新生兒腦損傷與圍生期感染關(guān)聯(lián)性的Meta分析

王 杰，陳寶昌，黃嘉瑜，孟金鳳，李尚彬，閆偉宸，趙 倩，李 嬌，任常軍

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 兒科，河北 石家莊 050031)

新生兒腦損傷是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或出生后各種原因引起的新生兒腦組織病理性損害[1]。新生兒腦損傷最常見的有缺氧缺血性腦病、兒童腦室周圍白質(zhì)軟化癥(Periventricular Leuko-malacia, PVL) 、顱內(nèi)出血、腦卒中和顱內(nèi)感染等。由于感染所導(dǎo)致的腦損傷存在早期診斷困難、用藥限制的情況，針對其早期識別及防治存在一定困難[2]。國外亦有研究發(fā)現(xiàn)可能存在一種獨立于缺氧缺血的腦損傷發(fā)生機制，但具體的發(fā)生過程及原理還需要進一步研究[3]。近年來，有報道認(rèn)為圍生期感染是引起新生兒腦損傷的重要因素，但炎癥是引起腦損傷的原因還是腦損傷導(dǎo)致的結(jié)果，還需要進一步臨床實踐證明。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，病因?qū)W的診斷尤為重要，已經(jīng)發(fā)生腦損傷的新生兒需要早期識別，更需要積極的、有效的治療。本研究旨在通過Meta分析探討新生兒腦損傷與圍產(chǎn)期感染關(guān)聯(lián)性，明確腦損傷的病因，以盡早對腦損傷新生兒進行干預(yù)及治療，改善其遠期預(yù)后。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：文獻研究的類型為病例對照或隊列研究；②以上各數(shù)據(jù)庫自建庫開始至2020年10月9日發(fā)表的有關(guān)新生兒腦損傷與圍生期感染關(guān)系的影響的原創(chuàng)性研究；③文獻試驗設(shè)計的試驗組為腦損傷的患兒，對照組為未發(fā)生腦損傷的患兒；④結(jié)局指標(biāo)為子代檢查有感染存在；⑤報告結(jié)果為比值比(OR值)及相對應(yīng)的95%可信區(qū)間(CI)，或者可獲取計算這些指標(biāo)的數(shù)據(jù)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)；②研究內(nèi)容不吻合或者干預(yù)措施/對照措施不一致；③試驗設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)或試驗方法不吻合；④結(jié)局指標(biāo)不一致；⑤綜述、系統(tǒng)評價、評論；⑥動物實驗。

1.2檢索策略 中文檢索以“感染、炎癥、發(fā)炎、新生兒腦損傷、早產(chǎn)兒腦損傷、低出生體重兒腦損傷、過期產(chǎn)兒腦損傷”為主題詞或自由詞。英文檢索以“infection、Inflammation、Neonatal brain injury、Brain injury in preterm infant、Brain injury in low birth weight infant、Brain injury in late born infant”為檢索詞。檢索的數(shù)據(jù)庫包括：Embase、Web of Science、Cochrane Library、PubMed、萬方、CBM、知網(wǎng)、維普，自建庫至2020 年10月9日發(fā)表的文獻。手工檢索百度學(xué)術(shù)等數(shù)據(jù)庫，檢索時間設(shè)定2010年1月1日至2020年10月9日。

1.3文獻篩選及資料提取 對初篩的文獻嚴(yán)格按照上述標(biāo)準(zhǔn)進行篩選，確定最終納入的文獻，并提取相關(guān)信息。資料的提取是由王杰、任常軍同時獨立進行。在提取完成之后，交由陳寶昌、黃嘉瑜對提取的資料進行比對。如果發(fā)現(xiàn)有不一致的情況，通過大家集體討論進行協(xié)商。提取內(nèi)容包括文獻所發(fā)表的年份、第一作者、研究類型、樣本量、研究對象、文獻質(zhì)量評價、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4納入研究的偏倚風(fēng)險分析 采用Stata 14.1軟件進行偏倚評估。采用漏斗圖進行偏倚檢驗，并Begg和Egger方法對納入文獻數(shù)量≥10篇的亞組進行發(fā)表偏倚檢驗。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 Meta分析時，對能獲得足夠信息的資料采取意向性處理分析(ITT)。二分類變量采用OR表示，所有評價指標(biāo)均給出95%CI。計算合并的OR值及95%CI。采用I2值和CochranQ檢驗進行異質(zhì)性檢驗，若I2>50%或P≤0.1，表明結(jié)果存在異質(zhì)性，采用REM分析；反之，則采用FEM分析。采用漏斗圖、Egger、Begg偏倚檢驗評估潛在的發(fā)表偏倚。通過逐一剔除納入的單個研究的方法進行敏感性分析以檢測結(jié)果的穩(wěn)定性。森林圖制作采用Review Manager 5.3軟件進行，其余統(tǒng)計分析均采用Stata 14.1軟件進行。

