提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次應引入風險調整機制

■文／王超群

提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，是完善我國醫(yī)保制度的重要任務。筆者根據北大法寶數據庫檢索，在市級統(tǒng)籌方面，目前已發(fā)布市級統(tǒng)籌相關地方規(guī)范性文件291 個、地方工作文件127 個，涉及上百個城市。在省級統(tǒng)籌方面，除4 個直轄市外，已有西藏、寧夏、福建和海南發(fā)布了省級統(tǒng)籌相關文件。有關統(tǒng)計數據顯示，截至2019 年，我國基本醫(yī)保有1240 個統(tǒng)籌區(qū)，是地級市數量的3.7倍。統(tǒng)籌層次過低，導致地區(qū)間籌資和待遇水平差距巨大。

基本醫(yī)保發(fā)展困境要求 盡快提高統(tǒng)籌層次

提高統(tǒng)籌層次不僅有利于增強醫(yī)?？癸L險能力，也能解決異地就醫(yī)和醫(yī)保關系轉移接續(xù)的難題，促進地區(qū)公平競爭和勞動力自由流動等。更關鍵的是，提高統(tǒng)籌層次要求統(tǒng)一地區(qū)間醫(yī)?；I資與待遇政策，將醫(yī)?；饏R集到了更高層次，提升了醫(yī)保公平性。公平性是醫(yī)保改革的目標和關鍵評價指標。要建立更加公平的醫(yī)保制度，必須盡可能提高統(tǒng)籌層次。

首先，必須深刻理解醫(yī)保統(tǒng)籌層次的內涵?；踞t(yī)保統(tǒng)籌層次分為兩個層面：一是籌資的統(tǒng)籌層次，即基金匯集的層次，是全國、省級還是地市級?；饏R集的層次越高，越有可能解決地區(qū)間籌資不平衡的問題。二是支出的統(tǒng)籌層次，即基金支出的層次，是全國、省級還是地市級乃至區(qū)縣級?；鹬С龅膶哟卧礁?，越有可能縮小地區(qū)間待遇差別，解決保障不充分的問題。人們通常認為，省級或市級統(tǒng)籌即意味著由省級或市級醫(yī)保部門同時負責基金匯集與基金支出。其實，這只是統(tǒng)籌的一種模式，即垂直管理模式。此外，統(tǒng)籌還有分級管理模式和調劑金模式。分級管理通常意味著統(tǒng)收分支，即基金統(tǒng)一向上級醫(yī)保部門匯集，基金支出仍由下級醫(yī)保機構負責。調劑金模式則意味著上級醫(yī)保部門向下級醫(yī)保部門提取調劑金，并依據一定條件向下級醫(yī)保部門分配調劑金。筆者曾對全國28 個省的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合文件進行匯總梳理，分析顯示：在現(xiàn)實運作中，分級管理模式和調劑金模式經常聯(lián)合使用，很難區(qū)分開來。

其次，提高統(tǒng)籌層次必須約束下級醫(yī)保機構道德風險。醫(yī)保統(tǒng)籌層次越高，利益相關者的道德風險越嚴重。一般而言，基金匯集的層次越高，下級經辦機構征收保費的積極性越差，越可能導致基金籌集不足。同時，基金支出的層次越高，下級經辦機構控制本地基金支出的積極性越差，基金支出風險越高。也就是說，提高統(tǒng)籌層次后，地方政府必然會少收多支，從而加劇基金赤字風險。由此可見，統(tǒng)籌層次并非越高越好，必須權衡提高統(tǒng)籌層次帶來的道德風險。

第三，選擇基本醫(yī)保最優(yōu)統(tǒng)籌層次。醫(yī)療領域存在嚴重的信息不對稱問題，最了解也最有能力監(jiān)管、約束供方的通常是貼近一線的低層級醫(yī)保管理機構。提高統(tǒng)籌層次后，下級醫(yī)保管理機構的監(jiān)管動力可能下降，不論垂直管理還是分級管理均不例外，從而增加醫(yī)保基金支出風險。從控制道德風險的角度，醫(yī)?；鹬С龅膶哟我M可能低。事實上，美國聯(lián)邦醫(yī)療保險（Medicare）、英國國家衛(wèi)生服務體系（NHS）和德國疾病基金（Illness Fund）等體制下，醫(yī)?；鹬С龅膶哟味己艿?。另外，我國社會保險費征繳已交由實行垂直管理的稅務部門負責，提高基金匯集統(tǒng)籌層次帶來的道德風險相對較弱。因此，我國基本醫(yī)?；饏R集的統(tǒng)籌層次應該越高越好，而基金支出的統(tǒng)籌層次則越低越好。

