基于緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺設(shè)計與實踐*

譚紹峰 王 賓 王宏志 趙曉軒

(北京市平谷區(qū)醫(yī)院 北京 101200) (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院北京 100050) (北京市平谷區(qū)醫(yī)院 北京 101200)

1 引言

2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》指出“通過組建醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援多種形式，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力”[1]。在此政策的指引下北京市平谷區(qū)政府、北京市醫(yī)院管理局與首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院(以下簡稱友誼醫(yī)院)于2016年4月8日正式簽訂協(xié)議，委托友誼醫(yī)院對北京市平谷區(qū)醫(yī)院(以下簡稱平谷醫(yī)院)以“區(qū)辦市管”模式進行管理，共同打造緊密型醫(yī)聯(lián)體，提高區(qū)域醫(yī)療服務(wù)水平與質(zhì)量[2]。為實現(xiàn)上述目標(biāo)友誼醫(yī)院和平谷醫(yī)院提出“兩院一科”的建設(shè)理念，即通過學(xué)科專業(yè)的深度融合推動兩個院區(qū)的管理能力和醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到同一水平、趨向同質(zhì)，最終實現(xiàn)管理和醫(yī)療同質(zhì)化。為進一步推進“兩院一科”工作，利用信息技術(shù)提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的服務(wù)覆蓋范圍，提升整個區(qū)域的醫(yī)療服務(wù)水平與質(zhì)量[2]，通過信息技術(shù)手段消除時空距離，讓“信息流”代替“人流”，提高交流效率，降低交流成本，真正實現(xiàn)兩個院區(qū)從管理、醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面深度融合，擬建設(shè)適用于緊密型醫(yī)聯(lián)體的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺。

2 醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程醫(yī)療現(xiàn)狀

同質(zhì)化是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的核心，醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療管理是醫(yī)療同質(zhì)化的核心[3]。醫(yī)療技術(shù)包括醫(yī)學(xué)思維和醫(yī)療技術(shù)兩個層面，醫(yī)學(xué)思維主要指疾病診斷治療思路，醫(yī)療技術(shù)主要指疾病治療過程中的實操能力，醫(yī)療管理主要指醫(yī)院行政職能部門的醫(yī)療管理方法和制度規(guī)范。只有實現(xiàn)基層醫(yī)院和三甲醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化，提升基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，才能徹底解決基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺問題。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺是推動醫(yī)聯(lián)體資源利用和信息共享的重要方式之一，主要應(yīng)用于醫(yī)院之間資源整合、雙向轉(zhuǎn)診、網(wǎng)上預(yù)約、慢病隨訪、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程教學(xué)和培訓(xùn)等方面[4]。有調(diào)查報告顯示，在遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)中，以服務(wù)患者為核心的多學(xué)科會診和臨床診斷業(yè)務(wù)是遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的主體，分別占遠(yuǎn)程會診活動的31.3%和32.06%。而以提升醫(yī)生技術(shù)水平為目的的遠(yuǎn)程教育占比僅為19.08%[5]。目前大部分醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)主體仍是以服務(wù)患者的“輸血”為主，而以面向醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)提升的“造血”業(yè)務(wù)占比相對較低且形式單一。此外遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)基本在院級層面開展，科室級的遠(yuǎn)程醫(yī)療活動案例較少[6-9]，這對于提升基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力、實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體間的醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化起到的實際作用有限[4]。

