應用直線切割閉合器行腹腔鏡原位脾切除術治療兒童血液病所致脾功能亢進的臨床研究

王建堯 勞京 王煥生 羅玉 鄭粵蘭 劉冬 郭敬杰 麻曉鵬 王斌

1 深圳市兒童醫(yī)院普外二病區(qū)，深圳 518026； 2 中國醫(yī)科大學深圳兒童醫(yī)院，深圳 518026； 3 遵義醫(yī)科大學珠海校區(qū)，珠海 519000

兒童血液系統(tǒng)疾病如遺傳性球形紅細胞增多癥、地中海貧血以及原發(fā)性脾功能亢進癥等，通常會有貧血癥狀。這些患兒在經(jīng)過系統(tǒng)內科治療無效后，脾切除術是一種有效的治療方式[1]。目前隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡在兒童脾臟疾病中的應用不斷增多[2-4]。傳統(tǒng)腹腔鏡脾切除術是將胰尾-脾門血管分支逐一離斷。深圳市兒童醫(yī)院自2020年起對腹腔鏡原位脾切除術進行改良，首次在術中使用橡膠圈及一次性切割閉合器完成脾切除術，該方法手術時間明顯縮短，已成為本院脾切除常規(guī)術式。本文初步探討應用切割閉合器實施腹腔鏡原位脾切除術治療兒童血液病所致脾功能亢進的臨床優(yōu)勢、有效性及安全性。

材料與方法

一、一般資料

選取深圳市兒童醫(yī)院2016年1月至2021年4月收治的兒童血液系統(tǒng)疾病需行脾切除術治療的患兒作為研究對象，共32例，其中男13例，女19例；年齡5～16歲。地中海貧血28例，遺傳性球形紅細胞增多癥4例。其中2例遺傳性球形紅細胞增多癥患兒合并急性膽總管梗阻，經(jīng)禁食、胃腸減壓、補液、抑酸、抑酶等保守治療后，梗阻好轉，1個月后行脾切除術。本研究經(jīng)深圳市兒童醫(yī)院倫理委員會批準(編號：2021102)?；純杭覍倬椴⒑炇疬^住院合約。

二、手術方式

32例均行腹腔鏡脾切除術，其中18例行傳統(tǒng)腹腔鏡下分束結扎脾蒂脾切除術，為傳統(tǒng)組；14例行腹腔鏡下原位切割閉合器脾切除術，為原位切閉器組。術中發(fā)現(xiàn)副脾4例。傳統(tǒng)組操作方法：游離脾周韌帶后，將脾門部韌帶及血管采取分束結扎的方法離斷脾門，其余步驟同原位脾切除術。

腹腔鏡原位切割閉合器脾切除術改良環(huán)節(jié)： ①先建立脾門周圍隧道； ②使用橡膠圈套扎脾門； ③使用一次性切割閉合器離斷脾門韌帶及血管； ④游離脾周韌帶。Trocar布局：術前準備胃管和尿管，患兒抬高左側腹30°，向右傾斜。四孔法放置Trocar，主操作孔分別位于劍突下以及臍部與劍突中點處，腔鏡孔位于臍部左側，避免與主操作孔相互影響。助手操作孔的位置與脾門平齊，以便于平行抬起脾臟下級。腔鏡操作孔置入12 mm Trocar，以便后期置入切割閉合器，主刀操作孔及助手操作孔分別置入5 mm Trocar(圖1)。手術步驟： ①離斷部分脾結腸韌帶，暴露脾臟下級(圖2A)； ②打開胃結腸韌帶，直至顯露胃短血管(圖2B)； ③將胃懸吊抬起，充分顯露胰腺上級(圖2C)； ④于胰腺近體尾部打開胰腺背膜，找到脾動脈，并分離、懸吊、結扎(圖2D)； ⑤打開部分胃脾韌帶，離斷胃短血管，暴露部分脾上級后，將操作鉗穿過脾腎韌帶間隙直至脾下級，建立隧道(圖2E)； ⑥橡膠帶套扎脾門韌帶，切割閉合器離斷脾門血管及韌帶(圖2F)； ⑦將脾臟置入標本袋，將袋口提出臍部切口，擴大臍部切口至3 cm左右，通常脾臟較大，無法完整提出腹外，可利用止血鉗伸入標本袋內將脾臟鉗夾成小碎塊后，分多次分塊取出標本袋內的碎塊標本； ⑧沖洗腹腔后置入止血材料，放置引流管，結束手術。

