從成本管理角度談醫(yī)院多院區(qū)管理

李鐘英 陶喆 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院

成本管理是在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，對(duì)各項(xiàng)成本進(jìn)行核算、分析、決策與控制的過(guò)程。這其中，成本核算是對(duì)一定時(shí)間段內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用，按照不同需求進(jìn)行分類歸集、匯總，計(jì)算出費(fèi)用總額和單位成本。醫(yī)院通過(guò)成本核算，能真實(shí)、全面反映出醫(yī)院的成本情況，對(duì)于提高績(jī)效、降低成本、增強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力具有積極意義[1]。醫(yī)院多院區(qū)成本管理中，必須制定科學(xué)合理的成本管理方案，尤其做好成本核算工作，才能實(shí)現(xiàn)整體管理水平的提升。

一、醫(yī)院多院區(qū)運(yùn)營(yíng)成本管理現(xiàn)狀

以某三甲醫(yī)院為例，始建于1975年，現(xiàn)有新、老兩個(gè)院區(qū)，兩者相距15 km。其中，新院區(qū)于2017年正式投用，對(duì)老院區(qū)大量就診患者進(jìn)行分流，緩解了床位不足的問(wèn)題。在運(yùn)營(yíng)管理上，兩個(gè)院區(qū)設(shè)置一套領(lǐng)導(dǎo)班子、一套職能科室；在成本管理上，兩個(gè)院區(qū)采用一套財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)。實(shí)際管理中，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展情況和需求變化，對(duì)管理方式方法進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。兩個(gè)院區(qū)運(yùn)營(yíng)管理模式下，醫(yī)院日常工作量增加，近3年主要運(yùn)營(yíng)指標(biāo)見(jiàn)表1。分析可見(jiàn)：門(mén)診和住院人數(shù)逐年增加，雖然業(yè)務(wù)收入持續(xù)增長(zhǎng)，但業(yè)務(wù)成本也在增加，導(dǎo)致盈余不斷降低。

表1 2019-2021年醫(yī)院兩個(gè)院區(qū)的主要運(yùn)營(yíng)指標(biāo)

二、醫(yī)院多院區(qū)成本核算工作的重難點(diǎn)

醫(yī)院多院區(qū)運(yùn)營(yíng)管理中，成本項(xiàng)目存在交叉，提高了核算難度。該醫(yī)院采用集團(tuán)化管理模式，醫(yī)院服務(wù)功能有重疊，醫(yī)療資源的配置較為均衡。在此模式下，影響成本的因素主要有4個(gè)：①功能規(guī)劃與設(shè)置；②各項(xiàng)資源分配；③兩個(gè)院區(qū)距離較遠(yuǎn)；④附加費(fèi)用?？偨Y(jié)成本核算工作的重難點(diǎn)如下：

（一）人員經(jīng)費(fèi)分配難度大

該醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)在總成本中的占比達(dá)到40%，對(duì)成本的影響最明顯。第一，新院區(qū)投入使用，必須配置醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、管理等崗位人員，直接導(dǎo)致人力成本增高。另一方面，集團(tuán)化管理模式下，兩個(gè)院區(qū)之間為保證醫(yī)療水平均衡，人員流動(dòng)頻繁，也導(dǎo)致人力成本增高，而且增加了成本核算難度。例如：①部分醫(yī)生在兩個(gè)院區(qū)輪流坐診，或在兩個(gè)院區(qū)均有排班。②部分管理崗醫(yī)生，其人員經(jīng)費(fèi)納入行政管理部門(mén)的費(fèi)用，但收入納入臨床科室，導(dǎo)致收支配比不準(zhǔn)確。針對(duì)這些流動(dòng)人員，成本核算是一個(gè)難題。

（二）資產(chǎn)管理及分?jǐn)偛痪?/h3>

因兩個(gè)院區(qū)距離較遠(yuǎn)、開(kāi)放的科室不同，同樣一臺(tái)醫(yī)療設(shè)備，可能在老院區(qū)不夠用、在新院區(qū)閑置；如果兩個(gè)院區(qū)均配置，則會(huì)造成物資浪費(fèi)，導(dǎo)致成本增高。針對(duì)這一情況，部分資產(chǎn)在兩個(gè)院區(qū)內(nèi)靈活調(diào)用，以提高使用效率，但在核算環(huán)節(jié)易出現(xiàn)賬實(shí)不符的情況[2]。而且，固定資產(chǎn)不僅種類多，而且數(shù)量大，不論是分類、還是管理均有較大難度，影響到成本核算的準(zhǔn)確性。

