韓國長期照護(hù)保險十年嬗變及其借鑒

陳誠誠

（北京信息科技大學(xué)公共管理與傳媒學(xué)院 北京 100192）

1 引言

韓國的長期照護(hù)保險(以下簡稱長護(hù)險）制度從2008年實(shí)施以來，形成了一個普遍性強(qiáng)、慷慨度較高，傾向于照顧低收入群體，多方共擔(dān)的制度框架。隨著政策惠及的群體越來越多，韓國長護(hù)險制度在評估工具、待遇人群、待遇內(nèi)容等多方面均有拓展，在籌資標(biāo)準(zhǔn)、基金收入方面也有所調(diào)整。本文基于政策轉(zhuǎn)移視角描述韓國長護(hù)險制度學(xué)習(xí)日本經(jīng)驗(yàn)的過程，即在韓國制度的萌芽期、試點(diǎn)期、定型期以及發(fā)展期，這種效仿模式如何影響韓國長護(hù)險制度的產(chǎn)生與發(fā)展，為中國長護(hù)險的建制設(shè)計和政策發(fā)展提供建議。

2 理論基礎(chǔ)

多羅威茲和馬什認(rèn)為，政策轉(zhuǎn)移（Policy Transfer）有程度上的區(qū)分，分為四種類型，即復(fù)制、效仿、混合和啟發(fā)[1]。四種類型轉(zhuǎn)移程度呈遞減狀態(tài)，如“復(fù)制”是指對政策內(nèi)容的直接完整轉(zhuǎn)移；“效仿”是指對所含思想或精華的轉(zhuǎn)移，而非全盤照抄；“混合”是指政策決策者對不同國家政策內(nèi)容的綜合吸收；“啟發(fā)”是指其他地區(qū)實(shí)施的政策激發(fā)了某種政策的變化，強(qiáng)調(diào)已有政策對決策者思維方式轉(zhuǎn)變的激發(fā)[2]。韓國在學(xué)習(xí)日本長護(hù)險制度過程中，“效仿”和“混合”都有體現(xiàn)。由于配套設(shè)施不足、財政出資有限、健康保險公社對醫(yī)保的單一統(tǒng)籌方式等原因，韓國長護(hù)險制度更多是對日本制度精華部分的轉(zhuǎn)移，如評估工具設(shè)計的整體思路、居家照護(hù)的部分待遇內(nèi)容設(shè)計、按照服務(wù)項(xiàng)目和等級支付的方式等。在籌資、待遇給付等制度設(shè)計方面，又綜合德國的政策內(nèi)容。以往的研究專注于韓國建制初期對日本制度的學(xué)習(xí)[3,4]，但實(shí)際運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)，韓國的制度發(fā)展專注于增強(qiáng)制度保障性，強(qiáng)調(diào)利用社區(qū)發(fā)展居家照護(hù)，這種發(fā)展方式依然延續(xù)著對日本制度優(yōu)勢的吸收。

3 韓國長護(hù)險制度的發(fā)展歷程

3.1 制度萌芽期

韓國從20世紀(jì)90年代開始，老齡化增速明顯。1970年和1980年老齡化程度分別是3.1%和3.8%，1990年升至5.1%，2000年進(jìn)入老齡化社會（7%），2017年進(jìn)入深度老齡化社會（14%），預(yù)計2026年達(dá)到超級老齡化社會（21%）[5]。在老齡化背景下，老年福利需求呈現(xiàn)多樣化，即除老年貧困，獨(dú)居老人、失能失智老人、慢病老人的比重增加，老年人遭遇社會排斥，因心理問題而誘發(fā)的社會矛盾尖銳。同時由于老人慢病、失能失智導(dǎo)致家庭照護(hù)人員經(jīng)濟(jì)、身體、精神壓力過大。

2001年，時任總統(tǒng)金大中向社會宣布“老年人照護(hù)保障制度”實(shí)施計劃。2003年，保健福利部成立了公共老人護(hù)理保障促進(jìn)企劃團(tuán)（簡稱促進(jìn)企劃團(tuán)），促進(jìn)企劃團(tuán)由保健福利部長官和學(xué)界代表共同組成，下設(shè)四個委員會，分別對制度框架、資格評估、服務(wù)給付、機(jī)構(gòu)和人力等制度細(xì)節(jié)進(jìn)行研討。促進(jìn)企劃團(tuán)初步建立“公共照護(hù)保障制度”實(shí)施計劃，設(shè)計詳細(xì)的制度實(shí)施方案（見表1）。

