膀胱控制性訓(xùn)練行為療法對(duì)前列腺電切術(shù)后尿失禁患者的影響

陳臘梅，仇中葉，朱 鈺

(建湖縣中醫(yī)院 江蘇建湖224700)

患者受年齡、性激素、炎性反應(yīng)等因素影響，容易誘發(fā)前列腺腺體增生[1]。前列腺電切除(TURP)是標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式，但術(shù)后患者常出現(xiàn)尿頻、尿急、尿不盡等尿失禁表現(xiàn)，為了更好地解決尿失禁給患者帶來的社會(huì)障礙、心理社會(huì)影響、行為限制問題，如何有效落實(shí)尿控方案及相關(guān)訓(xùn)練措施十分棘手。本研究將基于膀胱控制訓(xùn)練的行為療法應(yīng)用于TURP術(shù)后患者中，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將本院2020年1月1日～12月31日收治的TURP術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合良性前列腺增生的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②年齡60～75歲；③首次接受TURP治療；④IPSS量表測(cè)評(píng)18～34分；⑤可配合研究，且簽署知情同意書；⑤術(shù)前未出現(xiàn)尿失禁；⑥術(shù)后出現(xiàn)尿失禁癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重尿路感染、尿道結(jié)石、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱疾病或癥狀表現(xiàn)；②合并心、肝、腎等器官生理功能嚴(yán)重異常。將納入研究的92例患者根據(jù)計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)列1∶1分布設(shè)為對(duì)照組和研究組各46例。對(duì)照組年齡65～74(69.62±2.32)歲，病程2～6(3.52±0.21)年，前列腺體積71～88(80.12±4.35)ml；研究組年齡64～75(69.15±2.31)歲，病程2～5(3.52±0.28)年，前列腺體積72～86(80.19±4.32)ml。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 兩組均建立排尿日記，評(píng)估訓(xùn)練情況，實(shí)時(shí)更新訓(xùn)練計(jì)劃內(nèi)容?；颊叱鲈汉?個(gè)月內(nèi)每周隨訪1次，第2、3個(gè)月時(shí)每2周隨訪1次。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)尿失禁護(hù)理。給予患者尿失禁知識(shí)健康教育，包括日常飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等。盡量滿足患者心理需求，留置導(dǎo)尿管期間囑患者多飲水，起到?jīng)_刷尿道的作用。必要時(shí)，可遵醫(yī)囑給予口服抗生素預(yù)防感染。引流時(shí)注意尿袋及引流管位置不得高于恥骨下緣，導(dǎo)尿操作時(shí)需嚴(yán)格遵循無菌操作要求。治療期間，護(hù)理人員鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行盆底肌康復(fù)訓(xùn)練及膀胱收縮反射訓(xùn)練，可以緩解尿失禁癥狀，但并未給予患者監(jiān)督。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組護(hù)理措施基礎(chǔ)上聯(lián)合膀胱控制訓(xùn)練的行為療法。訓(xùn)練前發(fā)放圖文式膀胱控制訓(xùn)練行為手冊(cè)，護(hù)士借助圖文健康教育手冊(cè)，一對(duì)一開展膀胱功能訓(xùn)練，具體方法如下。

1.2.2.1 組建膀胱行為訓(xùn)練小組 由泌尿科?？谱o(hù)士2名、副主任醫(yī)師1名、康復(fù)訓(xùn)練師1名組成。術(shù)后即刻對(duì)患者自我效能與健康效能簡要評(píng)估[3]。根據(jù)評(píng)分等級(jí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行膀胱訓(xùn)練健康教育，提升患者自主訓(xùn)練主觀能動(dòng)性；出院后落實(shí)延續(xù)性護(hù)理，囑其積極參與訓(xùn)練，并給予個(gè)體化指導(dǎo)。

1.2.2.2 膀胱康復(fù)行為訓(xùn)練 ①會(huì)陰部收縮訓(xùn)練：術(shù)后3 d時(shí)，根據(jù)患者術(shù)后切口恢復(fù)情況，訓(xùn)練中站立位、臥位、坐位等體位相互交替，根據(jù)護(hù)士口令，收縮或夾緊肛門，各動(dòng)作持續(xù)5 s后放松，往復(fù)訓(xùn)練10個(gè)回合記為1次，每日訓(xùn)練10次；待掌握正確方法后，可酌情增加訓(xùn)練次數(shù)，在多種體位條件下鍛煉會(huì)陰部肌肉。②抬臀運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者依照呼吸節(jié)律控制肛門括約肌、臀部肌肉、腹部肌肉及下肢肌肉收縮節(jié)律，在仰臥位下做抬臀運(yùn)動(dòng)。吸氣時(shí)，速率緩慢并逐步收縮上述肌肉群，抬臀狀態(tài)下保持收縮5～10 s；呼氣時(shí)，速率緩慢并逐步放松上述肌肉群，恢復(fù)至訓(xùn)練前體位，保持舒張狀態(tài)5～10 s。往復(fù)訓(xùn)練10～20個(gè)回合即為1次，每日訓(xùn)練3次。上述訓(xùn)練需保證膀胱排空，訓(xùn)練后觀察排尿顏色，評(píng)定訓(xùn)練耐受水平，若出現(xiàn)紅色或淡紅色尿液，表明患者不適合此項(xiàng)訓(xùn)練或訓(xùn)練強(qiáng)度過高，應(yīng)酌情調(diào)整個(gè)體化訓(xùn)練內(nèi)容，待尿液顏色恢復(fù)至正常后再開始訓(xùn)練。

