攻堅平均住院日，打好這套組合拳

文/本刊記者 張曉利

平均住院日縮短近一倍的背后，是秦皇島市第一醫(yī)院在管理策略之下，組合拳打得好的印證。

“評價醫(yī)院管理的好壞，從國考排名、平均住院日、藥耗占比和CMI四項指標即可一目了然。若把這四項工作管好、做優(yōu)，醫(yī)院就是在高質(zhì)量發(fā)展的道路上行進了。”秦皇島市第一醫(yī)院院長尹福在根據(jù)實踐經(jīng)驗總結(jié)道。

醫(yī)院將平均住院日這一衡量和評估醫(yī)院管理的關(guān)鍵性指標，作為推動醫(yī)院管理水平的切入點，打出了一系列組合拳。令人欣喜的是，醫(yī)院平均住院日由2014年的近14天到2022年的7.13天，縮短了近一倍，而運行效益的提升不止一倍。

業(yè)界熟知，平均住院日反映的是醫(yī)療效益和效率、醫(yī)療資源利用情況、醫(yī)院總體醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)護技力量和管理水平。尤其是地市級醫(yī)院，降低平均住院日，比省級醫(yī)院、國家級醫(yī)院難得多，一是沒有龐大的醫(yī)聯(lián)體下轉(zhuǎn)患者，二是在激烈的競爭下，作為地市級醫(yī)院，沒有底氣、不能強制性規(guī)定患者在“門診完成相關(guān)檢查才收住院”，也不能規(guī)定患者“做完手術(shù)必須出院”。那么，秦皇島市第一醫(yī)院是怎么縮短住院日的呢？

“地市級醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，更是要強調(diào)科學建設(shè)、精細管理，要在既能提高效率又不降低質(zhì)量的情況下縮短平均住院日?！币Ｔ诟锌?。醫(yī)院也是這樣躬行實踐的。

環(huán)節(jié)分解提效率

平均住院日，能把組織內(nèi)所有關(guān)鍵問題融合于一個體系之中。要想縮短平均住院日，需要分解患者入院診療內(nèi)容及院內(nèi)各環(huán)節(jié)，改善服務細節(jié)，做好服務銜接，擠掉無效等待時間，尤其是鎖定患者就醫(yī)過程中的難點和堵點。

為此，秦皇島市第一醫(yī)院點面結(jié)合、多維度入手，提升醫(yī)院各節(jié)點運行效率。

醫(yī)院平均住院日由2014年的近14天到2022年的7.13天，縮短了近一倍，而運行效益的提升不止一倍。

秦皇島市第一醫(yī)院第一步入手的是日間手術(shù)管理。一是鼓勵日間手術(shù)量的增長，二是通過簡化日間手術(shù)流程，節(jié)約醫(yī)護資源，減少手術(shù)等待時間，進一步降低平均住院日。

為鼓勵科室積極開展日間手術(shù)，醫(yī)院根據(jù)參加手術(shù)人員不同、手術(shù)級別不同給予不同的獎勵比例。尤其具有促進作用的是，在原手術(shù)點數(shù)績效獎勵的基數(shù)上，額外給予獎勵。以四級手術(shù)為例，點數(shù)上浮比例達120%。獎勵成效十分明顯，2021年較2020年增加57%，預計2022年較2021年增加24%。

“要想提高效率，ERAS管理是得力武器?！?021年4月，醫(yī)院舉辦了加速康復體系啟動會，開啟了系列布局，如：建章立制，發(fā)布加速康復外科管理方案，成立ERAS管理委員會，明確院科兩級組織機構(gòu)與職責；同時，成立ERAS評審專家組，明確優(yōu)化路徑，并做到績效跟進?！霸露泉剟頔RAS入徑醫(yī)生20元/例，季度排名前3名增量獎勵。”尹福在稱。目前，醫(yī)院已開展1500例，平均縮短了3天住院日。

針對醫(yī)院工作70%集中在上午的情況，醫(yī)院從2016年開始實行提前上崗制，全院上班時間由8點提前至7點半?！半m然僅提前了半小時，但是很多檢查上午即可完成，減少了患者等待時間，大大提高了效率?！?/p>