2 結(jié) 果

2.1文獻篩選結(jié)果 初檢獲得文獻930篇，使用NoteExpress查重后得到文獻629篇，排除綜述等105篇，排除動物實驗202篇，排除研究內(nèi)容不吻合或干預(yù)措施/對照措施不一致239篇。經(jīng)閱讀摘要排除試驗設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?篇，另外有8篇無法獲取全文。進一步閱讀全文復(fù)篩，排除結(jié)局指標(biāo)不符的文獻53篇，最終納入文獻14篇[4-17]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入研究基本特征 納入文獻的一般情況見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價 由王杰、陳寶昌同時獨立對納入文獻進行方法學(xué)質(zhì)量評價。參照NOS量表對文獻進行質(zhì)量評價[18]。NOS量表滿分為9分，當(dāng)分?jǐn)?shù)≥ 6分時，可視為高質(zhì)量文獻，當(dāng)分?jǐn)?shù)<6分時，可視為低質(zhì)量文獻。使用RevMan軟件自行產(chǎn)生的形象直觀的圖形(偏倚風(fēng)險圖)來反映偏倚情況。質(zhì)量評價圖如圖2。

圖2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.4Meta分析結(jié)果 按是否有腦損傷進行分類，分為腦損傷組和未發(fā)生腦損傷組，研究感染發(fā)生情況。共納入14篇文獻，其中涉及宮內(nèi)感染10篇，妊娠期感染性疾病3篇，新生兒感染4篇。

2.4.1宮內(nèi)感染 共10篇文獻提及到宮內(nèi)感染，共納入1 374例，腦損傷組493例，非腦損傷組881組。異質(zhì)性分析顯示，各研究間不存在異質(zhì)性(I2=16%，P=0.29)，故采用FEM計算合并效應(yīng)量。Meta分析顯示，腦損傷組發(fā)生宮內(nèi)感染風(fēng)險較非腦損傷組明顯升高(OR=4.13，95%CI=3.18～5.37，Z=10.60，P<0.01)。按胎齡進行亞組分析，早產(chǎn)兒組共納入9篇，共納入1 034例，腦損傷組396例，非腦損傷組638組。與非腦損傷組比較，腦損傷組發(fā)生宮內(nèi)感染風(fēng)險明顯升高(OR=3.80，95%CI=2.84～5.07)。足月兒組納入1篇，共納入340例，腦損傷組97例，非腦損傷組243組。與非腦損傷組比較，腦損傷組發(fā)生宮內(nèi)感染風(fēng)險明顯升高(OR=6.36 ，95%CI=3.40～11.91)。早產(chǎn)兒亞組異質(zhì)性I2=7%，P=0.38，沒有異質(zhì)性。足月兒組只有1篇文獻，組間異質(zhì)性顯示：I2=53.5%，P=0.14，見圖3。

圖3 早產(chǎn)兒與足月兒亞組宮內(nèi)感染森林圖

敏感性分析顯示所有納入的研究結(jié)果估計值均落在可信區(qū)間(2.84～5.07) 之間，說明結(jié)果比較穩(wěn)定可靠，單個研究對合并后的結(jié)果影響并不明顯，見圖4。

圖4 宮內(nèi)感染組早產(chǎn)兒亞組敏感性分析

分別采用Begg和Egger方法對宮內(nèi)感染組早產(chǎn)兒亞組進行發(fā)表偏倚檢驗，結(jié)果顯示存在發(fā)表偏倚(均P<0.05)，見表2。漏斗圖輕微不對稱(圖5)，需要繼續(xù)通過剪補法對以上的非對稱漏斗圖進行處理，未來納入3篇就可以保證漏斗圖的對稱。剪補后(OR=3.151, 95%CI=2.413～4.114)。接補前后結(jié)果未發(fā)生逆轉(zhuǎn)，漏斗圖對稱，結(jié)果穩(wěn)健，結(jié)論可靠，見圖6。

圖5 宮內(nèi)感染組早產(chǎn)兒亞組漏斗圖

表2 宮內(nèi)感染組早產(chǎn)兒亞組發(fā)表偏倚檢驗(P值)