圖1 血液病所致脾功能亢進患兒腹腔鏡原位切割閉合器脾切除術中Trocar布局Fig.1 Surgical Trocar layout

圖2 血液病所致脾功能亢進患兒腹腔鏡原位切割閉合器脾切除術關鍵步驟A:離斷脾結腸韌帶； B:打開胃結腸韌帶； C:懸?guī)福?D:結扎脾動脈； E:建立脾后韌帶； F:切閉器離斷脾門Fig.2 Intraoperative image of laparoscopic splenectomy in situ

三、術后處理

術后予禁食、胃腸減壓、補液及抗感染治療。留置胃腸減壓管至患兒排出黃綠色大便、胃管引流液清亮及引流量小于30 mL后拔除。術后避免使用凝血藥，以防門靜脈血栓形成。定期監(jiān)測血小板，如果血小板>500×109/L，則口服小劑量阿司匹林(2 mg/kg)。術后1周左右定期復查血小板，如血小板<500×109/L，則停止口服阿司匹林。術后觀察患兒肛門排氣排便時間及術后進食時間、術后抗生素使用時間。術后4 d行肝膽胰脾超聲檢查，觀察門靜脈通暢情況以及腹腔積液情況，若無特殊則拔除腹腔引流管。出院后定期門診復查，按2.5萬μ/kg注射青霉素，術后2年內每4周注射1次，以防脾臟切除后引發(fā)爆發(fā)性感染。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

一、兩組患兒術中及術后臨床指標

與傳統(tǒng)組相比，原位切閉器組術后住院時間較短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后肛門排氣排便時間、術后進食時間以及術后抗生素使用時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。原位切閉器組手術時間及術中出血量明顯少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。傳統(tǒng)組中有2例術中輸入0.5 U紅細胞懸液，另有1例形成門靜脈血栓，經(jīng)溶栓治療后緩解。兩組無一例中轉開腹手術，術后無一例發(fā)生嚴重爆發(fā)性感染。兩組術中、術后臨床指標及并發(fā)癥情況詳見表1。

表1 兩組血液病所致脾功能亢進患兒術中、術后臨床指標及并發(fā)癥情況比較Table 1 Comparison of clinical parameters and complications during and after operations in two groups分組例數(shù)肛門排氣排便時間(x±s,d)術后抗生素使用時間(x±s,d)術后進食時間(x±s,d)術后住院時間(x±s,d)手術時間(x±s,min)術中出血量(x±s,mL)術后爆發(fā)感染(例)術后發(fā)生血栓(例)傳統(tǒng)組182.1±0.82.4±0.32.2±0.27.1±1.3192±2651±2.801原位切閉器組142.3±0.12.1±0.42.7±0.95.2±1.589±1318±2.600t值--1.0501.121-2.0403.76514.62134.435--P值- 0.3080.081 0.0610.001<0.001<0.001-- 注 傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)腹腔鏡下分束結扎脾蒂脾切除術,原位切閉器組行腹腔鏡下原位切割閉合器脾切除術

二、兩組治療前后血紅蛋白及血小板水平變化

兩組患兒術后血紅蛋白均緩慢上升，術后1年左右基本穩(wěn)定(表2)。血小板計數(shù)于術后1周上升較快，術后半年左右穩(wěn)定(表3)。

表2 兩組血液病所致脾功能亢進患兒術前及手術后不同時期血紅蛋白情況(x±s,g/L)Table 2 Comparison of postoperative hemoglobin level between two groups(x±s,g/L)分組例數(shù)術前術后1周術后1個月術后6個月術后1年傳統(tǒng)組1874.21±3.184.58±3.488.98±4.595.63±6.3116.63±9.3原位切閉器組1476.21±5.586.88±3.289.12±5.697.27±4.27118.25±13.36t值--1.218-1.947-0.078-0.835-0.404P值- 0.238 0.061 0.938 0.410 0.689 注 傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)腹腔鏡下分束結扎脾蒂脾切除術,原位切閉器組行腹腔鏡下原位切割閉合器脾切除術

