循證理念在重癥顱腦手術(shù)患者人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用

黃結(jié)姍，潘 晗，謝 莎

(中山市中醫(yī)院 廣東中山528400)

人工氣道是臨床救治危重癥患者的常用措施，其可有效連接人體生理氣道與空氣或其他氣源，進(jìn)而減少呼吸功能消耗、緩解呼吸肌疲勞[1]。但隨著患者呼吸模式的改變，人工氣道風(fēng)險(xiǎn)事件及相關(guān)并發(fā)癥亦隨之而來，部分患者甚至因此死亡[2]。有研究認(rèn)為，人工氣道管理不當(dāng)會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、肺不張等并發(fā)癥，危及患者生命安全[3]。因此，需探討行之有效的臨床護(hù)理方案，以加強(qiáng)患者人工氣道建立后的護(hù)理管理，預(yù)防人工氣道風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。循證護(hù)理是隨著循證醫(yī)學(xué)發(fā)展、產(chǎn)生的理念，需要干預(yù)人員慎重、準(zhǔn)確、明確地使用可獲取的研究證據(jù)，與自身專業(yè)技能相結(jié)合，同時(shí)考慮患者實(shí)際病情，后實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施[4]。本文旨在探究基于循證理念的人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)重癥顱腦手術(shù)患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)事件及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年3月1日～2021年3月31日我院收治的70例重癥顱腦手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)施顱腦手術(shù)且建立人工氣道患者；②年齡>18歲患者；③重癥患者；④患者及家屬充分知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多重耐藥菌感染者；②合并惡性腫瘤者；③合并嚴(yán)重呼吸道、肺部疾病者；④合并自身免疫系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各35例。觀察組男20例、女15例，年齡(61.18±8.65)歲；人工氣道類型：氣管插管19例，氣管切開16例。對(duì)照組男24例、女11例，年齡(62.75±9.06)歲；人工氣道類型：氣管插管17例，氣管切開18例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理和體位管理，及時(shí)清除患者呼吸道分泌物，密切監(jiān)測(cè)生命體征。

1.2.2 觀察組 實(shí)施基于循證理念的人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理。①組建循證護(hù)理小組：小組成員包括本科室護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士，小組成員均經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)，具備循證護(hù)理相關(guān)知識(shí)及能力。②循證依據(jù)：干預(yù)人員依據(jù)PICO(Participants Interventions Comparisons Outcomes)原則對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料進(jìn)行檢索，收集疾病相關(guān)數(shù)據(jù)及證據(jù)，并對(duì)獲得的資料進(jìn)行探討分析。P：限定為采取人工氣道的患者，檢索詞設(shè)置為“人工氣道”“氣管插管”“氣管切開”“氣管導(dǎo)管”。I：盡量擴(kuò)大干預(yù)措施范圍。C：無限制。O：確定為“脫管”“意外拔管”“堵塞”“損傷”“多重耐藥菌感染”“氣道濕化”“人工氣囊”“醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)”“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)”等。③制訂循證護(hù)理措施：根據(jù)檢索獲得的資料，制訂、修改重癥顱腦手術(shù)患者人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理措施。具體內(nèi)容包括：人工氣道患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理制度、人工氣道患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、氣管插管及氣管切開套管固定規(guī)范、氣管插管意外拔管應(yīng)急預(yù)案、氣管切開套管意外拔管搶救程序、氣管插管患者口腔護(hù)理規(guī)范、氣囊壓測(cè)定規(guī)范、氣道濕化管理、吸痰管理等。④循證護(hù)理實(shí)踐：每天對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，制訂當(dāng)日護(hù)理計(jì)劃；密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜或約束，預(yù)防嗆咳、嘔吐；予以胃腸營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)性輸注，必要時(shí)予以胃動(dòng)力藥促進(jìn)胃排空，調(diào)整患者體位，避免持續(xù)后仰或平臥導(dǎo)致反流物流入呼吸道，發(fā)生反流或誤吸時(shí)即刻停止鼻飼，及時(shí)清除氣道內(nèi)吸入物；嚴(yán)格控制患者吸痰指證，按需吸痰、適時(shí)吸痰，按照患者痰液黏稠度檢查了解患者氣道濕化情況；患者翻身前進(jìn)行口咽部吸引，按照分泌物黏稠度與實(shí)際分泌量決定聲門下吸引負(fù)壓值，盡量減輕聲門下吸引導(dǎo)致的傷害。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組治療費(fèi)用、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間。②比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括HAP、VAP、誤吸、皮下氣腫。③比較兩組術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)事件(人工氣道堵塞、人工氣道脫管、氣道損傷)發(fā)生率及預(yù)后轉(zhuǎn)歸(生存、死亡)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療費(fèi)用、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組治療費(fèi)用、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.3 兩組術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率及預(yù)后轉(zhuǎn)歸比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率及預(yù)后轉(zhuǎn)歸比較