提高統(tǒng)籌層次 繞不開風險調整機制

風險調整機制下的醫(yī)?；鸱峙?/p>

提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，既要盡可能提高基金匯集的層次，以提升制度的公平性；又要盡可能降低基金支出的層次，以防范道德風險。這勢必要求建立一套自上而下、公平分配醫(yī)?；鸬囊?guī)則，風險調整機制是其中不可或缺的制度設計。在下圖中，風險調整先建立一個基金匯集和分配者，把不同地區(qū)的基金匯集起來，提高了基金匯集的層次；再按風險調整的人頭費向各個地區(qū)分配基金，各個地區(qū)基于分配來的基金自負盈虧，降低了基金支出的層次。其中，基金匯集和分配層次可以是全國，也可以是省級、市級；基金支出層次可以是省級、地市級甚至是縣級。

風險調整機制的核心理念是“資金跟著健康需求走”。風險調整的人頭費利用年齡、疾病類型等反映個體健康需求的變量而非收入、教育等社會經濟因素（這些因素被稱為“風險調整因子”）進行預測，因而在分配資金時符合公平性原則。參保人的健康風險越高，撥付的基金越多。比如，一個地區(qū)兒童、殘疾人、慢性病人多，他們的健康風險高，撥付給當地的資金也就多。因此，在風險調整機制下，參保人的醫(yī)療保險待遇也實現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)內的統(tǒng)一，解決了待遇不平衡的問題。同時，各地基本醫(yī)?；鹱载撚?，解決了各地經辦機構監(jiān)管基金支出的道德風險問題。

風險調整機制適用于基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次各種模式。不論是垂直管理、分級管理還是調劑金模式，都需要向下級醫(yī)保機構分配資金。根據我們對各地省級統(tǒng)籌和市級統(tǒng)籌資金分配模式的比較，現(xiàn)行各種資金分配方案要么充斥著“討價還價”導致難以保障資金分配的公平性，要么過于粗糙而無法有效激勵下級醫(yī)保機構控制基金支出。而風險調整機制遵循“資金跟著健康需求走”的分配原則，可以作為垂直管理模式下向各個地區(qū)分配醫(yī)保資金的方式，也可以作為分級管理模式和調劑金模式向下重新分配基本醫(yī)保資金的方式。

風險調整機制可以采取雙軌制逐步推進。風險調整機制本質上是醫(yī)療資源再配置機制。在提高統(tǒng)籌層次、建立風險調整機制來分配基本醫(yī)保資金后，自然有些地區(qū)（尤其是經濟發(fā)達地區(qū)）會受損。為了減少風險調整機制的改革阻力，可以采取雙軌制。風險調整機制引入初期，以原有撥付機制為主，逐步提高風險調整機制撥付資金的比重，最終完全實施風險調整機制，從而減少改革阻力。

風險調整機制是世界各國醫(yī)療保障改革發(fā)展的趨勢，美國、德國、荷蘭、瑞士、比利時、以色列、澳大利亞等國均使用風險調整機制向競爭性健康保險公司或疾病基金分配資金。英國國家衛(wèi)生服務體系也使用風險調整機制向各地區(qū)分配資金，以確保地區(qū)間醫(yī)療資源配置的公平性。一些拉美國家，比如智利、烏拉圭、哥倫比亞等國近年來也逐步引入了風險調整機制。我國對風險調整機制的研究總體上還十分薄弱，希望本文能夠起到拋磚引玉的作用，讓更多青年學者注意到風險調整機制，并加強對這一領域的研究，為解決我國醫(yī)保發(fā)展不平衡不充分的問題提供更多智力支持。