藥品耗材方面，兩個(gè)院區(qū)對(duì)物資調(diào)撥流程進(jìn)行嚴(yán)格管控。然而，藥品耗材具有品種多、使用分散的特點(diǎn)，檢查盤(pán)點(diǎn)不及時(shí)、不全面，也會(huì)影響成本核算結(jié)果。針對(duì)這一情況，醫(yī)院投入大量人力、物力，但實(shí)際效果不理想。例如：設(shè)備折舊時(shí)，計(jì)算平均值并分配到各個(gè)部門(mén)作為科室成本，忽視了不同科室對(duì)設(shè)備的使用率不同，導(dǎo)致設(shè)備使用與計(jì)提折舊并不相符。

（三）成本分?jǐn)偢訌?fù)雜

醫(yī)院的公攤成本，主要包括后勤保障成本、第三方人員服務(wù)成本、維修維護(hù)成本、院區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)成本、固定資產(chǎn)折舊、無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)等。一個(gè)院區(qū)內(nèi)，分?jǐn)偣仓С鰰r(shí)可以制定一套標(biāo)準(zhǔn)；但多個(gè)院區(qū)在成本分?jǐn)偵嫌须y度，其原因主要在于：兩個(gè)院區(qū)的規(guī)模大小、功能設(shè)置、資源分配等方面存在或大或小的差異，分?jǐn)傎M(fèi)用時(shí)不能使用統(tǒng)一的方法。例如：新院區(qū)的公攤面積大，第三方人員服務(wù)成本的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)不同于老院區(qū)，導(dǎo)致科室成本不準(zhǔn)確。

（四）資源共享程度不夠

為了加強(qiáng)兩個(gè)院區(qū)之間的信息交流，建立一體化信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的統(tǒng)一采集、分析和管理，但軟硬件設(shè)施的配置增加了成本。實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)互通互聯(lián)程度不夠，如HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、OA系統(tǒng)、HRP系統(tǒng)等。因數(shù)據(jù)口徑不一，不少數(shù)據(jù)需要手動(dòng)加工處理，降低了數(shù)據(jù)管理效率[3]。

三、醫(yī)院多院區(qū)成本管理實(shí)踐

（一）明確院區(qū)功能規(guī)劃

綜合考慮市場(chǎng)環(huán)境、院區(qū)規(guī)模、醫(yī)療服務(wù)需求，分析不同院區(qū)和科室設(shè)置對(duì)成本效益、醫(yī)療質(zhì)量的影響，明確院區(qū)功能規(guī)劃，合理設(shè)置門(mén)診、病房布局，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，減少醫(yī)療資源重復(fù)配置造成的成本增加。例如：在夜間急診室的定位上，老院區(qū)只接收嬰幼兒和兒童患者，新院區(qū)則接收其他年齡段的患者，通過(guò)合理配置人力、物力，提高資源使用率，避免出現(xiàn)浪費(fèi)。

（二）確定成本核算單元

成本核算單元，是對(duì)成本進(jìn)行劃分和核算的基礎(chǔ)。醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)中，一些醫(yī)療活動(dòng)由單一科室完成，另外一些醫(yī)療活動(dòng)需要多個(gè)科室配合完成，如此分?jǐn)傎M(fèi)用時(shí)難度就明顯增加?？梢?jiàn)，成本核算單元的準(zhǔn)確劃分，需要確定最末級(jí)單元。對(duì)此，該醫(yī)院下發(fā)書(shū)面通知，規(guī)范兩個(gè)院區(qū)的機(jī)構(gòu)設(shè)置、科室名稱，設(shè)置臨床、醫(yī)技、管理等科室的分支機(jī)構(gòu)一覽表，確定各個(gè)科室的功能分布，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理的統(tǒng)一化。如果某個(gè)科室的業(yè)務(wù)出現(xiàn)變更，按照規(guī)范流程進(jìn)行審批，并且下發(fā)通知調(diào)整，科室部門(mén)不能擅自變動(dòng)。

（三）人員經(jīng)費(fèi)合理分配

經(jīng)費(fèi)分?jǐn)傄裱瓋蓚€(gè)原則：一是“誰(shuí)收益、誰(shuí)承擔(dān)”，二是收支配比。對(duì)人員經(jīng)費(fèi)進(jìn)行核算，通常歸集到具體科室，其中護(hù)理人員的流動(dòng)性小，可以固定在某個(gè)科室；醫(yī)生的流動(dòng)性大，無(wú)法同樣處理。例如：醫(yī)生可能在兩個(gè)院區(qū)輪流坐診，也可能在門(mén)診、住院部都有排班。對(duì)于這一情況，首先獲得人力資源部門(mén)的支持，了解醫(yī)生的排班和考勤情況，見(jiàn)表2。然后在HIS系統(tǒng)中，對(duì)醫(yī)生每天的實(shí)際開(kāi)單量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，作為個(gè)人實(shí)際工作量進(jìn)行核算。最后結(jié)合人均成本、所在院區(qū)、考勤天數(shù)，計(jì)算人員工資報(bào)酬，實(shí)現(xiàn)人員經(jīng)費(fèi)的合理分配。

