回收式自體輸血聯(lián)合控制性降壓在脊柱外科內(nèi)固定手術(shù)中的應(yīng)用

黃承夸，蘇國生，覃麗華，陸文德，膝吉祥，趙彤，蘇曉葉，蘇步青

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院暨百色市人民醫(yī)院脊柱骨病外科，廣西百色 533000；2.廣西-東盟經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院暨南寧市第十人民醫(yī)院 a.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科,b.內(nèi)一科，廣西南寧 530105；3.菲律賓永恒大學(xué)〔University of Perpetual Help〕研究生學(xué)院，馬尼拉，菲律賓；4.遼寧醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院護(hù)理系，遼寧沈陽 110101)

近年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，國內(nèi)人口老齡化不斷加劇，需血用血量不斷加大，血庫存血量相對(duì)不足。異體血源供應(yīng)已經(jīng)不能完全滿足臨床的需要，臨床用血供需矛盾日趨凸顯。大力開展節(jié)約用血、成分輸血，尤其術(shù)中回收式自體輸血方式已越來越得到人們的重視。回收式自體輸血在外科手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，更是當(dāng)前緩解用血緊張的一種有效方式。此外，異體輸血容易傳播肝炎、梅毒、艾滋病等傳染病，部分患者還會(huì)出現(xiàn)輸血反應(yīng)，而自體輸血避免了這方面的擔(dān)憂。脊柱外科手術(shù)往往創(chuàng)傷較大、出血較多，有時(shí)候出血較難控制，運(yùn)用自體輸血可避免異體輸血中的一系列繁瑣操作，提高了手術(shù)效率，為搶救患者的生命安全贏得了更多時(shí)間。因此，在脊柱外科手術(shù)中使用自體輸血方式具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。國內(nèi)外相關(guān)的臨床資料顯示，在脊柱外科內(nèi)固定手術(shù)中使用自體輸血不僅可以減少血液浪費(fèi)，降低患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且可以大大節(jié)約其醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)前，基層醫(yī)院也遭遇臨床用血荒，積極探尋有效的輸血方式，盡量避免或減少異體輸注，從而解決臨床用血供需矛盾，值得我們臨床醫(yī)生去探索。為了解回收式自體輸血聯(lián)合控制性降壓在脊柱外科內(nèi)固定手術(shù)中的應(yīng)用效果，本研究選取符合條件入組的患者進(jìn)行自體和異體輸血比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

選取2018年1月—2019年12月在百色市人民醫(yī)院脊柱骨病外科住院行內(nèi)固定手術(shù)的患者103例。男性72例，女性31例，年齡15～73歲。其中53例患者在脊柱外科內(nèi)固定手術(shù)中采用回收式自體輸血聯(lián)合控制性降壓作為治療組；另50例患者在脊柱外科內(nèi)固定手術(shù)中采取控制性降壓，術(shù)中或術(shù)后輸注異體血作為對(duì)照組。治療組男36例，女17例，平均年齡(47.43±15.93)歲；對(duì)照組男36例，女14例，平均年齡(49.58±11.93)歲。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)，具有可比性。

兩組患者均行擇期脊柱外科內(nèi)固定手術(shù)，均由同一組醫(yī)師完成，采用的體位及麻醉方式基本一致，均采用全身麻醉，術(shù)中采取控制性降壓，即在全麻和補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上于手術(shù)開始時(shí)緩慢吸入七氟醚降壓至目標(biāo)值：基礎(chǔ)血壓值的75%～80%(MAP介于65～75 mm Hg)，或手術(shù)開始時(shí)用硝酸甘油行控制性降壓，維持MAP(65±5)mmHg。手術(shù)主要步驟完成準(zhǔn)備縫合傷口時(shí)停止吸入七氟醚，等待血壓自然回升。對(duì)照組術(shù)中或術(shù)后輸注異體血；治療組患者術(shù)中采用美國Haemonetice Corporation自體血回輸機(jī)進(jìn)行回收式自體輸血。

分別于手術(shù)前后抽取各研究對(duì)象靜脈血進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能檢測(cè)，比較兩組的血常規(guī)指標(biāo)(WBC、RBC、HCT及HGB)、凝血功能指標(biāo)(PT、APTT和FIB)、出血情況及回輸血量情況。

2 結(jié) 果

治療組WBC、RBC、HCT及HGB手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.01)；而對(duì)照組手術(shù)前后除了WBC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.01)外，其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。手術(shù)前，兩組WBC、RBC、HCT及HGB差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)；手術(shù)后，兩組除了HCT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)外，其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。治療組手術(shù)前后RBC、HCT、HGB變化差值大于異體輸血患者，WBC變化差值小于異體輸血患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)比較

治療組患者手術(shù)前后FIB差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)，PT和APTT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。對(duì)照組患者手術(shù)前后FIB、APTT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)，PT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。手術(shù)前，兩組患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較，除了PT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)外，其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)；手術(shù)后，兩組患者除FIB差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)外，其余指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。兩組術(shù)后術(shù)前PT、FIB差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，而APTT差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后凝血功能相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)；治療組患者平均回輸血量為(523.40±306.60)mL；兩組患者輸注血漿和濃縮RBC量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，治療組輸注血漿和濃縮RBC的量明顯少于對(duì)照組。見表3?；厥帐阶泽w輸血效果較異體輸血明顯，恢復(fù)時(shí)間較快，未出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等輸血并發(fā)癥，術(shù)后根據(jù)引流量拔管，定制頸胸腰部支具，術(shù)后1周可下地行走，無異常后辦理出院。自體和異體輸血三維重建效果圖見圖1、圖2。