2004年，韓國成立公共老人照護(hù)保障政策執(zhí)行委員會（簡稱執(zhí)行委員會），執(zhí)行委員會由保健福利部長官擔(dān)任共同委員長，包括學(xué)者專家、老年團(tuán)體、市民團(tuán)體代表共21人。執(zhí)行委員會為2007年的制度試點(diǎn)政策提交了設(shè)計報告（見表1）。該報告提出兩個籌資方案：第一是依托于健康保險基金從保障重癥老人起步；第二是建立獨(dú)立的長護(hù)險制度，從2007年7月開始階段性實(shí)施[6]。

表1 韓國長期照護(hù)保險兩次擬定提案、制度定型與日本介護(hù)保險的比較

2005年，韓國開始籌措《老人照護(hù)保障法》政府立法案草案，標(biāo)志著長護(hù)險正式進(jìn)入立法階段。長護(hù)險制度從設(shè)計到立法經(jīng)過了多番調(diào)整。

從待遇人群范圍來看，兩次政策提案都對年齡進(jìn)行嚴(yán)格限制，參保與享受待遇之間基本對等，這種窄口徑參保制度與日本模式類似。兩次提案主張制度階段性擴(kuò)大，從2013年開始調(diào)整制度準(zhǔn)入門檻。從給付內(nèi)容來看，制度擬定提案從護(hù)理醫(yī)院、護(hù)理病床開始，后續(xù)逐漸縮小范圍，居家服務(wù)方面也在制度立法時刪除居家護(hù)理管理指導(dǎo)、住宅改造等項(xiàng)目，調(diào)整了從日本借鑒的制度設(shè)計。財政補(bǔ)助、個人負(fù)擔(dān)也逐步做出調(diào)整。減少財政投入比例，在機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理中實(shí)行個人差別負(fù)擔(dān)。對比日本制度，韓國長護(hù)險制度財政支出比例低，個人支付比例高。在管理運(yùn)營體制中也取消了原有構(gòu)想的護(hù)理管理師計劃。整體來看，制度從提案到定型，整體呈現(xiàn)“收緊”的趨勢。這與制度立法時保健福利部與主管財政預(yù)算的企劃預(yù)算處的博弈有直接關(guān)系，同時種種妥協(xié)也反映了韓國建制初期對制度謹(jǐn)慎的態(tài)度。

3.2 制度試點(diǎn)期

韓國的制度經(jīng)歷過三次試點(diǎn)，前兩次在制度立法前，最后一次在立法后。試點(diǎn)的受益人從領(lǐng)取基礎(chǔ)生活費(fèi)的老年群體逐步擴(kuò)大到一般老人。不同階段試點(diǎn)試圖解決不同的問題，第一次試點(diǎn)重點(diǎn)解決評估工具設(shè)計問題。韓國選取了2200個照護(hù)對象，開發(fā)“一分鐘工時”，即推算出不同身體狀態(tài)與護(hù)理服務(wù)時間的關(guān)系，仿照日本研發(fā)了較為科學(xué)的評估工具[7]。第二次試點(diǎn)重點(diǎn)解決調(diào)整服務(wù)使用程序、服務(wù)滿足度、服務(wù)供給體系的問題。第三次試點(diǎn)重點(diǎn)調(diào)整各個環(huán)節(jié)中老年人使用服務(wù)不便的問題。每個試點(diǎn)階段采取逐步擴(kuò)大覆蓋面的方式，將效仿的日本制度框架逐步落地。韓國制度試點(diǎn)采用同批試點(diǎn)城市按照統(tǒng)一方案推進(jìn)的方式，整體評估每次試點(diǎn)后的問題。