3 需求分析

3.1 科室級

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺建設(shè)和應(yīng)用的重點是將遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺作為工具融入雙方醫(yī)務(wù)人員日常工作中，盡可能方便醫(yī)務(wù)人員使用。因此科室級的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)是遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺需求的核心，是“兩院一科”和醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化的主要實踐手段，主要包括以下6類業(yè)務(wù)應(yīng)用：遠(yuǎn)程學(xué)科專業(yè)會議或培訓(xùn)，該類業(yè)務(wù)以提升醫(yī)生的醫(yī)學(xué)思維能力為主要目標(biāo)；遠(yuǎn)程學(xué)科級交接班，該類業(yè)務(wù)以提升臨床醫(yī)生的醫(yī)學(xué)思維能力為主要目標(biāo)，職能管理部門同樣有遠(yuǎn)程交接班的業(yè)務(wù)需求，主要目的是提升醫(yī)療管理水平；遠(yuǎn)程學(xué)科病例討論或會診，該類業(yè)務(wù)以提升醫(yī)生的醫(yī)學(xué)思維能力為主，此處會診僅指面向醫(yī)生的內(nèi)部學(xué)科會診，不直接面向患者；遠(yuǎn)程專科查房，該類業(yè)務(wù)重點是通過觀摩友誼醫(yī)院的主任查房提升醫(yī)生的臨床醫(yī)學(xué)思維能力和醫(yī)療技術(shù)水平；遠(yuǎn)程影像讀片，主要應(yīng)用在放射科、病理科、超聲科、心電圖等影像類科室，重點是提升影像醫(yī)師的醫(yī)學(xué)思維能力；遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)，是遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)的技術(shù)難點，以提升醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平為目標(biāo)。

3.2 院級

院級遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)是指需要職能管理部門參與，且涉及多個臨床業(yè)務(wù)科室、需要院級層面統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的遠(yuǎn)程醫(yī)療活動，是實現(xiàn)醫(yī)療管理同質(zhì)化的主要方式。遠(yuǎn)程會議，主要包括行政管理會議、學(xué)術(shù)會議、各類培訓(xùn)等業(yè)務(wù)，以提升醫(yī)療管理水平、醫(yī)學(xué)思維能力和醫(yī)療技術(shù)水平為主要目標(biāo)。多學(xué)科會診或病例討論，主要是針對疑難病例開展、多學(xué)科參與的多方聯(lián)合會診或病例討論，以提升醫(yī)學(xué)思維能力和醫(yī)療管理能力為主要目標(biāo)。院際遠(yuǎn)程會診，主要指面向患者的遠(yuǎn)程專家會診，以滿足患者對高水平醫(yī)療資源需求和提升醫(yī)生醫(yī)學(xué)思維能力為主。

4 整體設(shè)計

4.1 概述

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺整體設(shè)計以醫(yī)務(wù)人員作為主體服務(wù)對象，以醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化作為建設(shè)目標(biāo)，以科室級深度融合作為核心點。依據(jù)前期需求分析結(jié)果對遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺業(yè)務(wù)進行技術(shù)歸納分類，其中視音頻交互技術(shù)是遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)的核心，見表1。

表1 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)技術(shù)分類

4.2 功能

4.2.1 視音頻交互 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺的基礎(chǔ)功能，所有應(yīng)用場景均會用到。為保證視音頻數(shù)據(jù)處理的效率和質(zhì)量，采用遠(yuǎn)程視音頻硬件終端。該終端要求支持1路高清視頻采集及輸出、1路外接視頻輸入及輸出、1路音頻輸入及輸出(支持5米范圍拾音和聲音降噪)、外置無線麥克風(fēng)接入、無線網(wǎng)絡(luò)及有線網(wǎng)絡(luò)接入。在科室級應(yīng)用中該設(shè)備直接部署在臨床科室醫(yī)生辦公室內(nèi)，方便醫(yī)生按需使用。

4.2.2 桌面共享 以視音頻交互設(shè)備作為基礎(chǔ)，以計算機工作站桌面圖像作為1路視頻信號輸入。在使用時計算機工作站桌面圖像可實時傳輸?shù)竭h(yuǎn)程視頻顯示設(shè)備，所有操作和數(shù)據(jù)處理均在本地計算機完成以保證數(shù)據(jù)處理效率。

4.2.3 儀器控制 主要通過軟件終端實現(xiàn)，輔以遠(yuǎn)程視音頻硬件終端。遠(yuǎn)程醫(yī)生通過軟件終端遠(yuǎn)程控制本地機器人設(shè)備完成相應(yīng)手術(shù)操作。

4.2.4 圖像傳輸 以軟件平臺為核心，輔以遠(yuǎn)程視音頻硬件終端。軟件平臺的軟件終端支持醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信(Digital Imaging and Communications in Medicine，DICOM)數(shù)據(jù)格式圖像上傳和下載，支持在不同賬號同步調(diào)取本地圖像，且針對圖像的操作同步。

