全身麻醉開胸患者術(shù)后早期取半坐臥位的臨床意義及安全性分析

張麗萍，陸紅艷，楊玉立

(江陰市人民醫(yī)院 江蘇江陰214400)

目前，臨床護(hù)士對全身麻醉患者的常規(guī)管理是術(shù)后早期6 h內(nèi)去枕平臥，可在一定程度上避免患者意識不清醒時因嘔吐導(dǎo)致吸入性肺炎[1-2]。但是部分患者麻醉復(fù)蘇后回到病房已經(jīng)清醒，若持續(xù)采取去枕平臥位，不僅影響呼吸系統(tǒng)功能恢復(fù)，也不利于患者身心健康，甚至降低患者舒適度及安全性[3]。Ekin等[4]研究表明，早期半坐臥位可改善全身麻醉患者術(shù)后肩頸肌肉緊張感及呼吸循環(huán)功能。因此，本研究選取我院全身麻醉開胸手術(shù)患者進(jìn)行體位改良，旨在探討術(shù)后早期取半坐臥位的臨床意義及安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月1日～2020年12月31日于我院行全身麻醉開胸手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合開胸手術(shù)指征；單腔氣管插管全身麻醉；術(shù)前意識清醒且生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在腰、頸、肩病史；術(shù)前存在呼吸循環(huán)系統(tǒng)障礙；存在手術(shù)禁忌證或凝血功能異常。將納入研究的150例患者按照雙色球法隨機(jī)分為對照組和觀察組各75例。對照組男47例、女28例，年齡49～76(62.57±8.05)歲；疾病類型：食管癌51例，肺癌24例(肺葉切除15例、全肺切除4例、局部切除5例)。觀察組男45例、女30例，年齡48～75(62.24±7.13)歲；疾病類型：食管癌49例，肺癌26例(肺葉切除14例、全肺切除5例、局部切除7例)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行，且全部患者均在自愿參與的前提下簽署知情同意書。

1.2 方法 全部患者均由同一組臨床經(jīng)驗十年以上的醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。兩組術(shù)后1～2 h均通過頭頸下墊枕將頭部抬高15°；對照組術(shù)后2～6 h采取傳統(tǒng)去枕平臥位；觀察組成立早期半坐臥位護(hù)理干預(yù)小組，護(hù)士長為組長并負(fù)責(zé)對組內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行半坐臥位培訓(xùn)，經(jīng)考核后方可上崗，患者術(shù)后2～6 h取半坐臥位。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別于術(shù)后6、24 h記錄兩組胸腔引流量，計算6 h引流量在24 h引流量的占比，統(tǒng)計該比值<50%的例數(shù)。測定兩組呼吸頻率，統(tǒng)計呼吸頻率>20次/min的患者例數(shù)并比較。②測定兩組術(shù)后心率、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、動脈血氧分壓(PaO2)等呼吸循環(huán)功能指標(biāo)并比較。③采用癥狀自評量表(SCL-90)中軀體化因子維度評估兩組安全性，該維度包括患者頭痛、嘔吐、肩頸部痛、腰肌酸痛等發(fā)生情況。分為1～3級，1級表示完全無該癥狀，3級表示患者自覺該癥狀且強(qiáng)度、頻率十分強(qiáng)烈[5]。④采用醫(yī)院護(hù)理滿意度調(diào)查表評估兩組護(hù)理滿意度，患者根據(jù)主觀感受對護(hù)理服務(wù)水平進(jìn)行評分，滿分100分，分為非常滿意(>90分)、滿意(75～90分)、基本滿意(60～74分)、不滿意(<60分)4個等級，總滿意=非常滿意+滿意+基本滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組引流情況及呼吸頻率比較 見表1。

表1 兩組引流情況及呼吸頻率比較[例(%)]

2.2 兩組呼吸循環(huán)功能指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組呼吸循環(huán)功能指標(biāo)比較

2.3 兩組癥狀分級比較 見表3。

表3 兩組癥狀分級比較(例)

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[例(%)]

3 討論

有研究表明，85%以上的臨床醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為全身麻醉患者術(shù)后應(yīng)遵循《外科護(hù)理學(xué)》相關(guān)內(nèi)容，患者取去枕平臥體位6 h[6]；提示我們對患者術(shù)后呼吸循環(huán)功能及舒適度的重視度有待提高。目前臨床常用的瑞芬太尼、丙泊酚、七氟烷等麻醉藥物效果均較短，患者恢復(fù)期蘇醒較早，可能伴有不適感。因此，我們探討通過改良體位管理方法提高患者的安全性和滿意度。

3.1 傳統(tǒng)去枕平臥位的局限性 傳統(tǒng)去枕平臥體位多用于全身麻醉開胸術(shù)后麻醉作用仍未褪去且意識尚未清醒的患者。但是常規(guī)頭偏向一側(cè)去枕平臥的體位存在一定缺陷，大多患者術(shù)后虛弱、無力，因手術(shù)應(yīng)激及置管伴劇烈軀體疼痛及肌肉緊張，導(dǎo)致其活動受限。此時若采取去枕平臥體位，患者腰部、頸部肌肉均長時間處于僵硬狀態(tài)，容易出現(xiàn)肌肉酸痛，引發(fā)不適感及并發(fā)癥。術(shù)后若持續(xù)采用同種體位長時間臥床，將累積部分伸展肌束疲勞，損傷進(jìn)一步加重，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)損傷部位局部微血管反應(yīng)，造成致痛物質(zhì)在該處積聚，疼痛及不適感加劇，出現(xiàn)肩頸、腰肌疼痛等多種并發(fā)癥。