3.3 制度定型期

韓國最初的政策框架較為保守，在日本經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上做了“簡化”，管理運(yùn)行體制因地制宜地做了諸多調(diào)整。雖是一項(xiàng)普惠式制度，但制度群體只瞄準(zhǔn)重度失能老人，雖然不排斥部分患有老年性疾病的年輕群體，但對疾病類型限制嚴(yán)格，導(dǎo)致實(shí)際受惠人數(shù)較少①2012年時65歲以下受益人為22899人。。從參保人群與實(shí)際待遇享受人群比對來看，是一個參保口徑寬、準(zhǔn)入門檻高、實(shí)際待遇享受人數(shù)少的制度。在參保對象設(shè)計上，綜合德國制度特色，除領(lǐng)取生活救助者由國家代繳保費(fèi)外，個人均需要繳費(fèi)（見圖 1）。

圖1 韓國長期照護(hù)保險建制初期參保人群和享受待遇人群的特點(diǎn)

制度定型期，韓國長護(hù)險制度準(zhǔn)入門檻高，申請后要進(jìn)行嚴(yán)格的資質(zhì)審核和評估，最初評估通過率（提出申請后通過評估享受待遇的概率）約60%[8]。2008年受益老年人占全體老人的比例僅為4.2%，這不僅與OECD在長期照護(hù)方面的平均表現(xiàn)（6.3%，2009年）存在差異，而且與瑞典（13%）、丹麥（9.1%）、澳大利亞（7%）有明顯差距[9]。

韓國長護(hù)險籌資金額在初始階段非常低，依據(jù)韓國長護(hù)險繳費(fèi)公式：“收入×健康保險繳費(fèi)率×長護(hù)險繳費(fèi)率”，長護(hù)險繳費(fèi)率為工資收入的0.4%，平攤在每個人身上的繳費(fèi)金額較低，這也是韓國學(xué)習(xí)德國，選擇較寬口徑參保對象的原因，不僅體現(xiàn)了保險制度大數(shù)法則，也減少了建制初期的摩擦和阻力。

在給付方面，韓國只給兩種類型的護(hù)理機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用：一種是老人照護(hù)之家，另一種是老人之家。老人之家是新設(shè)立的機(jī)構(gòu)類型，而老人照護(hù)之家則整合之前的老人照護(hù)機(jī)構(gòu)、老人專門照護(hù)機(jī)構(gòu)、銀色老人照護(hù)機(jī)構(gòu)、收費(fèi)老人專門照護(hù)機(jī)構(gòu)、收費(fèi)老人照護(hù)機(jī)構(gòu)這五種機(jī)構(gòu)類型。從2002年開始，政府力推十年計劃，即每年增加100所照護(hù)機(jī)構(gòu)，但到2005年，照護(hù)機(jī)構(gòu)總量依然不足，為全面鋪開制度，政府加大機(jī)構(gòu)建設(shè)資金預(yù)算力度（共6118億韓元），預(yù)計新增830個機(jī)構(gòu)。但到2008年，仍只能滿足65%左右需求者。在居家護(hù)理方面，全國范圍召開創(chuàng)業(yè)說明會，通過民營創(chuàng)業(yè)顧問對長期照護(hù)事業(yè)收益機(jī)構(gòu)等展開詳細(xì)說明，同時積極向韓國介護(hù)協(xié)會等社會團(tuán)體作說明，鼓勵閑置的照護(hù)師、照護(hù)助理師等參與到居家照護(hù)事業(yè)中。

韓國長護(hù)險制度涉及管方、保方、供方和需方。從職能上來看，管方保健福利部負(fù)責(zé)策劃、指導(dǎo)、監(jiān)督和扶助地方政府推動老年性疾病關(guān)聯(lián)事業(yè)的發(fā)展；地方政府（地方自治團(tuán)體）負(fù)責(zé)設(shè)立、評審和監(jiān)督照護(hù)機(jī)構(gòu)。保方健康保險公社負(fù)責(zé)資金的管理運(yùn)行，接受管方指導(dǎo)監(jiān)督，落實(shí)管方相關(guān)政策，是長護(hù)險制度具體執(zhí)行和管理者。健康保險公社下設(shè)長期照護(hù)委員會，負(fù)責(zé)審議長護(hù)險的繳費(fèi)率、給付標(biāo)準(zhǔn)等。委員會長官由保險福利部長官擔(dān)任，委員人數(shù)為16人—22人，任期三年，由三類群體構(gòu)成：（1）雇員、雇主代表、市民團(tuán)體、老年群體、農(nóng)漁民群體、個體從業(yè)者等群體代表；（2）照護(hù)或醫(yī)療界代表；（3）公職人員或長期照護(hù)相關(guān)研究人員等[10]。另外，各個地區(qū)還設(shè)置長護(hù)險運(yùn)行中心（共225個），其主要內(nèi)容為：（1）組織家庭調(diào)查、等級評估和等級變更管理等；（2）制作標(biāo)準(zhǔn)的長期照護(hù)使用計劃書；（3）提供長期照護(hù)使用咨詢服務(wù)、長期照護(hù)與醫(yī)療服務(wù)連接咨詢服務(wù)；（4）對服務(wù)進(jìn)行事后監(jiān)督等。長期照護(hù)委員會的作用與我國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)類似，但不負(fù)責(zé)資金籌集和給付。

