基于按病種分值付費模式的醫(yī)院運營數(shù)據(jù)管理體系和數(shù)據(jù)藍圖構建探討*

李 丹 歐 凡 伍 睿 張 帆

(廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學科學院) 廣州 510080) (廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣州 510623)

楊小紅

(廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學科學院) 廣州 510080)

1 按病種分值付費模式下的醫(yī)保支付政策特點和對醫(yī)院運營管理的影響

1.1 按病種分值付費模式下的醫(yī)保支付政策特點

1.1.1 概述 按病種分值付費(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)是在我國醫(yī)療大數(shù)據(jù)長期積累和技術快速發(fā)展背景下，對區(qū)域總額預算、按病種付費和點數(shù)法等醫(yī)保管理理論方法繼承發(fā)展和創(chuàng)新應用基礎上，形成的特有醫(yī)保支付模式。其原理是以歷史數(shù)據(jù)為基礎，依據(jù)現(xiàn)實匹配關系對每個病例的“疾病診斷+治療方式”進行窮舉和聚類，將穩(wěn)定的住院病種進行組合，根據(jù)各病種費用均值、技術難度與某基準病種的比例關系確定相應病種點數(shù)，在當?shù)蒯t(yī)?；鹂傤~控制的基礎上結合點數(shù)單價及各醫(yī)療機構開展的總點數(shù)計算支付總金額，再按照各醫(yī)療機構累計分值與醫(yī)療機構結算費用。

1.1.2 作用 DIP支付模式下，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構按照“基金預撥付、月度預結算、年預清算、年度清算”方式進行醫(yī)療費用結算。如今醫(yī)保支付費用已成為醫(yī)院主要收入來源，DIP支付模式從根本上改變了公立醫(yī)院運營模式、推動公立醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展，促使醫(yī)院在保障質(zhì)量的前提下主動控制成本、為參保人提供改善健康狀況最適宜的服務。DIP支付模式的主要特點在于充分發(fā)揮疾病分組的基礎作用、病種點值的核心作用以及醫(yī)療行為監(jiān)管的關鍵作用，醫(yī)保經(jīng)辦機構進行基金支付和過程監(jiān)管，醫(yī)院進行機構內(nèi)部精細化管理。

1.1.3 特點 第一，由于DIP支付模式結算的原則是“總額預算、病種賦值、月度預結算、年度清算”，采取區(qū)域點數(shù)法總額預算，最后確定DIP組支付標準,這種機制下支付價格事后確定。為克服信息不對稱和監(jiān)管手段滯后等因素影響，醫(yī)療機構運營管理需要通過實時、緊密監(jiān)控實現(xiàn)。定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理者要將DIP年末清算指標前移到日常監(jiān)督管理中，將事后清算變成日常監(jiān)管。日常醫(yī)保管理工作需監(jiān)控重點指標，如醫(yī)保結余/超額、偏差病例占比、入組率、病例組合指數(shù)(Case Mix Index，CMI)、基層病種占比、自費率、輔助分型相關指標等。第二，DIP支付的依據(jù)來源于病案首頁，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量將直接與支付情況掛鉤。病案首頁規(guī)范依據(jù)《醫(yī)療保障疾病分類及代碼(ICD-10醫(yī)保V2.0版)》和《醫(yī)療保障手術操作分類與編碼(ICD-9-CM3醫(yī)保V2.0版)》。第三，在區(qū)域醫(yī)保資金總額控制原則下，DIP根據(jù)主要診斷和診療方式等因素消耗的醫(yī)療資源進行支付。第四，DIP屬于我國特有的支付方式，適合我國國情，主要依據(jù)既往數(shù)據(jù)中診斷與診療方式的匹配確定，使醫(yī)院醫(yī)保管理部門與臨床更易接受DIP。

1.2 DIP模式下醫(yī)院運營發(fā)展新方向

DIP與傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式最大的區(qū)別在于其根據(jù)疾病的復雜程度和醫(yī)療資源消耗而定。DIP支付模式推動醫(yī)院改變運營管理機制、提高服務質(zhì)量，將被動的醫(yī)院控費變成主動的成本管控，推動醫(yī)院健全成本模塊，通過成本精細化計算方法實現(xiàn)病種成本的測算和監(jiān)控[1]。DIP支付模式給醫(yī)院運營管理指出了新方向，見圖1。