圖6 宮內(nèi)感染組早產(chǎn)兒亞組剪補法后漏斗圖 正方形的3個點表示未來需要納入的文獻的效應(yīng)量情況

2.4.2妊娠期感染性疾病 共3篇文獻提及到妊娠期感染性疾病，共納入500例，均為早產(chǎn)兒，腦損傷組199例，非腦損傷組301組。異質(zhì)性分析顯示，各研究間不存在異質(zhì)性(I2=0%，P=0.74)，故采用FEM計算合并效應(yīng)量。Meta分析顯示，腦損傷組發(fā)生妊娠期感染性疾病風(fēng)險較非腦損傷組高(OR=9.15，95%CI=5.42～15.45，Z=8.28，P<0.01)。因文獻數(shù)較少，未進行偏倚檢驗，見圖7。

圖7 妊娠期感染性疾病森林圖

2.4.3新生兒感染 共4篇文獻提及到新生兒感染，共納入983例，腦損傷組424例，非腦損傷組559組。異質(zhì)性分析顯示，各研究間不存在異質(zhì)性(I2=27%，P=0.25)，故采用FEM計算合并效應(yīng)量。Meta分析顯示，腦損傷組發(fā)生新生兒感染風(fēng)險較非腦損傷組高(OR=3.04，95%CI=2.24～4.11，Z=7.17，P<0.01)。按胎齡進行亞組分析，早產(chǎn)兒組納入3篇，共643例，腦損傷組327例，非腦損傷組316例。足月兒組納入1篇，共340例，腦損傷組97例，非腦損傷組243組。早產(chǎn)兒腦損傷組發(fā)生新生兒感染風(fēng)險較非腦損傷組高(OR=2.94 ，95%CI=2.00～4.31)，足月兒腦損傷組發(fā)生新生兒感染風(fēng)險較非腦損傷組高(OR=3.23，95%CI=1.98～5.28)。早產(chǎn)兒組不存在異質(zhì)性(I2=49%，P=0.14), 組間也不存在異質(zhì)性。因文獻數(shù)較少，未進行偏倚檢驗，見圖8。

圖8 早產(chǎn)兒與足月兒亞組新生兒感染森林圖

3 討 論

目前的研究認(rèn)為，圍生期感染是引起新生兒腦損傷的重要因素，并影響遠期預(yù)后[19]，因此眾多學(xué)者將圍生期感染視為新生兒腦損傷潛在危險因素并探索兩者之間的關(guān)聯(lián)[20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，存在新生兒腦損傷時，與無新生兒腦損傷比較，發(fā)生宮內(nèi)感染、母親妊娠期感染性疾病、新生兒感染可能性明顯升高。

本Meta分析就新生兒腦損傷相關(guān)問題進行研究。新生兒腦損傷可由多種情況引起，例如新生兒腦病、圍產(chǎn)期動脈缺血性中風(fēng)、早產(chǎn)和全身系統(tǒng)性感染。這些情況可在胎兒期、分娩期和產(chǎn)后影響發(fā)育中的大腦。盡管以上幾種情況在病因?qū)W和臨床特征方面存在差異，但炎癥是其中的重要因素[19]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥可因懷孕或新生兒期任何時候出現(xiàn)的全身系統(tǒng)性感染而發(fā)生；這種炎癥可直接影響大腦發(fā)育，或與缺氧缺血損傷有協(xié)同作用。感染和酸中毒是導(dǎo)致腦損傷的兩大環(huán)節(jié)。在正常足月兒中，潛在的窒息情況和母親感染會使不明原因腦損傷的可能性增加近300倍[21]。在一項動物研究中，低劑量內(nèi)毒素會導(dǎo)致臍循環(huán)顯著減少，從而導(dǎo)致胎兒缺氧[22]。由此國外有文獻指出，宮內(nèi)感染嚴(yán)重時，可足以減少臍帶灌注，這與足月兒的腦損傷密切相關(guān)[3]。在腦損傷發(fā)病過程中，宮內(nèi)感染作為第一次損傷起作用，隨后發(fā)生的缺氧作為第二次損傷起作用，兩者協(xié)同下共同導(dǎo)致新生兒的腦損傷。在圍產(chǎn)期動物模型中，內(nèi)毒素預(yù)處理對缺氧缺血性腦損傷有疊加和增敏作用[23-24]。雖然這種機制發(fā)生的可能性還需要進一步的臨床和動物研究來闡明，但是也給我們臨床醫(yī)生一些啟發(fā)，我們可以利用在沒有發(fā)展成嚴(yán)重的酸中毒之前的治療窗口來避免腦損傷。另外，國外有動物實驗表明，暴露于宮內(nèi)炎癥可通過引起腦代謝譜的變化，進一步對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成一定的損害[25]。但胎兒早期(<28周)和出生后炎癥的長期后果，包括表觀遺傳調(diào)節(jié)和T細(xì)胞的可能參與，仍有待闡明。