3 討論

重癥顱腦損傷患者病情危重，處于昏迷狀態(tài)，自主活動(dòng)能力極差，各項(xiàng)生理功能衰退[5]。為維持危重癥患者呼吸通暢，建立人工氣道是連接患者生理氣道與外界醫(yī)療氣源的措施，建立人工氣道的方法包括氣管插管及氣管切開[6]。由于人工氣道屬于患者醫(yī)院獲得性感染的高危因素，故建立人工氣道后，臨床醫(yī)護(hù)人員需對(duì)患者進(jìn)行人工氣道管理[7]。循證護(hù)理指臨床護(hù)理人員計(jì)劃在自身護(hù)理工作中審慎、明確、明智地將科研成果、臨床經(jīng)驗(yàn)、患者期望相結(jié)合，在滿足患者臨床需求的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合權(quán)衡，進(jìn)行決策后開展臨床護(hù)理[8]。此前有學(xué)者將循證護(hù)理應(yīng)用于危重癥患者護(hù)理，對(duì)預(yù)防誤吸、VAP發(fā)生有顯著效果[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示基于循證理念的人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理有利于減少人工氣道相關(guān)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。究其原因：實(shí)施基于循證理念的人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理后，干預(yù)人員通過循證理念對(duì)獲取的資料進(jìn)行歸納總結(jié)，針對(duì)傳統(tǒng)人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理中存在的干預(yù)人員預(yù)防計(jì)劃外拔管缺失、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未落實(shí)、病情觀察不及時(shí)、未按需吸痰、氣囊管理不到位、氣道濕化及應(yīng)急處理不規(guī)范等問題，整合檢索結(jié)果，針對(duì)相應(yīng)可能造成氣道風(fēng)險(xiǎn)事件的因素進(jìn)行預(yù)防，有利于減少人工氣道堵塞、脫管、損傷發(fā)生。有研究認(rèn)為，循證護(hù)理可減少護(hù)理不良事件發(fā)生[11]；與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，可能因?yàn)榛谘C理念的人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理將循證、實(shí)際問題與患者病情相結(jié)合，提升人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理效果，減少重癥顱腦損傷患者因人工氣道問題引發(fā)的誤吸、嗆咳等不良后果，進(jìn)而避免誤吸、嗆咳導(dǎo)致的口咽部細(xì)菌定植而誘發(fā)的HAP、VAP[12]。陳林等[13]研究證實(shí)，循證護(hù)理對(duì)減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生效果顯著，與本研究結(jié)果一致。

從患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸來看，基于循證理念的人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)其影響不顯著，究其原因可能在于本研究樣本量較小，故兩組預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，觀察組治療費(fèi)用少于對(duì)照組(P<0.01)，機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，說明實(shí)施基于循證理念的人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理可縮短患者住院時(shí)間。究其原因：干預(yù)人員通過實(shí)施基于循證理念的人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理措施，預(yù)防患者嗆咳、嘔吐、營(yíng)養(yǎng)液反流、計(jì)劃外拔管等，嚴(yán)格掌握吸痰指征，可有效減少各類風(fēng)險(xiǎn)事件、并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)而加速患者恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用。

綜上所述，基于循證理念的人工氣道風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)減少重癥顱腦損傷患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)事件、并發(fā)癥發(fā)生效果顯著，可減少患者住院費(fèi)用，縮短機(jī)械通氣及住院時(shí)間，有利于患者康復(fù)，值得臨床推廣。