表2 韓國長期照護(hù)保險的三次試點(diǎn)

3.4 制度發(fā)展期

截至目前，韓國長護(hù)險制度與建制初期差異較大，評估工具在發(fā)展過程中經(jīng)歷了三次調(diào)整（見表3），2008年只有三個等級，從1等級到3等級，照護(hù)需求由高到低。2011年只在分?jǐn)?shù)上做出微調(diào)，2014年、2018年分別增設(shè)新的等級。三次改動后，韓國制度的受益群體覆蓋面得到了擴(kuò)大（見表4），普惠性逐漸增強(qiáng)。

表3 韓國長期照護(hù)保險的等級變動

照護(hù)需求較低的老年群體在韓國長護(hù)險制度受益人中占比最高（見表4），2008年—2015年3等級占比持續(xù)最高，2016年—2020年4等級占比持續(xù)增高。受益老人占全體老年人的比例呈穩(wěn)步上升趨勢，從最初的4.2%增至10.5%（2020年），與OECD（2017年）的平均值（10.8%）比較接近[11]，可以稱為一項(xiàng)真正普惠式制度。

表4 韓國長期照護(hù)保險待遇人群的變化（2008年-2020年）

長護(hù)險制度的繳費(fèi)率和基金收支情況也呈現(xiàn)一定的變化。從長護(hù)險的繳費(fèi)率來看，制度曾經(jīng)維持了一個繳費(fèi)率較為恒定的階段（見圖2），即2010年—2017年，雖然2014年經(jīng)歷了等級變動，但對繳費(fèi)率影響不大。2017年，韓國進(jìn)入“第二個長護(hù)險基本計劃”時期，充實(shí)保險基金成為改革重點(diǎn)，2018年開始調(diào)整制度繳費(fèi)率，到2021年，長護(hù)險繳費(fèi)率為工資收入的0.8%左右，十年內(nèi)增加幅度不大。

圖2 韓國長期照護(hù)保險繳費(fèi)率的變動情況

從基金收支情況來看，基金收入持續(xù)平穩(wěn)增加，收支基本平衡，雖然當(dāng)期結(jié)余曾一度下滑，但在調(diào)整繳費(fèi)率后又回升（見圖3）。

圖3 韓國長期照護(hù)保險基金收支變動（2008年-2020年）

在長護(hù)險制度發(fā)展期，基金收入和支出都穩(wěn)步上升，其基本邏輯是隨著人口變動和制度準(zhǔn)入門檻的降低，受益群體增多，基金支出增加。為保持基金收支平衡，需調(diào)整制度繳費(fèi)率，以保持基金收入同步增加。

在制度發(fā)展期調(diào)整待遇群體，主要原因是增強(qiáng)制度保障性，這也是制度改革的目標(biāo)之一。反觀政策企劃團(tuán)和促進(jìn)企劃團(tuán)的兩版提案（見表1），制度計劃從保障重癥老年人開始，2013年逐步擴(kuò)大至輕度老年群體，制度的演進(jìn)與政策目標(biāo)幾乎吻合。除此之外，鼓勵居家護(hù)理、擴(kuò)大失智照護(hù)機(jī)構(gòu)的護(hù)理范圍、降低收入偏低群體的自付比例和調(diào)整自費(fèi)部分、擴(kuò)充公共機(jī)構(gòu)等都是改革的重點(diǎn)。