圖1 DIP支付模式給醫(yī)院運營管理指出7個新方向

按照國際數(shù)據(jù)管理協(xié)會(Data Management Association，DAMA)給出的定義，數(shù)據(jù)治理是對數(shù)據(jù)資產(chǎn)管理行使權力和控制的活動集合。醫(yī)院運營管理發(fā)展方向中的 “信息化建設、病案首頁管理、大數(shù)據(jù)管理模式、病種結構調(diào)整、全成本管理”均離不開數(shù)據(jù)支撐和治理[2]。首先，病案首頁數(shù)據(jù)是DIP支付模式的基礎，因此醫(yī)療質(zhì)控管理除了對病案首頁數(shù)據(jù)有要求外，DIP支付模式也在推動病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量提升；其次，病種結構調(diào)整和全成本管理，包括病種費用、病種成本、病種消耗資源等，離不開數(shù)據(jù)支撐。此外醫(yī)療機構亟需通過信息技術支撐和數(shù)據(jù)驅(qū)動，實現(xiàn)醫(yī)保運營中的決策和職責分工，并按照達成共識的模型來推進落實。

2 醫(yī)院運營管理存在的問題

2.1 總體情況

2020年12月，國家衛(wèi)生健康委員會與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》(國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕27號)[3](以下簡稱《指導意見》)，明確了公立醫(yī)院運營管理的任務要求，以推進公立醫(yī)院管理模式和運行方式加快轉變，實現(xiàn)科學化、規(guī)范化、精細化管理。其中優(yōu)化管理流程和強化信息支撐是公立醫(yī)院在運營管理中的兩項重點任務。公立醫(yī)院運營管理過程中需要關注的重點較多，涉及醫(yī)院內(nèi)多部門、多環(huán)節(jié)且需跨系統(tǒng)進行，面臨多項問題。

2.2 組織主體未明確

針對全國醫(yī)院運營管理現(xiàn)狀，有學者通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院設立專職運營管理部門的僅占34%；在未設置運營管理部門的公立醫(yī)院中，其關鍵職能在財務部門和績效管理部門的占比達到64%[4]。醫(yī)院運營管理工作需要醫(yī)務、醫(yī)保、信息和財務等主要職能管理部門的深度融合以及臨床業(yè)務科室的積極參與[5]，而醫(yī)院財務部門受限于人員專業(yè)結構和工作性質(zhì)，側重于事后反饋和監(jiān)督，難以獨立地滲透到醫(yī)院運營管理的資源優(yōu)化配置、流程梳理和運營管理決策支持工作中。

2.3 數(shù)據(jù)需求缺乏體系，數(shù)據(jù)互通缺乏融合，數(shù)據(jù)口徑缺乏標準

2.3.1 數(shù)據(jù)需求缺乏體系 在缺乏明確運營管理組織主體的模式下，醫(yī)院往往對運營管理缺乏完整的框架和頂層設計，各職能管理部門常受限于“管理半徑”與醫(yī)院運營管理業(yè)務復雜度及規(guī)模之間的矛盾，固有管理模式難以延伸拓展，導致運營管理理念知識僅存在管理結構表面，難以形成系統(tǒng)性的運營管理數(shù)據(jù)體系需求[6]。

2.3.2 數(shù)據(jù)互通缺乏融合 醫(yī)院運營管理所需數(shù)據(jù)涉及醫(yī)療業(yè)務、醫(yī)保、財務、設備管理、耗材管理等領域，上述數(shù)據(jù)不僅產(chǎn)生于醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)、檢驗信息系統(tǒng)(Laboratory Information System，LIS)、手術麻醉管理系統(tǒng)、財務管理系統(tǒng)、設備和耗材管理系統(tǒng)等，還來自區(qū)域健康平臺、醫(yī)保系統(tǒng)等外部系統(tǒng)[7]。目前醫(yī)院運營管理所需數(shù)據(jù)交互和融合程度并不高，這與以往醫(yī)院信息系統(tǒng)建設重業(yè)務、輕運營的發(fā)展路徑有關[8]。

2.3.3 數(shù)據(jù)口徑缺乏標準 目前醫(yī)院運營管理數(shù)據(jù)口徑缺乏明晰的標準，在醫(yī)院日常工作中經(jīng)常面臨取數(shù)途徑和口徑不一致帶來的管理困境[9]。

