專案改善活動在縮短VSD患者平均住院日中的應(yīng)用

周婷婷，房玉霞，關(guān)銀銀

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東濟(jì)南250021)

負(fù)壓封閉引流(VSD)廣泛應(yīng)用于急、慢性皮膚軟組織缺損，其作用機(jī)制為通過適當(dāng)負(fù)壓加速創(chuàng)面血液流動，隔絕外界環(huán)境，預(yù)防感染，維持創(chuàng)面濕性環(huán)境，從而加快肉芽組織生長，促進(jìn)創(chuàng)口愈合[1]。手足部四肢創(chuàng)傷的致傷原因復(fù)雜、污染重，通常伴隨嚴(yán)重感染及皮膚軟組織缺損，需反復(fù)清創(chuàng)后行VSD治療，待創(chuàng)面生長肉芽后擇期行植皮術(shù)或皮瓣修復(fù)術(shù)?；颊咦≡簳r間較長，大部分患者術(shù)后病情穩(wěn)定，但需繼續(xù)住院等待再次手術(shù)，不僅增加了患者的住院費用，也影響了醫(yī)療資源的合理利用。平均住院日是衡量醫(yī)院及科室管理的重要指標(biāo)，已成為改善科室管理的重點內(nèi)容[2]。專案改善活動是對工作中存在的特定問題進(jìn)行分析后開展的組織活動，可達(dá)到改善護(hù)理質(zhì)量的目的[3]。本研究通過多學(xué)科合作實施專案改善活動，在保證治療安全性和有效性的前提下，縮短了VSD患者平均住院日?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2021年3月1日～6月30日在手足外科行VSD治療的141例患者作為對照組，將2021年8月1日～11月30日在手足外科行VSD治療的146例患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后行VSD治療；②術(shù)后創(chuàng)面穩(wěn)定，無持續(xù)性出血或嚴(yán)重感染；③自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院時合并其他嚴(yán)重疾病影響住院時間；②患者合并精神障礙、溝通障礙等不能配合本研究；③患者拒絕參與本研究。觀察組男87例、女59例，年齡(34.45±9.23)歲；受教育程度：小學(xué)及以下42例，初中59例，高中及以上45例；受傷肢體：上肢82例，下肢64例。對照組男81例、女60例，年齡(37.61±8.69)歲；受教育程度：小學(xué)及以下38例，初中55例，高中及以上48例；受傷肢體：上肢79例，下肢62例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 成立專案改善小組 成員共10名，包括手足外科副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師2名，護(hù)士長1名，教學(xué)護(hù)士1名，?？谱o(hù)士3名，機(jī)械工程師1名，網(wǎng)絡(luò)工程師1名。小組成員分工明確，科室護(hù)士長擔(dān)任專案改善小組負(fù)責(zé)人，主要承擔(dān)專案改善活動的策劃、協(xié)調(diào)與督導(dǎo)工作；3名護(hù)士主要參與專案改善活動的落實與推進(jìn)，包括現(xiàn)況調(diào)查、原因解析、對策制訂、措施落實及效果評價等；主治醫(yī)師參與VSD患者出入院標(biāo)準(zhǔn)的制訂及出院患者隨訪、網(wǎng)絡(luò)接診；機(jī)械工程師負(fù)責(zé)VSD裝置的維護(hù)；網(wǎng)絡(luò)工程師負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)隨訪平臺的建立與運行。

1.2.2 對照組 實施常規(guī)住院護(hù)理。包括常規(guī)住院手術(shù)、治療、指導(dǎo)、健康教育、出院、復(fù)查，見圖1。專案小組通過回顧調(diào)查對照組患者的情況，從人、環(huán)、物、料、法5個方面進(jìn)行魚骨圖分析，使用要因評定表選出要因，逐一進(jìn)行真因驗證，最終將VSD患者出院標(biāo)準(zhǔn)不明確、健康教育內(nèi)容形式單一、居家隨訪體系不完善、電動負(fù)壓吸引器不能滿足臨床需求、缺乏床位使用協(xié)調(diào)辦法作為此次專案改善活動的重點。