同時，醫(yī)院通過醫(yī)務處、手術(shù)室、后勤協(xié)同努力，大大提高了手術(shù)室運行效率。其中，醫(yī)務處出臺首臺手術(shù)管理規(guī)定，明確首臺手術(shù)開臺時間，無特殊原因未能按時開臺者予以績效處罰。為分散手術(shù)時間，避免扎堆，醫(yī)院鼓勵醫(yī)生空檔期手術(shù)，采用不同時間段收取計價成本，不同類別的手術(shù)，不同時間段成本不同，但凡是下午4點40分之后的手術(shù)，統(tǒng)一不計手術(shù)室使用成本。

而手術(shù)室內(nèi)，規(guī)范患者、護士、麻醉師入室時間，并納入績效考評；外勤接患者實行“搶單制”，在15分鐘內(nèi)完成患者轉(zhuǎn)運；啟用預麻模式，采用手術(shù)換車間值班制；將消毒供應室關(guān)口前移，保障手術(shù)器械的應用。

在后勤方面，醫(yī)院要求手術(shù)梯真正做到專梯專用，職工梯手術(shù)時間段專人管控，提供“叫梯”服務。

當然，手術(shù)是由一個一個鏈條組成的，每個鏈條都很重要。醫(yī)院對上下游的消毒供應和手術(shù)器械的周轉(zhuǎn)也進行了管理。為滿足手術(shù)器械周轉(zhuǎn)的需要，醫(yī)院要求每日各組上班時間提前一個小時，并在晚上安排值班人員備班，隨時處理夜間手術(shù)器械；要求高效率處理急用手術(shù)器械，并在手術(shù)器械的常規(guī)回收時間外，于每天下午5點、5點半根據(jù)手術(shù)量加收器械?！搬t(yī)院專門成立了手術(shù)室器械溝通群，根據(jù)手術(shù)需求，隨時收取手術(shù)器械，保證急用手術(shù)器械的有效周轉(zhuǎn)?！币Ｔ诜窒淼?。

除此之外，醫(yī)院還推出無假日醫(yī)院，要求節(jié)假日正常出診和常規(guī)手術(shù)，并對假期工作加大績效獎勵力度。

另外，醫(yī)院利用“互聯(lián)網(wǎng)＋”技術(shù)建立相關(guān)數(shù)字化平臺，針對預約、檢查、高峰調(diào)節(jié)等各個環(huán)節(jié)進行優(yōu)化，針對各項流程進行有效管理，提高各科室的工作效率，減少無效住院日或者低效住院日，從而有效地縮短平均住院日。

目前，醫(yī)院借助全流程預約，使檢查科室在工作量大幅增加的同時，預約時長反而有所下降，大大縮短了預約檢查時間；同時，醫(yī)院將核磁室、CT室、放射科整合為影像中心，分為頭組、腹組、心胸組、骨組，大大提升了協(xié)作效率，從而降低了平均住院日。

“醫(yī)院即將上線的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，將傳統(tǒng)診療環(huán)節(jié)在線上逐一映射，實現(xiàn)了線上咨詢、線下確診、線下治療和線上復診，最終形成完整的在線醫(yī)療服務閉環(huán)。”尹福在稱。

同時，醫(yī)院對住院超30天患者數(shù)據(jù)每月進行分析、督導和持續(xù)改進；于2021年7月啟動預住院模式，不僅縮短了平均住院日、提高了床位周轉(zhuǎn)率、降低了掛床風險和陪護人員的管理壓力，還較好地留住了病源（如圖1）；開通購藥“雙通道”，推行門診慢病線上購藥、高值藥品線上購藥和院內(nèi)處方流轉(zhuǎn)；于2021年6月推行全院一張床管理，加大床位調(diào)配力度（如圖2）。

圖1 正常住院流程與預住院模式對比

圖2 全院一張床管理后的流程

當然，降低平均住院日也離不開患者的理解與配合。醫(yī)院通過多種形式在入院時、手術(shù)前、手術(shù)后、?？啤⒅攸c項目等多方面對患者進行宣教，“如女性的經(jīng)期提醒、糖尿病患者控制好血糖后才安排住院等，都有助于縮短平均住院日”。

效率質(zhì)量并重

縮短平均住院日雖好，但要掌握兩個原則，一是不能為了單純地追求效率目標，而主動降低收治患者的難度，如此一來不利于醫(yī)院長遠發(fā)展；二是縮短平均住院日并不等于犧牲質(zhì)量，要在提高效率的同時保障質(zhì)量。

平均住院日和醫(yī)療質(zhì)量間存在著復雜的連帶關(guān)系。只有提高綜合管理水平和醫(yī)療技術(shù)水平，才有可能效率質(zhì)量并重，降低平均住院日。