1.2.2.3 排尿訓(xùn)練 拔除導(dǎo)尿管前，日間間歇性夾閉導(dǎo)尿管，夜間盡量減少排尿次數(shù)，建立以晝夜節(jié)律為特點(diǎn)的排尿反射，訓(xùn)練患者膀胱舒縮功能；拔除導(dǎo)尿管時(shí)，每隔1 h排尿1次，下次延長15 min后再排尿，完成新目標(biāo)后增加15 min訓(xùn)練時(shí)間，直至2～4 h排尿1次，逐步延長定時(shí)排尿時(shí)間間隔。判定患者膀胱排空，但患者仍出現(xiàn)尿急感覺時(shí)，應(yīng)給予語言引導(dǎo)轉(zhuǎn)移注意力，等尿急感減退后，指導(dǎo)患者定時(shí)排尿。排尿前鼓勵(lì)患者持續(xù)快速收縮盆底肌，鍛煉肌肉功能；排尿時(shí)，跟隨護(hù)士口令，身體前傾，快速吸氣呼氣3～4次，延長單次腹壓狀態(tài)穩(wěn)定時(shí)間。隨后大口深吸氣1次后屏住吸氣動(dòng)作，轉(zhuǎn)換為呼氣動(dòng)作，緩慢釋放腹內(nèi)壓，減少殘余尿量。

1.3 觀察指標(biāo) ①前列腺癥狀：護(hù)理前后，采用中譯版國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)評(píng)價(jià)患者前列腺癥狀，按照0～5分計(jì)分，總分35分，得分越高說明癥狀越嚴(yán)重。②尿失禁：護(hù)理前后，采用中譯版尿失禁調(diào)查簡表(ICI-Q-SF)整體量化評(píng)估患者尿失禁情況，總分21分，得分越高說明尿失禁程度越嚴(yán)重。③排尿情況：以排尿日記形式持續(xù)記錄患者護(hù)理前后排尿情況，包括殘余尿量、每次排尿量、24 h漏尿次數(shù)、24 h排尿次數(shù)，取3 d內(nèi)記錄數(shù)值均值做統(tǒng)計(jì)分析。④生活質(zhì)量：采用中譯版尿失禁患者用生活質(zhì)量調(diào)查問卷(I-QOL)評(píng)價(jià)患者護(hù)理前后生活質(zhì)量情況，主要評(píng)價(jià)社會(huì)障礙、心理社會(huì)影響、行為限制3個(gè)方面，總分33分，總分越高生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 借助SPSS V26.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后IPSS、ICI-Q-SF評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后IPSS、ICI-Q-SF評(píng)分比較(分，

2.2 兩組護(hù)理前后排尿日記相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后排尿日記相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組護(hù)理前后I-QOL評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理前后I-QOL評(píng)分比較(分，

3 討論

TURP術(shù)是治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)，目前最主要的診療群體為中老年男性。有研究結(jié)果表明，TURP術(shù)后短暫性尿失禁發(fā)生率達(dá)13.75%[3]。因術(shù)后患者前列腺窩局部炎性水腫，刺激尿道外括約肌關(guān)閉失靈，暫時(shí)性喪失自主控尿能力，進(jìn)而出現(xiàn)尿頻、尿急等尿失禁癥狀。既往臨床常應(yīng)用盆底肌功能訓(xùn)練方式，但術(shù)后患者易出現(xiàn)依從性差的問題，護(hù)士重視訓(xùn)練監(jiān)督重視程度不高，患者不能全程規(guī)范開展訓(xùn)練，護(hù)理效果難以提升。

