形患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general profiles between Da Vinci and laparoscopic-assisted groups 分組例數(shù)性別(例)女男月齡[M(Q1,Q3),月]體重[M(Q1,Q3),kg]達(dá)芬奇手術(shù)組148616.5(11.15,56.5)11.3(9,16.1)腹腔鏡手術(shù)組30141639(18.5,71.5)15(10.4,19.1)χ2/t/Z值-0.419-1.487 -1.336P值-0.517 0.137 0.181

二、手術(shù)方法

(一)達(dá)芬奇機(jī)器人腸重復(fù)畸形切除術(shù)

應(yīng)用達(dá)芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng)。患兒取平臥位，經(jīng)臍部正中8 mm切口建立氣腹并置入Da Vinci Trocar(圖1A中b點(diǎn))作為主視鏡孔；以臍部與右下腹髂窩體表投影點(diǎn)連線(圖1A中Ⅰ線)做垂直線(圖1A中Ⅱ線)，于Ⅱ線上距臍部約8 cm處右上腹及左下腹各取一點(diǎn)做8 mm切口(圖1A中a和c點(diǎn)，該距離至少3 cm)，置入Trocar作為操作孔，設(shè)置好“下腹部手術(shù)”模式后，空置4號機(jī)械臂，將2號機(jī)械臂與臍部Trocar(圖1A.b點(diǎn))連接，進(jìn)主視鏡確定術(shù)野后長按“targeting”按鈕調(diào)整其他機(jī)械臂位置，將1、3號機(jī)械臂分別與a和c點(diǎn)Trocar連接，主視鏡監(jiān)視下安裝操作器械，1號機(jī)械臂連接解剖器，3號機(jī)械臂連接持針器或電凝鉤，自回盲部開始探查腹腔，發(fā)現(xiàn)病變腸管后將局部病變懸吊以便操作(圖2中A)，對于體積大、張力高的囊腫，予穿刺抽吸減壓待張力減小后再行剝離(圖2中B)，腔鏡下逐步剝離囊腫(圖2中C)，完整剝離囊腫后檢查局部腸管是否完整(圖2中D)，4-0可吸收線縫合漿肌層(圖2中E)，在腔鏡監(jiān)視下取出囊腫，撤鏡、排氣并縫合切口。

圖1 達(dá)芬奇腸重復(fù)畸形Trocar布局圖(患兒女，4歲10個(gè)月，回腸囊腫型腸重復(fù)畸形)1A：Ⅰ線為臍部與右下腹髂窩體表投影點(diǎn)連線，Ⅱ線與Ⅰ線垂直，a、b、c三個(gè)點(diǎn)為達(dá)芬奇Trocar的三個(gè)位置，位于Ⅱ線中點(diǎn)和兩端上； 1B：完成達(dá)芬奇Trocar放置后效果圖Fig.1 Trocar position of Da Vinci robot surgery for a 58-month old girl with ileal cystic intestinal duplication

圖2 1例達(dá)芬奇機(jī)器人腸重復(fù)畸形切除術(shù)患兒術(shù)中照片(患兒女，4歲10個(gè)月，回腸囊腫型腸重復(fù)畸形)A:懸吊囊腫； B： 穿刺減壓囊腫； C：剝離囊腫； D： 完整剝離囊腫后檢查局部腸管是否完整； E：縫合局部漿膜層Fig.2 Operation of Da Vinci robot in the treatment of a 58-month-old girl with ileal cystic intestinal duplication

(二)腹腔鏡輔助腸重復(fù)畸形切除術(shù)

腹腔鏡輔助腸重復(fù)畸形切除術(shù)采用臍部兩孔法，患兒取平臥位，經(jīng)臍下緣5 mm切口建立氣腹后，分別經(jīng)臍上、下緣置入5 mm Trocar。腔鏡下操作：自回盲部開始探查腹腔，找到病變腸管后以抓鉗固定，擴(kuò)大臍部切口，將病變腸管經(jīng)臍拖出體外，切除局部腸管并行腸吻合術(shù)，若囊腫與正常腸管有明顯間隙則行囊腫剝離并縫合局部漿膜層,將腸管回納入腹腔后撤鏡、排氣并縫合切口。