3.2 早期取半坐臥位的臨床意義 行全身麻醉開胸術(shù)患者術(shù)后早期取半坐臥位能夠增加肺活量約15%，膈肌下移保證肺底部保持較好擴(kuò)張，提高氣體交換面積，可促進(jìn)通氣，并有助于增加回心血量與心排血量，增加全身循環(huán)以提升血氧含量，達(dá)到緩解全身缺氧的目的，從而有利于降低術(shù)后胃食管反流與誤吸發(fā)生率[7]。有研究指出，患者行胸部手術(shù)后采用半坐臥位可有效避免誤吸發(fā)生，在平臥位時因重力提高患側(cè)肺血流量，但會損害患側(cè)肺通氣，對通氣與灌注比造成不利影響[8]。半坐臥位時因流體靜壓與重力因素，保證健側(cè)肺通氣更充分，且血流灌注氧合更積極?；颊咝g(shù)后早期麻醉藥物并未完全代謝，血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定，患者體位變化對心率與MAP產(chǎn)生一定影響，去枕平臥位時縱隔向半坐臥位方向移動，患者可能因此出現(xiàn)低血壓與心律失常表現(xiàn)[9]。本研究中，兩組心率、MAP、SaO2、PaCO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能由于半坐臥位相較于去枕平臥位縱隔移位較為輕微，故并未對結(jié)果產(chǎn)生顯著影響；觀察組與對照組比較，PaO2與PaO2/FiO2均升高(P<0.01)，可能是由于觀察組采用半坐臥位有助于氧合、呼吸功能與通氣血流灌注的恢復(fù)。此外，患者于術(shù)后6 h處于創(chuàng)傷炎性反應(yīng)及胸腔液體滲出高峰期，采用半坐臥位可促進(jìn)胸腔引流，去枕平臥位會導(dǎo)致胸腔滲出液體因體位因素使引流困難[10]。本研究顯示，觀察組術(shù)后6 h胸腔引流量<50%、呼吸頻率>20次/min的比率均低于對照組(P<0.05，P<0.01)。可能是患者術(shù)后早期半坐臥位抬高床頭，使積液經(jīng)引流管與腹腔最低位置引出，提高引流量。同時，采取半坐臥位有利于患者排痰，患側(cè)肺部因重力作用使痰液流向主支氣管氣道，便于患者咳出，促使患者肺復(fù)張，并維持呼吸平穩(wěn)[11]。

3.3 早期取半坐臥位的安全性 趙紅云等[12]研究表明，全身麻醉患者術(shù)后早期持半坐臥位可提高舒適度并減輕癥狀，可有效預(yù)防并發(fā)癥。因此，對術(shù)后護(hù)理體位的改良成為護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組頭痛、嘔吐、肩頸部痛、腰肌酸痛癥狀均輕于對照組(P<0.01)?？赡苁怯捎诎胱P位促進(jìn)患者淋巴與面部靜脈回流，減輕炎性反應(yīng)，達(dá)到了緩解頭痛、嘔吐的目的。半坐臥位可有效緩解患者因胸部切口張力導(dǎo)致的疼痛，改善呼吸功能的同時促進(jìn)切口愈合及舒適度提高。適當(dāng)搖高床的角度可防止患者下滑，肩頸部、腰部墊枕起到緩解肌肉緊張和疲勞的作用，避免長時間同一姿勢下產(chǎn)生的累積性損傷，從而全面提高安全性和患者舒適度。

3.4 早期取半坐臥位的優(yōu)勢 結(jié)合上述研究結(jié)果及相關(guān)研究，行全身麻醉開胸術(shù)患者術(shù)后早期取半坐臥位的優(yōu)勢主要包括以下幾方面：①術(shù)后6 h持10°～45°半坐臥位可降低炎癥創(chuàng)傷高峰期的反應(yīng)程度及風(fēng)險。②有利于導(dǎo)尿管、胸腔引流管及其他導(dǎo)管的引流。③術(shù)后早期取半坐臥位對開胸術(shù)患者術(shù)后膈肌活動有促進(jìn)作用，可改善呼吸功能；半坐臥位可減小患者術(shù)后胸腹壁張力，能緩解軀體疼痛。④半坐臥位在患者頭頸下墊枕將其床頭抬高，彌補(bǔ)了以往傳統(tǒng)體位下患者頭頸部懸空的不利狀態(tài)，給予患者有效支撐幫助其放松肩部、頸部肌肉，改善了舒適度及肌肉安全性。⑤早期取半坐臥位可增加開胸術(shù)患者麻醉后功能殘氣量及肺泡通氣量，改善氧合功能及氧飽和度。

綜上所述，行全身麻醉的開胸術(shù)患者術(shù)后早期取半坐臥位有利于胸腔引流及呼吸循環(huán)功能恢復(fù)，提高患者舒適度及護(hù)理滿意度，安全性較高。但本研究受地域、時間等因素影響，納入樣本量有限，結(jié)果可能存在一定偏倚，仍待未來加大量本研究為全身麻醉開胸術(shù)患者術(shù)后護(hù)理提供參考。