4.2.5 影像傳輸 采用遠(yuǎn)程視音頻硬件終端實現(xiàn)，將內(nèi)鏡、超聲、導(dǎo)管造影機等設(shè)備的動態(tài)影像通過轉(zhuǎn)接作為視音頻硬件終端的1路視頻輸入，遠(yuǎn)程傳輸?shù)接颜x醫(yī)院相應(yīng)?？啤?/p>

4.2.6 手術(shù)示教與數(shù)據(jù)存儲 以軟件平臺為核心，支持軟件平臺和硬件終端的視音頻輸入與存儲、錄播與點播。

4.3 整體架構(gòu)

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺整體架構(gòu)設(shè)計上包括接入層、平臺層、網(wǎng)絡(luò)層和應(yīng)用層。接入層主要包括計算機工作站、醫(yī)療儀器、視音頻終端、移動終端等數(shù)據(jù)輸出和圖像采集設(shè)備，以及醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)、電子病歷(Electronic Medical Records,EMR)系統(tǒng)、影像存儲與傳輸系統(tǒng)(Pictures Archiving and Communication System，PACS)、檢驗信息系統(tǒng)(Laboratory Information System，LIS)等。平臺層主要是通過多點控制單元(Multi Control Unit，MCU)、遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)、網(wǎng)管平臺和系統(tǒng)集成平臺實現(xiàn)對各類軟硬件系統(tǒng)的融合和統(tǒng)一管理，以保證數(shù)據(jù)處理速度和質(zhì)量以及平臺數(shù)據(jù)安全。網(wǎng)絡(luò)層主要是在保證網(wǎng)絡(luò)信息安全的前提下支持多類型網(wǎng)絡(luò)傳輸。應(yīng)用層主要是實現(xiàn)各類業(yè)務(wù)應(yīng)用需求，見圖1。

圖1 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺系統(tǒng)架構(gòu)

4.4 網(wǎng)絡(luò)

4.4.1 網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)設(shè)計 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺分為友誼醫(yī)院、平谷醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3個層級，與平谷區(qū)醫(yī)聯(lián)體分級診療體系相對應(yīng)，同時支持與外埠對口支援醫(yī)院的遠(yuǎn)程互聯(lián)互通。在網(wǎng)絡(luò)安全措施上，除常規(guī)防火墻等安全設(shè)備外還需要達(dá)到國家信息安全等級保護第3級要求，見圖2。

圖2 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)

4.4.2 網(wǎng)絡(luò)帶寬容量 單路雙向高清視音頻傳輸需網(wǎng)絡(luò)帶寬約為1M，按遠(yuǎn)程業(yè)務(wù)同時開展不超8路計算，平谷醫(yī)院與友誼醫(yī)院間帶寬設(shè)計為10M專線方式連接。與區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)主要以區(qū)域衛(wèi)生信息專網(wǎng)連接，與對口支援醫(yī)院主要以互聯(lián)網(wǎng)虛擬專用網(wǎng)絡(luò)(Virtual Private Network，VPN)進行連接。

4.5 運維管理體系

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺是“兩院一科”工作的重要依托，有效的運維和管理能最大限度地發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺作用。為此醫(yī)院設(shè)立遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心統(tǒng)一負(fù)責(zé)全院的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)運維和管理工作，建立院級和科室級管理辦法和業(yè)務(wù)流程。在實際使用中只有院級業(yè)務(wù)和兩個科室以上參與的遠(yuǎn)程業(yè)務(wù)需要通過遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心統(tǒng)一管理，見圖3。

圖3 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)流程

5 效果分析

5.1 概述

自2016年友誼醫(yī)院與平谷醫(yī)院建立緊密型醫(yī)聯(lián)體以來，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺應(yīng)用逐步深入，僅在2020年疫情期間開展的ICU危急重癥緊急會診達(dá)到14例，院際遠(yuǎn)程教學(xué)培訓(xùn)保持1次/月的頻次，遠(yuǎn)程交接班、遠(yuǎn)程讀片等科室級應(yīng)用保持在1次/天，學(xué)科內(nèi)部交流按需隨時開展。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺為推進“兩院一科”深度融合提供了重要支撐，兩個院區(qū)科室之間的深度融合進一步推進平谷醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)能力、管理能力、經(jīng)濟運行效果等方面提升，兩個院區(qū)醫(yī)療和管理質(zhì)量呈現(xiàn)出同質(zhì)化發(fā)展趨勢。