2.4 非常規(guī)業(yè)務數(shù)據(jù)和非結構化數(shù)據(jù)獲取困難

隨著DIP支付模式推進、醫(yī)院運營壓力增加，運營管理的一個重要核心領域就是資源優(yōu)化和科學配置，即將有限的資源配置到醫(yī)教研等核心業(yè)務中，最大化地發(fā)揮價值、創(chuàng)造作用。而資源優(yōu)化配置所需的運營數(shù)據(jù)必然涉及非常規(guī)業(yè)務數(shù)據(jù)、非結構化數(shù)據(jù)獲取，例如醫(yī)療設備運行數(shù)據(jù)、手術接臺全流程時點和效率數(shù)據(jù)、會診業(yè)務分類數(shù)據(jù)等。這些數(shù)據(jù)都是醫(yī)院深入推進運營管理的基礎，但在目前醫(yī)院系統(tǒng)建設過程中往往優(yōu)先考慮業(yè)務功能上線，極少提前評估和考慮此類非常規(guī)業(yè)務功能點的規(guī)劃和設計，導致后續(xù)數(shù)據(jù)提取和應用困難。

3 基于DAMA數(shù)據(jù)管理知識體系構筑醫(yī)院運營數(shù)據(jù)管理體系和標準

3.1 管理體系介紹

3.1.1 DAMA數(shù)據(jù)管理知識體系 由國際數(shù)據(jù)管理協(xié)會組織眾多數(shù)據(jù)管理領域國際級資深專家編著，深入闡述了數(shù)據(jù)管理各領域的完整知識體系。根據(jù)數(shù)據(jù)管理知識體系指南(第2版)(DAMA-DMBOK2)，DAMA數(shù)據(jù)管理知識體系理論框架由數(shù)據(jù)治理、數(shù)據(jù)架構、數(shù)據(jù)建模和設計、數(shù)據(jù)存儲和操作、數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)集成和互操作、文檔和內(nèi)容管理、參考數(shù)據(jù)和主數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)倉庫和商務智能、元數(shù)據(jù)以及數(shù)據(jù)質(zhì)量11個數(shù)據(jù)管理職能領域，以及目標與原則、活動、主要交付物、角色與職責、實踐與方法、技術、組織與文化7個基本環(huán)境要素共同構成。每項數(shù)據(jù)職能領域都在7個基本環(huán)境要素約束下開展工作，按照一定邏輯結構進行分析，保證數(shù)據(jù)治理的目標和實際業(yè)務過程的貢獻。

3.1.2 醫(yī)院運營數(shù)據(jù)管理體系 基于DAMA數(shù)據(jù)管理知識體系，結合醫(yī)院運營管理痛點和實際業(yè)務場景，可構建醫(yī)院運營數(shù)據(jù)管理體系，見圖2。醫(yī)院運營管理體系構建以“標準、精益、高效、智慧”為目標，以組建跨部門運營管理團隊為基礎，扎實調(diào)研梳理醫(yī)院數(shù)據(jù)。可從了解醫(yī)院整體信息技術架構和現(xiàn)狀、3～5年業(yè)務系統(tǒng)建設規(guī)劃以及信息系統(tǒng)標準化建設規(guī)劃切入，進而掌握醫(yī)院業(yè)務系統(tǒng)之間的功能劃分、數(shù)據(jù)交換和流向、數(shù)據(jù)衍生關系，再到深入詳細核查實體業(yè)務含義及數(shù)據(jù)特征并進行分類和取舍，直至出具數(shù)據(jù)質(zhì)量審核報告，形成覆蓋醫(yī)療資源池、業(yè)務規(guī)則池和運營決策池的醫(yī)院運營管理數(shù)據(jù)藍圖，最終達到醫(yī)院運營管理數(shù)據(jù)可視、可用、可享的狀態(tài)。

圖2 醫(yī)院運營數(shù)據(jù)管理體系

3.2 組建運營管理團隊，明確運營數(shù)據(jù)管理職能

《指導意見》指出“醫(yī)院應當明確負責運營管理的部門開展相關工作，主要包括研究起草運營管理工作制度、計劃、分析評價報告等；提出完善運營管理流程、優(yōu)化資源配置、績效考核指標等意見建議；組織推動各項運營管理措施任務有效落實；組織開展運營效果分析評價，撰寫運營效果分析報告等。醫(yī)院應當充實運營管理部門人員力量，配備具有財務、審計、人事、醫(yī)療、護理、物價、醫(yī)保、信息化、工程技術等知識背景的人員擔任運營管理員”。因此運營管理團隊無論是單獨設置還是由上述相關主管部門組成的松散型組織，其更像是各部門職能的綜合體，目標是整合優(yōu)化醫(yī)療服務流程、提高醫(yī)院內(nèi)外部滿意度，進而增加醫(yī)院效益。運營管理團隊在推進上述工作時都依賴于運營管理數(shù)據(jù)的治理和運用，以及對醫(yī)院運營管理數(shù)據(jù)需求的梳理和決策，因此醫(yī)院運營管理團隊承擔運營數(shù)據(jù)管理職能。