4 結(jié)論與討論

韓國長護(hù)險制度建制與發(fā)展是一條規(guī)劃性較強(qiáng)的發(fā)展路徑。

首先，韓國在制度萌芽期廣泛地學(xué)習(xí)了日本的長護(hù)險制度，在制度進(jìn)入立法程序前擬定的兩版提案中所設(shè)計的制度框架與日本類似，通過三次試點(diǎn)，分別將制度進(jìn)行本土化調(diào)整，解決不同階段的問題。直到制度通過立法，試點(diǎn)階段仍在持續(xù)，保證了制度全面鋪開的“穩(wěn)妥性”。有效的政策轉(zhuǎn)移不能離開“本土化”而空談，而制度試點(diǎn)是最好的試驗(yàn)場。

第二，韓國在建制初期采用了低覆蓋人群起步、高準(zhǔn)入門檻、多元參與且從政策層面盡量減少國民反對的方法策略。綜合德國和日本經(jīng)驗(yàn)，韓國長護(hù)險制度政策轉(zhuǎn)移呈現(xiàn)出“效仿”與“混合”的雙重特點(diǎn)?；诒緡芾磉\(yùn)行基礎(chǔ)、國民福祉需求設(shè)計制度框架，并理性設(shè)計制度推進(jìn)階段和財政投入安排。

第三，在韓國長護(hù)險制度發(fā)展過程中，制度普惠性高、障礙設(shè)置程度低，既與制度最初的目標(biāo)高度吻合，又與日本制度呈現(xiàn)一定程度的仿制性。在政策轉(zhuǎn)移過程中，不僅存在靜態(tài)的“效仿”和“混合”，還有動態(tài)的政策轉(zhuǎn)移過程，可視為有序漸進(jìn)的“效仿”。這種動態(tài)模式的產(chǎn)生是因?yàn)檎呶辗礁鞣矫鏃l件不完備，例如基本配套設(shè)施不足、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不充分等。因此制度建設(shè)采用了一種“有序、小步、漸進(jìn)”的模式，使制度在長期發(fā)展過程中發(fā)揮應(yīng)有作用。

5 政策建議

目前我國正處于長護(hù)險制度試點(diǎn)階段，韓國長護(hù)險制度的發(fā)展對我國有借鑒作用。

首先，我國制度建設(shè)也采用了試點(diǎn)的方式展開探索，隨著試點(diǎn)的深入，對于制度各方面的討論凝聚了共識。例如，與2016年出臺的《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》相比，2020年頒布的《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》對于籌資方式、參保對象、基金給付等方面均有了更明確的規(guī)劃。但由于我國試點(diǎn)方案給了地方一定的自主性，鼓勵地方探索創(chuàng)新，因此試點(diǎn)方案不夠具體明晰。這與韓國在每個試點(diǎn)階段采取統(tǒng)一方案的方式有較大差異。雖然我國地區(qū)差異大，現(xiàn)實(shí)環(huán)境與韓國不同，但政策框架中應(yīng)明確哪些制度可統(tǒng)一，哪些制度需要地域化處理，在每個試點(diǎn)階段做出更清晰的規(guī)劃。

其次，在長護(hù)險制度試點(diǎn)過程中，部分試點(diǎn)地區(qū)非常重視對德國、日本、韓國制度的學(xué)習(xí)，由于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展、基礎(chǔ)配套設(shè)施發(fā)展程度與三國差異較大，完全照搬他國制度幾乎不可能的，應(yīng)針對德國、日本、韓國的制度特點(diǎn)和優(yōu)劣有選擇地借鑒，即采用政策轉(zhuǎn)移類型中“混合式轉(zhuǎn)移”的方式，綜合各家之長，不可照搬。要立足于我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和照護(hù)需求，錨定建設(shè)中國特色的長期護(hù)理保險制度這一改革目標(biāo)。

第三，在推進(jìn)步驟上循序漸進(jìn)，穩(wěn)中求進(jìn)。韓國等國家選擇的有序、小步、漸進(jìn)的發(fā)展方式值得進(jìn)一步討論。這種制度發(fā)展基于兩個條件，首先是理性對制度發(fā)展進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，其次是樹立最基本的政策目標(biāo)和政策原則，如構(gòu)建不分人群、待遇統(tǒng)一的政策框架等。這些基本原則應(yīng)在建制初期有明確規(guī)劃。