三、觀察指標(biāo)

收集兩組患兒性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)長、術(shù)后開始進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)長、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥(包括術(shù)后出血、感染、腸瘺及腸梗阻等)等臨床數(shù)據(jù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

達(dá)芬奇手術(shù)組均在腹腔內(nèi)完成囊腫剝離，無需行腸切除腸吻合。腹腔鏡手術(shù)組有2例在將病變拖出體外后能清晰看到囊腫與正常腸管之間有間隙而行囊腫剝離，其余病例行局部腸管切除腸吻合術(shù)。兩組手術(shù)時(shí)長差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)長、住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。達(dá)芬奇手術(shù)組術(shù)后均恢復(fù)良好，未見明顯并發(fā)癥；腹腔鏡手術(shù)組有1例術(shù)后出現(xiàn)切口感染，經(jīng)換藥保守治療后好轉(zhuǎn)。所有患兒出院后隨訪3個(gè)月，均恢復(fù)良好，復(fù)查B超未見明顯異常(表2)。

表2 達(dá)芬奇手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組腸重復(fù)畸形患兒術(shù)中及術(shù)后情況比較Table 2 Comparison of perioperative status between Da Vinci and laparoscopic-assisted groups分組手術(shù)時(shí)間(x±s,min)術(shù)后進(jìn)食時(shí)間[M(Q1,Q3),d]術(shù)后住院天數(shù)[M(Q1,Q3),d]住院費(fèi)用[M(Q1,Q3),萬元]并發(fā)癥(例)達(dá)芬奇手術(shù)組85.57±18.883(2,3.25)6(4.75,6.25)6.4(6.1,6.8)0腹腔鏡手術(shù)組84.33±19.824(4,5)7.5(6,10)1.7(1.4,2.0)1χ2/t/Z值0.196-3.493-3.679-5.292-P值0.846<0.001<0.001<0.001-

討 論

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)加快了外科手術(shù)的微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化及智能化發(fā)展速度。與傳統(tǒng)腹腔鏡設(shè)備相比，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有可消除手顫抖、設(shè)定動(dòng)作比例和動(dòng)作指標(biāo)化功能；該系統(tǒng)具有更高的分辨率，可提供放大10～15倍后的高清三維立體圖像，為術(shù)者提供了更為清晰的視野；其3個(gè)仿真手腕器械具有7個(gè)自由活動(dòng)度，可360°順、逆時(shí)針自由旋轉(zhuǎn)；可以過濾人手的自然抖動(dòng)，進(jìn)行更精確而平穩(wěn)地操作；而對于主刀醫(yī)生而言，無需清潔洗手，能以更輕松舒適的姿勢進(jìn)行手術(shù)操作，減少疲勞感；機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在拓展了微創(chuàng)外科治療手段的同時(shí)，可有效縮短腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，使得傳統(tǒng)腔鏡下高難度手術(shù)或復(fù)雜手術(shù)相對容易完成[7-8]。