1 ERAS 管理是提高效率的得力武器，2021年4月，醫(yī)院開啟加速康復建設(shè)，展開搭建體系、建章立制等布局。圖為醫(yī)院ERAS 溝通會。

2 醫(yī)院推出無假日醫(yī)院，要求節(jié)假日正常出診和常規(guī)手術(shù)，并對假期工作加大績效獎勵力度。圖為院長尹福在坐診“無假日門診”。

3 2021年6月醫(yī)院推行全院一張床管理，大大改善了床位調(diào)配力度，為縮短平均住院日貢獻力量。

為了在提高效率的同時保證質(zhì)量，醫(yī)院出臺了一攬子管理策略。

“CMI作為檢測指標，也可以抑制盲目追求縮短住院日而造成的資源浪費，優(yōu)化病種管理?！币Ｔ诜Q，醫(yī)院非常重視CMI/RW，并以CMI為提質(zhì)增效的抓手，對各科室病種CMI值對應的效應指標進行分析，幫助學科建設(shè)進行優(yōu)化，發(fā)現(xiàn)患者收治中更多的發(fā)力點、活力點；同樣，隨著醫(yī)院學科能力加強，醫(yī)療水平逐年提高，疑難病例RW占比逐年提高。

醫(yī)院鼓勵開展新技術(shù)、新項目。首先，對新技術(shù)、新項目進行界定。醫(yī)院與醫(yī)保部門聯(lián)系，了解轉(zhuǎn)出患者情況，“如：轉(zhuǎn)到哪里，診斷、治療方式與我們有哪些區(qū)別，什么是醫(yī)院的技術(shù)短板”；其次，醫(yī)院跟進、選派專人專項去學習該技術(shù)，直至學成歸來；同時鼓勵年輕醫(yī)師外出進修學習，積極引進國內(nèi)外、省內(nèi)外成熟、適用、先進的新技術(shù)、新項目。醫(yī)院還按照新技術(shù)、新項目是國家級、省級還是市級的，給予不同力度的獎勵。

據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)院2021年共開展新技術(shù)、新項目103例，不僅提高了醫(yī)院的診療技術(shù)水平和工作效率，還降低了平均住院日和醫(yī)療總費用。提高疾病治愈率的同時，減輕了患者負擔。

與之相得益彰的是，醫(yī)院開展MDT管理，縮短患者自診斷（活檢）到有效治療的時間；進行會診管理，在全院狠抓會診質(zhì)量，強調(diào)會診及時率，保證醫(yī)療質(zhì)量的同時進一步降低平均住院日。

另一維度，醫(yī)院自2018年8月起通過“統(tǒng)一資源管理平臺（URM）系統(tǒng)”對非計劃再次手術(shù)進行信息化管理，設(shè)置專人負責非計劃再次手術(shù)病例的收集、監(jiān)控，組織非計劃再次手術(shù)的調(diào)查、干預等工作。

同時，醫(yī)院將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標，將其納入月度醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并將其作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。

另外，醫(yī)院每季度由醫(yī)務處牽頭召開非計劃再次手術(shù)討論會，邀請院內(nèi)感染管理處、藥學部、護理部等相關(guān)行政科室參加，與發(fā)生非計劃再次手術(shù)的科室共同參與討論，更加專業(yè)地從“原因分析”入手，找出解決問題的辦法，更有效地減少非計劃再次手術(shù)發(fā)生率，真正提高科室的醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

在系統(tǒng)監(jiān)控、制度規(guī)范、定期討論“三部曲”下，醫(yī)院非計劃手術(shù)由2020年的57例降至2021年的33例。

持續(xù)改進質(zhì)量

平均住院日反映的是醫(yī)療效益和效率、醫(yī)療資源利用情況、醫(yī)院總體醫(yī)療服務質(zhì)量、技術(shù)能力和管理水平?？s短平均住院日，考驗的是綜合管理。只有各方面綜合管理，才能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)院十分注重并發(fā)癥相關(guān)平均住院日管理，不僅持續(xù)統(tǒng)計、分析、監(jiān)督并發(fā)癥的發(fā)生與管理，還對出現(xiàn)并發(fā)癥并導致重要不良后果的病例開會進行院級討論整改。如，醫(yī)院積極開展危急值管理，“危急值處理不及時，一是患者不安全，二是一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)療糾紛的風險也很大。”2022年，醫(yī)院20分鐘處理率達90.5%。