A、B.術(shù)前3D三維重建；C、D.術(shù)前腰椎核磁共振；E.術(shù)前CT三維重建；F.術(shù)前胸椎核磁共振；G、H.術(shù)后3D三維重建；I.術(shù)后胸腰椎正位片；J.術(shù)后肩關(guān)節(jié)正位片；K.術(shù)后全身骨骼照

A.術(shù)前DR正位片；B.術(shù)前DR側(cè)位片；C.術(shù)前MRI矢狀面；D.術(shù)前MRI橫斷面；E.術(shù)后DR正位片；F.術(shù)后DR側(cè)位片

表3 兩組患者術(shù)中出血量和回輸血量的比較

3 討 論

回收式自體輸血是指在患者手術(shù)過程中醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過嚴(yán)格的無菌操作技術(shù)，采用自體血液回輸機(jī)將患者在手術(shù)中或創(chuàng)傷后流失的無污染的血液經(jīng)過回收、抗凝、過濾、洗滌、濃縮等處理后再回輸給患者本人的一種輸血方式?？刂菩越祲簞t是使用降壓藥物或某些方法，主動(dòng)控制患者的血壓。

本研究結(jié)果顯示，在收集的53例回收式自體輸血聯(lián)合控制性降壓患者中，手術(shù)前后血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)變化均較為顯著，說明采用回收式自體輸血聯(lián)合控制性降壓手術(shù)前后血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)是有一定差異的，出血與回輸血液有一定的差異，術(shù)后血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)有所降低，但慢慢會(huì)恢復(fù)到原來狀態(tài)，這與相關(guān)報(bào)道一致；研究結(jié)果也顯示，手術(shù)前后凝血功能相關(guān)指標(biāo)中除了FIB差異不明顯外，PT和APTT差異較為顯著，這也說明采用回收式自體輸血聯(lián)合控制性降壓的患者手術(shù)前后凝血功能也存在一定的差異，需要一定時(shí)間的恢復(fù)，這與相關(guān)報(bào)道一致。

在50例異體輸血患者中，手術(shù)前后血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)中除了白細(xì)胞差異顯著外，其余指標(biāo)差異均不顯著，說明異體輸血由于有足夠的血源，血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)均接近術(shù)前基礎(chǔ)狀態(tài)，而患者手術(shù)前后凝血功能相關(guān)指標(biāo)中FIB、APTT差異不顯著，PT差異較為明顯，這也跟自體輸血一樣，雖然異體輸血補(bǔ)充了一些凝血因子，但是凝血功能指標(biāo)還是存在一定的差異，需要慢慢恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)。

自體和異體輸血患者手術(shù)前血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是研究團(tuán)隊(duì)為了突出采用回收式自體輸血聯(lián)合控制性降壓患者組的療效，特意選擇基礎(chǔ)患病情況更好的患者作為對(duì)照組；自體和異體輸血患者手術(shù)后血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)的比較，除了HCT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明基礎(chǔ)情況更差的采用回收式自體輸血聯(lián)合控制性降壓治療的患者經(jīng)過自體輸血后治療效果較異體輸血效果好；自體和異體輸血患者手術(shù)前凝血功能相關(guān)指標(biāo)的比較，除了PT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明采用回收式自體輸血聯(lián)合控制性降壓治療的患者治療前基礎(chǔ)凝血功能較異體輸血患者差；自體和異體輸血患者手術(shù)后凝血功能相關(guān)指標(biāo)，除了FIB差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明治療后采用回收式自體輸血聯(lián)合控制性降壓的患者凝血功能較異體輸血好，療效更顯著，這與相關(guān)報(bào)道一致。

研究結(jié)果還顯示，自體和異體輸血患者術(shù)中出血量差異并不大；自體回輸患者平均回輸血量為(523.40±306.60)mL；自體和異體輸注血漿和濃縮RBC量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，自體輸血患者在條件允許的情況下，只需進(jìn)行自體輸血，無需申請(qǐng)輸注血漿和濃縮紅細(xì)胞，本研究輸注的少許血漿和濃縮紅細(xì)胞是由于部分患者存在一定的并發(fā)癥或患者本身貧血較嚴(yán)重而申請(qǐng)部分異體輸血，目的是快速恢復(fù)患者的體力和體質(zhì)。

本研究選取自體輸血和異體輸血患者進(jìn)行術(shù)中回輸血液的療效比較，經(jīng)過研究我們發(fā)現(xiàn)，在自體輸血患者中，采用回收式自體輸血后，其療效較基礎(chǔ)患病情況較好的異體輸血患者優(yōu)越，說明自體輸血更加安全可靠，自體輸血的療效較異體輸血效果更顯著，這與相關(guān)報(bào)道一致，值得推廣應(yīng)用。

綜上所述，采用回收式自體輸血聯(lián)合控制性降壓在脊柱外科內(nèi)固定手術(shù)中具有較好效果，能夠更加快速、安全地促進(jìn)脊柱外科內(nèi)固定手術(shù)患者的早期康復(fù)，避免或減少異體血的輸注，達(dá)到緩解臨床用血，防止異體輸血引起一系列并發(fā)癥的發(fā)生，從而獲得良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。但本研究病例相對(duì)較少，不能完全代表所有患者的情況，具有一定的局限性，需要加大病例進(jìn)一步研究，以求得到更加準(zhǔn)確的結(jié)論。

在本課題的研究過程中，得到了許多部門和個(gè)人以及其他沒有參與本課題研究的人員的大力支持和幫助，在此，向他們表示最誠摯的感謝。