表2 醫(yī)護(hù)人員在兩個(gè)院區(qū)的考勤表

（四）公共費(fèi)用合理分?jǐn)?/h3>

醫(yī)院多院區(qū)成本核算時(shí)，公共費(fèi)用分?jǐn)偸且粋€(gè)難題，該醫(yī)院在這方面采取的措施如下：第一，分析各項(xiàng)成本要素，確定該項(xiàng)成本屬于哪個(gè)院區(qū)。可以歸入某個(gè)院區(qū)，就直接計(jì)入該院區(qū)的成本，然后進(jìn)一步進(jìn)行分?jǐn)?。例如：水、電、燃?xì)赓M(fèi)無(wú)法計(jì)算出各個(gè)科室的實(shí)際使用情況，根據(jù)所屬院區(qū)的建筑面積進(jìn)行分?jǐn)?。外包的物業(yè)管理費(fèi)、洗滌費(fèi)，先對(duì)服務(wù)時(shí)間、對(duì)象、項(xiàng)目進(jìn)行準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，然后按照實(shí)際工作量進(jìn)行分?jǐn)偂５诙?，成本無(wú)法歸入某個(gè)院區(qū)，根據(jù)具體項(xiàng)目進(jìn)行分?jǐn)?，例如勞?wù)費(fèi)、差旅會(huì)議費(fèi)，根據(jù)兩院區(qū)科室凈考勤人數(shù)進(jìn)行分?jǐn)偂５谌?，間接成本區(qū)分院區(qū)后，只在本院區(qū)的科室之間進(jìn)行分?jǐn)?，例如消毒供?yīng)費(fèi)，根據(jù)各院區(qū)科室消耗量分?jǐn)?。?jiàn)表3。

表3 醫(yī)院部分公共費(fèi)用的分?jǐn)偡绞?/p>

（五）資產(chǎn)設(shè)備優(yōu)化配置

對(duì)資產(chǎn)設(shè)備優(yōu)化配置，前提是加強(qiáng)資產(chǎn)管理工作，保證資產(chǎn)安全性、完整性。該醫(yī)院采取的措施是：第一，對(duì)資產(chǎn)進(jìn)行歸口管理，一切實(shí)物資產(chǎn)設(shè)置條形碼或二維碼，明確資產(chǎn)信息，確定責(zé)任部門(mén)。第二，采購(gòu)時(shí)要提出采購(gòu)計(jì)劃申請(qǐng)，經(jīng)相關(guān)機(jī)構(gòu)審批后，列入下一年度的預(yù)算中。第三，對(duì)資產(chǎn)定期盤(pán)點(diǎn)，管理過(guò)程中使用物流管理系統(tǒng)，對(duì)藥品耗材進(jìn)行全過(guò)程管理。動(dòng)態(tài)更新資產(chǎn)信息，提高使用效率，同時(shí)降低庫(kù)存、減少資金占用。

（六）加快信息化系統(tǒng)建設(shè)

面對(duì)醫(yī)院快速發(fā)展，要想提高成本核算效率和質(zhì)量，還要加快信息化系統(tǒng)建設(shè)，提供成本核算的統(tǒng)一平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)成本數(shù)據(jù)的采集、分析、處理。該醫(yī)院在信息化系統(tǒng)建設(shè)上，引入了HIS收費(fèi)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)等。為了實(shí)現(xiàn)不同系統(tǒng)的互聯(lián)互通，在各個(gè)系統(tǒng)中建立軟件接口，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的傳輸和交互。各個(gè)系統(tǒng)對(duì)接時(shí)，使用統(tǒng)一的科室編碼，確保收入數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)核算數(shù)據(jù)是一致的。用在資產(chǎn)管理上，系統(tǒng)導(dǎo)入庫(kù)房領(lǐng)用信息、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)用信息，可實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、成本系統(tǒng)之間的同步性。

四、成本管理視角下醫(yī)院多院區(qū)管理的優(yōu)化措施

結(jié)合該醫(yī)院在成本核算中的成功實(shí)踐，總結(jié)多院區(qū)成本管理的優(yōu)化措施如下：

（一）建設(shè)一體化財(cái)務(wù)核算體系

醫(yī)院在多院區(qū)管理上，要樹(shù)立一盤(pán)棋思想理念，對(duì)財(cái)務(wù)管理方面的制度、方法、信息平臺(tái)進(jìn)行整合，利用一個(gè)制度體系，打造一個(gè)信息平臺(tái)，形成一套財(cái)務(wù)賬目。第一，制度建設(shè)方面，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)行的財(cái)務(wù)核算制度進(jìn)行分析，結(jié)合實(shí)際工作需求，細(xì)化調(diào)整核算科目，規(guī)范核算內(nèi)容和流程，在橫向、縱向均能和醫(yī)院財(cái)務(wù)信息良好銜接，為資產(chǎn)管理、經(jīng)費(fèi)使用、成本控制打下基礎(chǔ)。第二，財(cái)務(wù)管理信息平臺(tái)的建設(shè)，要從軟件、硬件兩個(gè)層面出發(fā)，引入先進(jìn)的硬件設(shè)備，配置合適的軟件系統(tǒng)，既滿足成本管理的需要，又能和其他管理系統(tǒng)互通互聯(lián)，真正實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。