目前影像學(xué)檢查在宮內(nèi)感染致新生兒腦損傷的診斷占有重要位置。大多數(shù)醫(yī)院常用的影像學(xué)檢查方法有頭顱超聲、CT和MRI等[26]。每種檢查方法都各有優(yōu)勢，但也各有相對的局限性，如MRI可敏感地來判斷腦發(fā)育成熟度，并用波譜分析技術(shù)判定腦代謝的狀態(tài)，但MRI在檢查過程中掃描時間長，并需要在安靜狀態(tài)下進行檢查，應(yīng)用不太方便；頭顱超聲雖然可床旁應(yīng)用，但只適用于診斷中線附近的腦部情況；頭顱CT檢查時機在出生后4～7 d，對于出血等較敏感，但檢查時會因血腫正處于等密度期而漏診，也有一定的局限性。對于存在腦損傷高危因素的新生兒，生后6 小時內(nèi)即應(yīng)檢查振幅整合腦電圖[27]。本Meta分析結(jié)論對于診斷感染引起的新生兒腦損傷有一定的參考意義。

本Meta分析結(jié)果有助于關(guān)注如何減輕腦損傷伴隨的感染。具體方式包括消滅病原體、切斷傳染途徑及保護宿主3個環(huán)節(jié)[28]。宮內(nèi)感染大多由母親陰道炎等上行性感染引起，積極治療母親的炎癥可防止上行性感染導(dǎo)致的胎兒腦損傷[29]?？股氐闹委熆梢詼p少宮內(nèi)細(xì)菌感染所致的腦損傷，但對降低早產(chǎn)率效果有限，抗生素的治療能否減少早產(chǎn)還需要進一步研究。如果母親患有解脲脲原體感染，使用阿奇霉素可以防止胎兒肺部的損傷，并可以適當(dāng)?shù)难娱L孕周，但使用阿奇霉素后是否可以減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷沒有明確報道?？刂屏私怆咫逶w感染，能否控制腦損傷還需要進一步研究。增加益生菌可以延遲或者限制病原菌生長，乳桿菌對B族鏈球菌生長有抑制作用[30]。產(chǎn)前對孕母預(yù)防性使用抗氧化劑可以抑制炎癥相關(guān)因子轉(zhuǎn)錄，使其轉(zhuǎn)錄水平降低。炎癥可以使小膠質(zhì)細(xì)胞活化，使小腦細(xì)胞、大腦細(xì)胞、白質(zhì)細(xì)胞等發(fā)育受到抑制，從而減少大腦損傷。也可以增加孕酮水平，從而減少早產(chǎn)的發(fā)生，從而對于感染所致早產(chǎn)有一定保護作用。如果已經(jīng)發(fā)生了腦損傷，神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生損傷無法再生長，可使用干細(xì)胞移植進行治療。干細(xì)胞可以分化、替代已經(jīng)凋亡的細(xì)胞，也可以分泌一些營養(yǎng)因子，是治療腦損傷非常實用的前瞻性手段[31]。

本研究嚴(yán)格按照既定的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，保證納入研究的高質(zhì)量，同時納入的研究樣本量較大，結(jié)果較為可靠。本研究存在一定局限性。首先，本研究納入文獻的設(shè)計類型為病例對照研究，選擇偏倚及回憶偏倚難以避免。第二，雖然通過敏感性分析結(jié)果得出研究結(jié)果相對穩(wěn)定可靠，但漏斗圖與 Egger's 檢驗結(jié)果均表明本 Meta 分析存在一定的發(fā)表偏倚。可能的原因是，雖然所納入的各項研究均評估了腦損傷和感染的風(fēng)險關(guān)系，但我們無法從原始研究中確定感染的具體時間，且感染的炎癥程度不一致，使得本研究無法進一步細(xì)化。第三，本研究所檢索到的文獻僅為中英文，可能帶來語種選擇的偏倚。若需得到更為精確的結(jié)論，其他語種出版的文獻也應(yīng)包括在內(nèi)。

綜上所述，本Meta分析顯示，與未發(fā)生腦損傷患兒比較，發(fā)生新生兒腦損傷時，合并感染的風(fēng)險較高，即新生兒腦損傷與圍生期感染有關(guān)。要加強圍生期相關(guān)感染指標(biāo)監(jiān)測，預(yù)防感染的發(fā)生，改善新生兒的預(yù)后。