3.3 構建醫(yī)院運營管理數(shù)據(jù)藍圖

3.3.1 概述 基于醫(yī)院運營管理3個核心功能，即資源統(tǒng)籌(充分統(tǒng)籌資源、實現(xiàn)最佳配置)、服務優(yōu)化(完善內(nèi)部服務、提高醫(yī)療質(zhì)量)、決策支持(分析業(yè)務數(shù)據(jù)、提供決策支持)，以患者視角切入，即以患者就醫(yī)全場景、全流程為突破口，結合DIP支付模式政策導向，構建醫(yī)院運營管理數(shù)據(jù)藍圖，主要由醫(yī)療資源池、業(yè)務規(guī)則池和運營決策支持池構成，見圖3。

圖3 醫(yī)院運營管理數(shù)據(jù)藍圖

3.3.2 醫(yī)療資源池 對規(guī)模較大的醫(yī)院，特別是多院區(qū)綜合性醫(yī)院而言，資源高效配置尤為重要。醫(yī)院門診、住院床位、學科人力資源、設備等資源配置都與醫(yī)院整體運營效率和質(zhì)量相關。構建醫(yī)療資源池的目的，在于基于醫(yī)療資源池匯集多維數(shù)據(jù)，對資源配置進行分析并促進醫(yī)院運營管理組織做出科學決策，從而形成資源高效運用的良性循環(huán)，推動運營管理從粗放式資源配置向科學資源配置甚至是動態(tài)資源配置轉化[10]。

3.3.3 業(yè)務規(guī)則池 DIP支付模式下醫(yī)院運營管理和醫(yī)保管理要將DIP年末清算的指標前移到日常監(jiān)督管理中，將事后清算變成日常監(jiān)管。因此效率域、風控域、收入(費用)域和成本域4個版塊的業(yè)務規(guī)則構成了醫(yī)院運營管理數(shù)據(jù)中心的業(yè)務規(guī)則池。

3.3.4 運營數(shù)據(jù)決策池 圍繞效率、風控、收入(費用)和成本4個版塊構建運營數(shù)據(jù)決策的核心指標體系。以成本域為例，在價格調(diào)整、DIP支付模式的驅(qū)動下，醫(yī)療行為向著“規(guī)范化、路徑化”轉變，價值醫(yī)療目標逐漸實現(xiàn)；醫(yī)院運營管理的關注重點開始轉變?yōu)橄虺杀揪毣芾硪б妗３杀居虿粌H包含科室全成本核算數(shù)據(jù)，還需覆蓋項目成本、病種成本、病組成本，因此需構建以患者為單位歸集核算成本的數(shù)據(jù)池。

3.4 構筑醫(yī)院智能運營中心

3.4.1 概述 在構建醫(yī)院運營管理數(shù)據(jù)藍圖、明晰醫(yī)院運營管理主數(shù)據(jù)和參考數(shù)據(jù)標準的基礎上，助力醫(yī)院運營管理邁向“標準、精益、高效、智慧”模式的醫(yī)院智能運營中心(Intelligent Operation Center，IOC)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)驅(qū)動由呈現(xiàn)階段向預警階段、決策階段邁進。

3.4.2 IOC發(fā)展階段 呈現(xiàn)階段是數(shù)據(jù)驅(qū)動醫(yī)院運營管理的初級階段，其核心是實現(xiàn)數(shù)據(jù)可見，反映客觀事實、不做判斷，如形成報表和運營管理駕駛艙。預警階段是數(shù)據(jù)驅(qū)動的中級階段，核心是助力醫(yī)院運營管理團隊分辨和甄別運營管理瓶頸和問題，即基于數(shù)據(jù)判斷好壞優(yōu)劣。決策階段是數(shù)據(jù)驅(qū)動的高級階段，其核心是基于數(shù)據(jù)自動決策和執(zhí)行，通過數(shù)據(jù)流與業(yè)務流相互融合，不斷產(chǎn)生新數(shù)據(jù)，更新數(shù)據(jù)流。數(shù)據(jù)流不斷帶來新的洞見，形成和優(yōu)化決策，實時監(jiān)控和指揮業(yè)務執(zhí)行。在這一過程中智能醫(yī)院運營管理中心將逐漸成為可感知、會思考、能一體化協(xié)同執(zhí)行的類人類智能體，其作用從“支持決策”轉向“主動賦能”。