（二）創(chuàng)新財(cái)務(wù)管理模式與流程

在一體化財(cái)務(wù)核算體系的支持下，財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)創(chuàng)新財(cái)務(wù)管理模式與流程，提高成本管理的整體效能。第一，由專業(yè)人員制定財(cái)務(wù)管理規(guī)劃，對(duì)當(dāng)前的財(cái)務(wù)運(yùn)作情況進(jìn)行仔細(xì)分析，明確問(wèn)題和不足，并提出針對(duì)性的解決對(duì)策，對(duì)規(guī)章制度、工作方法進(jìn)行修正。第二，信息技術(shù)應(yīng)用期間，針對(duì)敏感的財(cái)務(wù)信息進(jìn)行保密，總院和分院之間、不同院區(qū)之間、部門(mén)與部門(mén)之間，利用財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)強(qiáng)化內(nèi)部聯(lián)系，提高管理工作效率。第三，財(cái)務(wù)管理模式和流程方面，應(yīng)采用垂直管理模式，把握每一個(gè)財(cái)務(wù)運(yùn)作環(huán)節(jié)，做好財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)、監(jiān)督、通報(bào)等工作。

（三）加強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)防范

成本管理中，還要加強(qiáng)內(nèi)部控制，做好風(fēng)險(xiǎn)防范工作。第一，提高全院人員對(duì)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制與風(fēng)險(xiǎn)防范的認(rèn)識(shí)，大力宣傳理論知識(shí)和政策法規(guī)，設(shè)置明確的任務(wù)目標(biāo)。另外，細(xì)化財(cái)務(wù)管理的內(nèi)容、流程，制作崗位職責(zé)說(shuō)明書(shū)，明確干什么、怎么干。第二，落實(shí)制度體系，運(yùn)用好財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)防范效果，對(duì)財(cái)務(wù)管理活動(dòng)進(jìn)行整體把控，改變內(nèi)控薄弱局面。同時(shí)，授予院區(qū)一定權(quán)限，促使其積極配合、參與到財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)防范中，提高部門(mén)之間的工作協(xié)調(diào)度。第三，做好內(nèi)部審計(jì)工作，發(fā)揮出審計(jì)的監(jiān)督作用，避免權(quán)力、人為因素的干擾，保證審計(jì)結(jié)果的真實(shí)性。

（四）提升財(cái)務(wù)管理人員綜合素質(zhì)

財(cái)務(wù)人員是成本管理的出發(fā)點(diǎn)，提升財(cái)務(wù)管理人員的綜合素質(zhì)，才能保證成本管理質(zhì)量。第一，制定人才招聘計(jì)劃，和高等院校、科研機(jī)構(gòu)合作，獲得高層次專業(yè)人才，彌補(bǔ)崗位缺口。第二，從總院分配到新院區(qū)的人員，適當(dāng)給予補(bǔ)助，解決生活上的困難，在職務(wù)晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先、進(jìn)修學(xué)習(xí)上優(yōu)先考慮，實(shí)現(xiàn)人力資源的合理調(diào)配。第三，進(jìn)行人才儲(chǔ)備，培養(yǎng)復(fù)合型人才。從理論知識(shí)、實(shí)踐技能、創(chuàng)新思維等方面入手，促使財(cái)務(wù)人員向著多面手轉(zhuǎn)變，為醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展提供建設(shè)性意見(jiàn)。

五、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)院多院區(qū)運(yùn)營(yíng)發(fā)展中，成本核算工作有多個(gè)重難點(diǎn)，應(yīng)明確院區(qū)功能規(guī)劃，確定成本核算單元，人員經(jīng)費(fèi)合理分配，公共費(fèi)用合理分?jǐn)偅Y產(chǎn)設(shè)備優(yōu)化配置，并加快信息化系統(tǒng)建設(shè)。未來(lái)管理工作中，建設(shè)一體化財(cái)務(wù)核算體系，創(chuàng)新財(cái)務(wù)管理模式與流程，加強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)防范，提升財(cái)務(wù)管理人員綜合素質(zhì)，才能促進(jìn)財(cái)務(wù)管理水平提升，推動(dòng)醫(yī)院多院區(qū)健康發(fā)展。