為進一步控制并發(fā)癥，提升醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院陸續(xù)開展了VTE管理、非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評估管理、全院血糖管理等重點推廣項目。

具體而言，醫(yī)院于2019年7月啟動VTE防控體系建設(shè)，上線智能防控系統(tǒng)，開展相關(guān)科室培訓。“通過對VTE的管控，醫(yī)院VTE院內(nèi)發(fā)生率明顯降低，增加了患者周轉(zhuǎn)，降低了平均住院日?！币Ｔ诜Q，目前，醫(yī)院是河北省VTE防治聯(lián)盟首批成員單位，全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項目優(yōu)秀單位。

同時，尹福在深知，全球非心臟手術(shù)術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率平均為7%～11%，死亡率為0.8%～1.5%，其中心臟并發(fā)癥占42%。于是，醫(yī)院2021年5月制定非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管風險評估制度，提出“三級評估”，借助信息系統(tǒng)，在病歷系統(tǒng)設(shè)置“圍術(shù)期心血管風險評估會診”選項，并對手術(shù)科室醫(yī)師進行流程質(zhì)控信息建設(shè)。

針對“約38%的住院患者存在高血糖，26%的患者既往有糖尿病病史”的現(xiàn)狀，醫(yī)院開展全院血糖監(jiān)測管理，不僅縮短了平均住院日0.3天，還減輕了患者的經(jīng)濟負擔。

值得借鑒的是，醫(yī)院通過精細質(zhì)控、院感查房、清潔消毒、手部衛(wèi)生、規(guī)范培訓、預防感染等舉措全方位開展院感防控管理。其中，醫(yī)院通過院感查房，發(fā)現(xiàn)問題、追蹤跟進、管理前移，以每月N個重點，每季度全面考核，對重點科室、部門及重點內(nèi)容、專項進行質(zhì)量控制。

另一維度，醫(yī)院通過加強藥耗占比管控，持續(xù)調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，以“兩降一升兩穩(wěn)定”為主線，采取“降、限、減、轉(zhuǎn)、?！钡墓芸卦瓌t（如圖3），嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長，持續(xù)降低藥占比、耗材比，提高醫(yī)療服務收入占比，穩(wěn)定檢查和檢驗收入。

圖3 加強藥耗占比管控

通過藥學部以及各科室的共同努力，藥品與耗材管理取得顯著成效：自2015年起醫(yī)院院藥耗比呈直線下降趨勢，由2015年59.3%降至2022年44.2%。而服務性收入則由2019年的25.24%提升至2022年1—3月的28.07%。

“別小看這個數(shù)字變化不大，舉例來看，以2021年服務性收入為26.49%到2022年1—3月的28.07%，增長了1.5%，但放在20億元的總收入中，就增加了3000萬的收入，卻是不小的數(shù)額。”

同時，醫(yī)院通過增強節(jié)約意識，對水電費、維修費、低值易耗品等進行管控，每月對每床位、每醫(yī)務人員、每住院患者、每百元收入，每病種、每科室進行可控性成本分析，大大減少了可控性成本支出。“2021年，每百元可控支出降低了2.85元，同樣的道理，20億元收入中，就意味著5700萬元純收入?！?/p>

令人欣喜的是，多措并舉下，醫(yī)院2021年省外服務區(qū)域覆蓋率較2019年增加3%，不僅運行效率再提高，醫(yī)院品牌和信譽度也實現(xiàn)了再提高。

績效與管理支撐

在尹福在看來，成績的取得，得益于兩方面：一是績效管理，二是贏在中層。

醫(yī)院開展有季度、月度、專項績效考核。如，按季度設(shè)立平均住院日單項績效，按不同科系建立不同平均住院日標準，達標、優(yōu)秀者獎，不合格者罰。而在月績效考核中加入出院患者量績效。“因科室床位固定，出院患者量越大，床位使用率、周轉(zhuǎn)率越高。”同時，醫(yī)院在專項中采用考核出科人次、CMI值，避免科室為了單純縮短平均住院日，收治輕癥患者。

“而一個優(yōu)秀的中層往往能推著醫(yī)院、牽著科室、挎著同級?！币Ｔ诮ㄗh，醫(yī)院加強中層管理，提升中層的學習力、創(chuàng)新力、執(zhí)行力、領(lǐng)悟力、爭先力，打造為學習型、創(chuàng)新型、節(jié)約型醫(yī)院，做到院長職業(yè)化、中層專業(yè)化?！叭绱艘粊?，便可事半功倍?！?/p>