3.4.3 應用實例 以醫(yī)保管理領域為例，初級階段可實現(xiàn)醫(yī)保費用數(shù)據(jù)匯集展示和分析，但時效性滯后；到中級階段可根據(jù)DIP支付模式實時對醫(yī)院DIP分組分值進行預測，但入組存在不準確的情況；到高級階段可基于歷史數(shù)據(jù)和實時業(yè)務數(shù)據(jù)對DIP分值進行預測，并對病例實時進行模擬入組，精準度提升。

4 展望

4.1 醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展推動構筑運營管理體系

現(xiàn)階段深化醫(yī)改已進入深水區(qū)和攻堅期，醫(yī)院迎來了高質(zhì)量發(fā)展的契機。應對運營管理痛點進行剖析和擊破，深度融合業(yè)務流程，推動構筑運營管理體系。醫(yī)院運營管理需要用數(shù)據(jù)支持決策，通過對運營管理數(shù)據(jù)的整理、抽取，將數(shù)據(jù)轉化為可讀知識、形成分析結果，醫(yī)院運營管理者根據(jù)分析報告結果進行決策[11]，但決策科學性受決策者個人局限性影響。基于DIP模式的醫(yī)院運營數(shù)據(jù)管理體系和數(shù)據(jù)藍圖構建，主要創(chuàng)新點在于以數(shù)據(jù)管理體系為基石，以患者視角切入就診全流程，開展業(yè)務流程梳理以及醫(yī)療資源池、業(yè)務規(guī)則池、運營決策支持池構建，推動醫(yī)院運營管理的內(nèi)涵轉向以服務和流程優(yōu)化為核心，有效助力醫(yī)院運營管理顆粒精細化、管理視角多維化、管理場景動態(tài)化、管理信息實時化，促進醫(yī)院運營管理反應更加敏捷、運轉更加高效。

4.2 醫(yī)院運營數(shù)據(jù)質(zhì)量管控不可或缺

運營數(shù)據(jù)質(zhì)量管控是構建醫(yī)院運營數(shù)據(jù)管理體系和數(shù)據(jù)藍圖過程中的重要環(huán)節(jié)和難點，應重點考慮、探索如何建立可定量分析的運營管理數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)測體系、評價標準和評價方法，快速便捷地反映存在潛在質(zhì)量問題的運營管理指標數(shù)據(jù)。質(zhì)量監(jiān)測體系將成為醫(yī)院運營數(shù)據(jù)管理體系不可或缺的一部分[12]。

4.3 醫(yī)院運營管理將與新興技術應用深度融合

下一階段隨著人工智能等新興技術的深入應用和人機協(xié)同工作方式的普及化、深度化，醫(yī)院運營管理的自動化、智能化程度將會大幅提升，“人找數(shù)”將越來越多地轉變?yōu)椤皵?shù)找人”，機器能夠基于對數(shù)據(jù)的收集、治理、加工、處理、洞察開展主動預警、自動化智能決策甚至是自動化業(yè)務執(zhí)行等服務，主動推動決策和業(yè)務發(fā)展，充分釋放數(shù)據(jù)價值。

5 結語

隨著醫(yī)保支付政策的日趨精細和收緊，公立醫(yī)院運營管理壓力驟增，亟需加快補齊內(nèi)部運營管理短板和弱項，向精細化管理“要效益”，因此醫(yī)院運營管理體系建立顯得尤為重要?；贒AMA數(shù)據(jù)管理體系，通過剖析定位數(shù)據(jù)分布業(yè)務場景和系統(tǒng)，構建具有普適性的醫(yī)院運營管理數(shù)據(jù)中心核心指標體系、數(shù)據(jù)標準和管理體系，推動醫(yī)院核心業(yè)務工作與運營管理工作深度融合，是緩解公立醫(yī)院經(jīng)濟運行壓力、提升內(nèi)部資源配置效率和運營管理效益的重要手段。目前公立醫(yī)院運營管理體系構建普遍處于初級探索階段，未來需進一步深耕拓展，推進其管理模式和運行方式加快轉變，以推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。