基于膀胱控制性的行為訓(xùn)練模式由美國尿控協(xié)會(huì)所提出，是尿失禁保守護(hù)理策略中較為有效的方式[4]。訓(xùn)練核心是逐步延長患者單次排尿時(shí)間，抑制尿急感覺，通過訓(xùn)練尿道括約肌收縮能力，鍛煉逼尿肌穩(wěn)定性，逐步提升初始尿意期膀胱容量，改善順應(yīng)水平，延長單次排尿時(shí)間及排尿量。該模式改進(jìn)了既往留置導(dǎo)尿訓(xùn)練膀胱功能的弊端，早期訓(xùn)練可使患者建立無前列腺狀態(tài)下新的排尿反射機(jī)制。結(jié)果顯示，護(hù)理后，研究組IPSS、ICI-Q-SF評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，24 h排尿次數(shù)、24 h漏尿次數(shù)及殘余尿量均少于對(duì)照組(P<0.01)，每次排尿量多于對(duì)照組(P<0.01)。羅典清[5]分別從排尿行為控制、膀胱功能訓(xùn)練及疾病認(rèn)知等方面給予患者術(shù)后護(hù)理措施，隨訪6個(gè)月后，膀胱及排尿功能均恢復(fù)正常，效果滿意。說明膀胱控制性訓(xùn)練行為療法可幫助患者重建無前列腺狀態(tài)的意識(shí)和習(xí)慣。Marc等[6]研究表明，成年人感覺膀胱充盈感覺時(shí)膀胱內(nèi)尿量為150～250 ml，有尿意時(shí)膀胱內(nèi)尿量為250～450 ml，若膀胱內(nèi)尿量>500 ml則可激發(fā)患者強(qiáng)烈尿意。每小時(shí)補(bǔ)充一定量水分，旨在建立患者2～4 h排尿1次的習(xí)慣，對(duì)重建排尿反射是有益性、持續(xù)性刺激手段，對(duì)減少膀胱內(nèi)殘存尿量有重要作用。膀胱控制行為訓(xùn)練旨在鍛煉逼尿肌穩(wěn)定性，用于尿失禁、尿頻、尿急的干預(yù)。正?；颊吲拍蚧顒?dòng)共分兩階段，儲(chǔ)尿期尿道關(guān)閉，排尿期尿道開放，逼尿肌舒縮協(xié)同異常時(shí)，縮短正常排尿間隔，導(dǎo)致排尿習(xí)慣紊亂。訓(xùn)練中主要突出定時(shí)排尿與延遲排尿的特點(diǎn)，循序漸進(jìn)恢復(fù)患者尿控機(jī)制。隨著訓(xùn)練時(shí)間延長，患者單次排尿量可增加，膀胱內(nèi)壓力增加可減少逼尿肌所受刺激，降低膀胱敏感性[7]。定時(shí)排尿可減少尿頻次數(shù)，延遲排尿及控尿訓(xùn)練可訓(xùn)練增加患者初始尿意膀胱容量，最終實(shí)現(xiàn)正常低壓排尿及低壓儲(chǔ)尿效果，提升逼尿肌穩(wěn)定性水平。屏氣訓(xùn)練聯(lián)合排便動(dòng)作訓(xùn)練，升高腹內(nèi)壓可助于膀胱殘存尿液最大化排出[8]。TURP術(shù)后常需依靠遠(yuǎn)端尿道括約肌控尿，訓(xùn)練提肛肌可提升尿道肌肉群支撐力量，從而提升尿道筋膜正常壓力及張力水平。另外，改善前列腺窩局部炎性水腫表現(xiàn)，反復(fù)收縮運(yùn)動(dòng)類似于前列腺軟組織按摩手法，增強(qiáng)前列腺軟組織處微循環(huán)機(jī)制，減少充血、腫脹及炎性反應(yīng)，恢復(fù)尿道外括約肌正常生理功能[9]。本研究結(jié)果還顯示，護(hù)理后，研究組I-QOL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)。這可能與落實(shí)人文護(hù)理、使用圖文式行為療法手冊(cè)及應(yīng)用心理干預(yù)措施有關(guān)。因膀胱訓(xùn)練內(nèi)容涉及環(huán)節(jié)較多且用時(shí)較長，患者需要醫(yī)護(hù)人員持續(xù)隨訪并監(jiān)督訓(xùn)練，以提升訓(xùn)練依從性[10]?？陬^健康教育的同時(shí)應(yīng)用圖文行為療法手冊(cè)，可提升患者對(duì)尿失禁認(rèn)知程度，使患者了解本病治療需循序漸進(jìn)，應(yīng)結(jié)合患者尿失禁程度，提供針對(duì)性習(xí)慣訓(xùn)練干預(yù)內(nèi)容支持，激發(fā)患者訓(xùn)練主動(dòng)性，變被動(dòng)為主動(dòng)，從意識(shí)與行為兩方面參與治療。有研究數(shù)據(jù)表明，膀胱訓(xùn)練對(duì)TURP所致尿失禁控制有一定效果，但需長期跟蹤隨訪，提出一對(duì)一訓(xùn)練建議[11]。另外，得益于人文護(hù)理模式共情的優(yōu)點(diǎn)，患者持續(xù)獲得積極向上的心理暗示，可激發(fā)患者對(duì)心理健康的需要，結(jié)合膀胱控制行為訓(xùn)練對(duì)尿失禁的改善結(jié)果，患者身心狀況及生活質(zhì)量也可持續(xù)性改善[12]。

綜上所述，TURP術(shù)后患者應(yīng)用膀胱控制性訓(xùn)練的行為療法，可減少24 h排尿次數(shù)、24 h漏尿次數(shù)、殘余尿量，減輕患者前列腺癥狀，改善尿失禁表現(xiàn)，提高生活質(zhì)量，臨床推廣價(jià)值高。