腸重復(fù)畸形根據(jù)不同形態(tài)分為囊腫型和管狀型，其中囊腫型約占80%，并可分為向外突出的腸外囊腫型和向腸腔突出的腸內(nèi)囊腫型；管狀型多位于腸系膜附著緣，與正常腸管平行，形成雙腔管道[9]。腸重復(fù)畸形的囊腫往往與正常腸管共壁，普通腔鏡下很難準(zhǔn)確區(qū)分其界限，傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)絕大多數(shù)情況下是在腔鏡下找到病變部位，通過擴(kuò)大臍部切口，將病變腸管拖出體外后進(jìn)一步操作。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡輔助腸重復(fù)畸形切除術(shù)使得腸管暴露于體外的機(jī)會(huì)大大減少，術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生率明顯降低，且術(shù)后美觀程度也得到了較大提高，但仍避免不了一部分腸管暴露于空氣中，且絕大部分病例需行腸切除腸吻合；在少部分患兒中，傳統(tǒng)腹腔鏡視野下也可區(qū)分囊腫壁和正常腸管壁，從而實(shí)現(xiàn)完全腔鏡下剝離囊腫，但完全腹腔鏡下操作手術(shù)時(shí)間較長，對術(shù)者技術(shù)要求更高[10]。與腔鏡器械相比，達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)的放大成像系統(tǒng)可以幫助主刀醫(yī)師很好地區(qū)分囊腫壁和正常腸管壁，且依靠機(jī)械臂的靈活性和精確性，可以輕松實(shí)現(xiàn)完全腔鏡下剝離囊腫，且不會(huì)過多地延長手術(shù)時(shí)間，既避免了將腸管拖出體外，又避免了腸切除腸吻合，從而進(jìn)一步降低腸粘連、腸梗阻及腸瘺的發(fā)生率，并有利于術(shù)后腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。

在布孔上，由于目前的機(jī)器人手術(shù)平臺是依據(jù)成人進(jìn)行研發(fā)，制造商建議每個(gè)端口之間的距離為8 cm，而對于兒童手術(shù)，成人既定的布孔間距、進(jìn)鞘深度等裝機(jī)細(xì)節(jié)并不完全適合于兒童，尤其是低齡兒童。通過實(shí)踐操作，我們認(rèn)為兩側(cè)操作孔的位置距離臍部最少需3 cm，可以避免機(jī)械臂活動(dòng)受限而影響操作[11]。對于體積大、張力高的囊腫，可先予穿刺抽吸囊液，這樣可以減小局部張力，以便剝離囊腫；術(shù)中可通過懸吊局部腸管或囊腫壁，使病變更好地暴露，有利操作；若通過懸吊仍暴露困難，則可增加一個(gè)5 mm的輔助孔，在助手協(xié)助下完整操作。另外由于缺乏觸覺反饋，術(shù)中應(yīng)盡量減少夾持腸管的動(dòng)作，或夾持腸壁邊緣，以免損傷腸壁。

達(dá)芬奇系統(tǒng)也有不足之處，主要體現(xiàn)在住院總費(fèi)用高、手術(shù)耗時(shí)長。達(dá)芬奇系統(tǒng)的高額手術(shù)費(fèi)用是目前常規(guī)開展的最大問題。在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)已能很好完成且并發(fā)癥發(fā)生率不高的前提下，達(dá)芬奇系統(tǒng)的廣泛應(yīng)該還需要經(jīng)歷很長一段時(shí)間。相信隨著技術(shù)的進(jìn)步，當(dāng)器械國產(chǎn)化實(shí)現(xiàn)的時(shí)候，達(dá)芬奇系統(tǒng)的費(fèi)用問題將迎刃而解；而裝機(jī)耗時(shí)問題，目前我們使用的Da Vinci Xi平均裝機(jī)時(shí)間15～20 min，比前一代Da Vinci Si系統(tǒng)已有了明顯的縮短，相信隨著技術(shù)的發(fā)展，裝機(jī)耗時(shí)這個(gè)缺點(diǎn)也將得到很好的解決。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腸重復(fù)畸形切除術(shù)是一項(xiàng)安全可行的新技術(shù)，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，其解剖更清晰，操作更精細(xì)，患兒術(shù)后恢復(fù)更快。但現(xiàn)階段達(dá)芬奇手術(shù)的費(fèi)用高、裝機(jī)費(fèi)時(shí)以及缺乏兒童專用的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)和器械等，仍是亟待解決的問題。同時(shí)由于兒童機(jī)器人手術(shù)起步晚，未來也需要更多的臨床研究來提供可靠的臨床依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為陳肯、溫李平， 論文調(diào)查設(shè)計(jì)為高志剛、陳青江、金益，數(shù)據(jù)收集與分析為蔡多特、張書豪、胡迪，論文結(jié)果撰寫為金益、章躍濱、羅文娟、黃宗偉，論文討論分析為金益