圖1 對照組常規(guī)住院護(hù)理流程

1.2.3 觀察組 實施專案改善活動。制訂專案改善措施：專案組組員針對真因，采用頭腦風(fēng)暴法共制訂改善對策15項，根據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性及重要性進(jìn)行對策擬訂評分，最終選定改善對策6項。①制訂VSD患者帶管出院標(biāo)準(zhǔn)：對符合攜帶VSD出院標(biāo)準(zhǔn)的患者合理安排出院，具體見圖2。②實施全方位可視化健康教育：拍攝VSD患者居家護(hù)理健康教育視頻，包括電動負(fù)壓吸引器使用流程、VSD裝置管道的管理、VSD患者出院護(hù)理包、常見問題分析與解答、網(wǎng)上隨訪平臺使用教程5個部分。應(yīng)用Teach-back健康教育模式，于患者出院前指導(dǎo)患者及家屬下載觀看，采用通俗易懂的語言將健康教育內(nèi)容完整地傳遞給患者，并針對視頻內(nèi)容以提問患者或家屬的方式評估患者的掌握情況[4]。對有疑問的部分及時進(jìn)行答疑解惑，直至患者完全掌握，向患者及家屬發(fā)放《VSD患者居家護(hù)理手冊》，以便患者隨身攜帶查閱。③建立網(wǎng)絡(luò)隨訪平臺，完善出院居家隨訪體系：指導(dǎo)出院患者每日完成健康自報，包括術(shù)后時間、VSD裝置連接完整性(敷料是否膨脹、貼膜是否掀起、裝置有無漏氣、管道有無堵塞、拍照上傳堵塞物的性狀)、創(chuàng)面情況(有無紅腫、異味)、自我感覺情況(有無疼痛及疼痛評分)、復(fù)診時間安排等。小組成員每日監(jiān)測上報情況，發(fā)現(xiàn)問題后及時電話回訪或匯報醫(yī)生處理。④確保電動負(fù)壓吸引器功能良好，配置可移動的負(fù)壓吸引裝置，以便患者出院攜帶。⑤對符合再入院判定標(biāo)準(zhǔn)者，通過網(wǎng)絡(luò)隨訪平臺確定復(fù)診及再入院時間，根據(jù)再入院治療流程，合理安排并分流，避免不必要的奔波和術(shù)前住院等待。⑥制訂VSD患者帶管出院后再入院床位協(xié)調(diào)辦法。

圖2 觀察組住院+延續(xù)護(hù)理流程

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組平均住院日：平均住院日=住院患者占用床總天數(shù)/同期出院例數(shù)。②比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：包括出血、感染、肢端血循環(huán)障礙、管路堵塞。住院期間專案改善活動小組組員根據(jù)患者出院后上報情況詳細(xì)記錄。出血評價標(biāo)準(zhǔn)：引流管內(nèi)可見持續(xù)性引出鮮血。感染評價標(biāo)準(zhǔn)：a.引流液變化：引流量增加，引流液從澄清變渾濁且出現(xiàn)泡沫。b.全身癥狀變化：頭痛、突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克或神經(jīng)癥狀。c.創(chuàng)面局部變化：創(chuàng)面局部有明顯的疼痛感，嚴(yán)重時會散發(fā)惡臭味。肢端血循環(huán)障礙評價標(biāo)準(zhǔn)[5]：動脈危象，表現(xiàn)為指(趾)端顏色灰白或蒼白、皮溫下降、張力低、毛細(xì)血管充盈時間延長；靜脈危象，表現(xiàn)為指(趾)端顏色紫紅或暗紅、皮溫升高、張力高(嚴(yán)重者出現(xiàn)張力性水泡)、毛細(xì)血管充盈時間先快后慢。管路堵塞評價標(biāo)準(zhǔn)：住院期間研究者每日觀察記錄，出院后患者及家屬需每日1次觀察并上報，根據(jù)引流通暢情況、敷料膨脹情況等觀察是否發(fā)生管路堵塞。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均住院日比較 觀察組平均住院日(11.84±9.89)d，對照組平均住院日(16.11±11.64)d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.332，P<0.01)。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