5.2 醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量

在醫(yī)療技術(shù)(服務(wù)能力)方面，平谷醫(yī)院在北京市二級以上醫(yī)院疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRG)綜合服務(wù)能力排名從2016開始連續(xù)4年進入前10名，各項核心考核指標(biāo)全面提升。其中病歷組合指數(shù)(Case-Mix Index，CMI)值由2016年的0.85上升至0.92，表示平谷醫(yī)院疾病診治能力大幅提升；床位使用率由2016年度的90.45%上升至95.01%，表明醫(yī)生工作效率獲得提升；住院手術(shù)占比由45.84%上升至50.48%，表明醫(yī)院綜合診療技術(shù)獲得提升；住院藥占比由33.97%下降至23.3%，抗菌藥物使用率較2016年的55.39%下降了7.19%，表明醫(yī)院用藥日趨規(guī)范合理；患者滿意度由82%上升至99.67%，表明患者對醫(yī)院的技術(shù)認(rèn)可度提高。

5.3 醫(yī)療管理質(zhì)量

在醫(yī)療管理方面，平谷醫(yī)院醫(yī)療收入持續(xù)穩(wěn)步增長，收入結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，管理效率持續(xù)提升。其中門診收入比重下降，住院收入比重上升，全院藥物收入占比較2016年下降了12.01%，手術(shù)收入占比提高到3.28%，醫(yī)療服務(wù)收入占比較2016年提升了11.6%，運行效率由2016年的90.45%提升到95.01%，管理費用率占比由2016年的12%下降到5.11%，職工收入穩(wěn)步提升。

5.4 其他醫(yī)療質(zhì)量

平谷醫(yī)院的門診以及住院次均費用均有所提高，門診次均費用較2016年提高35.96%，住院次均費用較2016年提高了28.18%，平均住院日較2016年下降了0.18天，表明醫(yī)院醫(yī)療資源利用情況和總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量獲得提升。在CMI、平均住院日、手術(shù)占比等各項醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)全面向好的同時，平谷醫(yī)院的低風(fēng)險死亡率沒有明顯變化，2016年以來低風(fēng)險死亡率均<0.04%，持續(xù)保持低位。

6 結(jié)語

目前平谷醫(yī)院所有學(xué)科專業(yè)均與友誼醫(yī)院建立了科室級遠(yuǎn)程對接，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺成為兩個院區(qū)深度融合的主要方式，極大增加了科室間的交流頻次，提高了遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)覆蓋范圍，基本實現(xiàn)通過信息技術(shù)將兩家醫(yī)院深度融合的建設(shè)目標(biāo)。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺以服務(wù)醫(yī)務(wù)人員為核心，對提高基層醫(yī)療技術(shù)水平起到關(guān)鍵作用，以“信息流”代替“人流”降低了兩個院區(qū)之間的交流成本，遠(yuǎn)程終端直接部署到各個科室極大地提高遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)可及性。在實際使用中平谷醫(yī)院除向上對接友誼醫(yī)院外，還向下輻射到區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)中心，向外輻射到寧夏、內(nèi)蒙等對口支援醫(yī)院，對這些機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平和管理水平提升起到積極作用。雖然該系統(tǒng)在促進同質(zhì)化方面起到較好促進作用，但在系統(tǒng)管理和信息安全方面還存在一定不足。如目前科室級遠(yuǎn)程應(yīng)用并未納入醫(yī)院統(tǒng)一管理中，未能形成量化考核指標(biāo)；當(dāng)前兩個院區(qū)的連接形式以專線方式為主，如何在保證應(yīng)用質(zhì)量和信息安全的前提下依托互聯(lián)網(wǎng)開展相關(guān)業(yè)務(wù)需要進一步研究。