表3 兩組血液病所致脾功能亢進患兒術前及術后血小板情況(x±s,×109/L)Table 3 Comparison of postoperative platelet level between two groups(x±s,×109/L)分組例數(shù)術前術后1周術后1個月術后6個月傳統(tǒng)組18431.28±32.33745.88±25.38532.89±21.12512.46±22.67原位切閉器組14435.12±44.86764.27±33.42531.75±31.48528.42±21.63t值--0.282-1.7710.122-2.027P值- 0.780 0.0860.904 0.053 注 傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)腹腔鏡下分束結扎脾蒂脾切除術,原位切閉器組行腹腔鏡下原位切割閉合器脾切除術

討 論

脾臟功能與兒童血液系統(tǒng)疾病關系密切，通常引起兒童脾功能亢進的疾病種類較少，需要切除脾臟的疾病種類與成人有所不同[5-8]。腹腔鏡原位脾切除術是本院近年來開展的一種新術式，該術式較傳統(tǒng)腹腔鏡脾切除術有較多優(yōu)勢，我們體會如下： ①兒童脾臟大、脾功能亢進的病因不同于成人。成人多由于肝硬化引起，因此胃網(wǎng)膜血管、胰周血管、脾門血管、脾周韌帶的血管擴張迂曲明顯，稍微拉扯即出血。而兒童脾臟大，脾功能亢進多由血液系統(tǒng)疾病引起，俗稱“血液病所致脾功能亢進”，常無門靜脈高壓癥狀，操作風險小。②兒童血管較成人明顯纖細，超聲刀在脾周血管離斷時安全可靠。建議對于大血管的離斷采用絲線結扎+hemLock夾閉的方式。③腹腔鏡原位脾切除術不同于傳統(tǒng)腹腔鏡切除術，其特點是手術過程中不需要離斷脾周韌帶，而是要先建立脾門的隧道，套扎帶通過隧道套扎脾門，離斷脾門血管后再游離脾臟周圍韌帶。按以上步驟操作，手術時間明顯縮短。且該手術中脾臟相對固定，活動度不大，脾周韌帶對脾臟有一定的牽拉作用，有利于控制脾臟的方向。④第一助手的Trocar孔應平行于脾門水平，助手的操作鉗與脾臟下級平行，這樣有利于抬舉脾臟，不容易戳入脾臟造成損傷。⑤打開胃結腸韌帶時要注意副脾的存在，勿損傷副脾；探查確認無副脾后再行下一步手術。人群中副脾的發(fā)生率為10%～30%，多位于脾門、胰尾部、大網(wǎng)膜、小腸系膜等部位，術中需要注意副脾的位置變異[9]。本研究中有2例術中發(fā)現(xiàn)存在副脾，均于脾下級脾結腸韌帶處發(fā)現(xiàn)。對于血液系統(tǒng)疾病患兒，應仔細探查是否存在副脾，因為未被切除的副脾可能代替脾臟功能而影響治療效果。⑥脾門韌帶套扎十分有必要，因為套扎帶可以方便阻斷脾門血運，有利于控制脾門部粗大血管的出血；其次使用切割閉合器時，不能一次性完全離斷，需要分次離斷，因此套圈可以起到提拉和向閉合器近端提拉的作用，防止閉合時向遠端滑脫。切割閉合器閉合時，脾門韌帶遠端靠近膈面是盲點，提拉套扎帶可以保護脾后組織，避免引起副損傷。本研究使用脾門套扎帶后，無一例大出血發(fā)生，且術中出血量極少。⑦脾動脈的位置因人而異，一般情況下沿胰腺上級尋找，有時在胰體部明顯，有時在胰尾部明顯，結扎部位可靈活選擇。如遇血管成U字型，胰體部難以暴露脾動脈，可向胰腺遠端尋找。

綜上所述，我們認為腹腔鏡原位脾切除術治療兒童非門脈高壓引起的血液病所致脾功能亢進具有明顯的優(yōu)點，安全有效，風險可控，與傳統(tǒng)腹腔鏡分束結扎手術相比，具有步驟簡單易學、手術時間短、損傷輕、出血少、術后恢復快、術后并發(fā)癥少以及住院時間短等優(yōu)點。但該手術需要腹腔鏡下切割閉合器等特殊器械的配合，適合年齡較大的兒童及青少年患者，有一定的局限性，因此需要更加嚴格地把握手術適應證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為羅玉、鄭粵蘭，論文調查設計為王建堯、劉冬、麻曉鵬，數(shù)據(jù)收集與分析為勞京、郭敬杰，論文結果撰寫為王建堯、勞京、王煥生，論文討論分析為王斌