在我國，手足外傷約占外科急診的30%～40%[5]。近年來患者人數(shù)逐年增多，且常伴有骨與肌腱外露、創(chuàng)面愈合時間長，需行多次手術(shù)。VSD可有效解決開放性創(chuàng)面中骨與肌腱外露的問題[6]。持續(xù)負(fù)壓吸引可有效去除創(chuàng)面積液，防止細(xì)菌滋生和分泌物積聚，有利于肉芽組織生長和創(chuàng)面恢復(fù)，避免反復(fù)換藥和清創(chuàng)，減輕患者痛苦，與傳統(tǒng)方法相比，可縮短臥床時間，促進(jìn)患者康復(fù)[7-9]。

開展專案改善活動可整合多學(xué)科優(yōu)質(zhì)資源，找出護(hù)理工作中的不足之處并進(jìn)行精準(zhǔn)的專項改善，達(dá)到改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的。一次性封閉引流可有效保持5～15 d，但多數(shù)患者需實施2～3次甚至更多次，直至創(chuàng)面肉芽組織生長良好，給予清創(chuàng)縫合、植皮或皮瓣修復(fù)為止，延長了住院時間。為縮短平均住院日，提高床位使用率，合理應(yīng)用醫(yī)療資源，本研究對經(jīng)VSD治療后、病情穩(wěn)定、住院期間無特殊治療、等待再次手術(shù)的患者建議攜帶VSD管路出院。考慮到帶管出院患者風(fēng)險較高，出院后護(hù)理不當(dāng)易發(fā)生漏氣、堵管等問題導(dǎo)致負(fù)壓消失，甚至發(fā)生感染、肢端血循環(huán)障礙等并發(fā)癥，影響患者治療效果。本研究成立醫(yī)護(hù)專案改善小組，綜合考慮患者因素、醫(yī)療護(hù)理因素、環(huán)境因素等，形成統(tǒng)一出院標(biāo)準(zhǔn)。為保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓引流，減少并發(fā)癥及常見問題。本研究建立網(wǎng)絡(luò)隨訪平臺，拍攝VSD患者帶管出院健康教育視頻，制作VSD帶管患者居家護(hù)理手冊，開展大講堂。于患者出院前采用Teach-back健康教育模式[4]進(jìn)行健康指導(dǎo)，直至患者及家屬掌握VSD帶管出院后常見問題及處理方法，學(xué)會應(yīng)用網(wǎng)上隨訪平臺進(jìn)行網(wǎng)上自報，依從性及配合度良好后方可出院。本研究結(jié)果顯示，觀察組在保證創(chuàng)面持續(xù)有效負(fù)壓引流的情況下，觀察組平均住院日短于對照組(P<0.01)；觀察組各項并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2018年1月，國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018—2020年)》，要求“利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)擴(kuò)展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容”。網(wǎng)絡(luò)隨訪教育能跨越時間與區(qū)域限制，提高患者居家照護(hù)能力和延續(xù)護(hù)理服務(wù)效率[10-11]。傳統(tǒng)住院護(hù)理模式中，患者住院時間長、床位周轉(zhuǎn)率低，很多患者單純等待二次手術(shù)，浪費了醫(yī)療資源。本研究在改善對策中實施網(wǎng)絡(luò)隨訪延續(xù)護(hù)理，為患者提供系統(tǒng)化、連續(xù)化、科學(xué)化的居家護(hù)理服務(wù)指導(dǎo)，在保證患者安全的情況下，對病情穩(wěn)定、住院期間無特殊治療、等待再次手術(shù)的患者安排攜帶VSD管路出院。提高了患者院外疾病管理能力和參與安全管理的積極性，有效縮短了平均住院日，減少了住院費用。但由于是初步嘗試，推廣時間較短，后期需長期、大樣本的臨床研究進(jìn)一步改進(jìn)完善，以期能穩(wěn)定地促進(jìn)醫(yī)療資源進(jìn)一步優(yōu)化利用。