主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的介入手術(shù)護(hù)理及配合

佟英欣

（大連市中心醫(yī)院，遼寧 大連 116033）

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是臨床中比較少見(jiàn)的疾病類(lèi)型。在主動(dòng)脈疾病導(dǎo)致的死亡情況中，夾層動(dòng)脈瘤是首要原因，在突發(fā)死亡病例中占比4%左右。這種疾病的發(fā)病與多因素相關(guān)，高血壓是其中一項(xiàng)獨(dú)立誘因[1]。臨床研究顯示，主動(dòng)脈壁受到壓迫時(shí)，耐受能力不強(qiáng)的患者就會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈壁破裂[2]。健康人群主動(dòng)脈壁的受壓力在500 mm Hg以上時(shí)才會(huì)有破裂的風(fēng)險(xiǎn)?；加兄袑觿?dòng)脈壁缺陷性疾病的患者最容易發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤破裂[3]。在疾病發(fā)作時(shí)，病情比較急，在短時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)急劇的疼痛、休克以及壓迫性血腫甚至臟器缺血等癥狀[4]。介入治療在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤中比較常見(jiàn)，可避免開(kāi)胸，對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷比較小，治療效果好，是較為理想的治療方案[5]。但在介入治療過(guò)程中，患者仍存在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且影響手術(shù)進(jìn)展的因素也比較多，需對(duì)患者實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)。臨床護(hù)理路徑干預(yù)在臨床應(yīng)用范圍比較廣泛，旨在為患者提供相應(yīng)的監(jiān)護(hù)等護(hù)理服務(wù)，提升手術(shù)治療的安全性，為手術(shù)的順利進(jìn)展提供有利的條件。為了對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的護(hù)理及配合進(jìn)行深入研究，本次研究對(duì)98例患者實(shí)施了分組對(duì)比，旨在探討臨床路徑護(hù)理的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)將研究?jī)?nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組98例病例均為本院2018年12月至2020年12月收治的行主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)患者。按照隨機(jī)雙盲法將病例分為對(duì)照組和觀察組，各49例。對(duì)照組男30例，女19例；年齡38～85歲，平均（65.49±5.78）歲；疾病類(lèi)型：胸主動(dòng)脈瘤20例，腹主動(dòng)脈瘤29例。觀察組男31例，女18例；年齡39～86歲，平均（65.82±6.03）歲；疾病類(lèi)型：胸主動(dòng)脈瘤26例，腹主動(dòng)脈瘤23例。參與研究過(guò)程的患者知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究符合倫理審查標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者的年齡、性別等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)臨床以及進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描+血管三維重建確診為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸背部劇烈疼痛等癥狀，符合腔內(nèi)隔絕術(shù)手術(shù)指征[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血障礙者；臨床資料不全者；無(wú)法正常溝通者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 兩組患者均行主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)治療。患者取仰臥位，左下肢向外展，充分顯露手術(shù)部位。行全身麻醉，麻醉起效后，于右股動(dòng)脈及左肱動(dòng)脈定位穿刺點(diǎn)，并行主動(dòng)脈造影。對(duì)夾層動(dòng)脈瘤破口位置進(jìn)行觀察。將真假腔進(jìn)行明確的區(qū)別。將黃金標(biāo)記豬尾造影管沿左鎖骨下動(dòng)脈放置[7]。于右動(dòng)脈取一2～3 cm的切口，將自膨式帶膜支架主題輸送器送至主動(dòng)脈夾層破口處，輸送通道為右股動(dòng)脈。經(jīng)X線機(jī)定位后，保證破口被覆膜主體完全覆蓋，釋放支架并進(jìn)行主動(dòng)脈造影復(fù)查。造影結(jié)果顯示真腔，不顯示破口段夾層假腔為手術(shù)成功。

1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組實(shí)施手術(shù)室常規(guī)護(hù)理。按照醫(yī)院規(guī)定的介入手術(shù)護(hù)理流程進(jìn)行護(hù)理，對(duì)患者的血壓等生命體征做好相應(yīng)的監(jiān)測(cè)工作，記錄患者的具體情況，將相關(guān)信息及時(shí)傳遞給醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)師要求做好護(hù)理配合工作。

1.3.3 觀察組 觀察組實(shí)施臨床護(hù)理路徑干預(yù)。根據(jù)以往的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)以及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，制訂臨床護(hù)理路徑表。要求護(hù)理人員嚴(yán)格按照護(hù)理路徑表內(nèi)容來(lái)執(zhí)行手術(shù)流程，每完成一項(xiàng)護(hù)理工作，在表中劃對(duì)勾。具體的護(hù)理路徑表內(nèi)容如下。

1.3.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①針對(duì)患者疾病突發(fā)產(chǎn)生的不良心理狀態(tài)進(jìn)行疏導(dǎo)，減少術(shù)中心理應(yīng)激反應(yīng)對(duì)手術(shù)效果的影響。對(duì)患者進(jìn)行疾病以及介入手術(shù)治療知識(shí)的講解，提高其對(duì)疾病的認(rèn)知，增加治療信心和配合度。患者在入院后開(kāi)展知識(shí)點(diǎn)宣教工作，保證絕對(duì)臥床休息。對(duì)患者的血壓進(jìn)行控制，開(kāi)展生活方面的護(hù)理指導(dǎo)，告知患者多飲水，保持大便通暢，避免因?yàn)榕疟阌昧?dǎo)致夾層加重或者破裂而出現(xiàn)猝死，向患者和家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)，使其正視疾病。②指導(dǎo)患者注意多休息，減少外界的刺激。神經(jīng)的過(guò)度興奮和茶酚氨水平的提升會(huì)對(duì)全身血管收縮造成影響，導(dǎo)致血壓升高，加重疾病的嚴(yán)重程度，所以需指導(dǎo)患者休息，并囑咐家屬要多陪伴患者。遵醫(yī)囑使用藥物控制血壓，保證生命體征穩(wěn)定[8]。對(duì)超過(guò)90%的主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者存在疼痛感受比較明顯，尤其是在活動(dòng)或者外界刺激下，且在夾層發(fā)展的過(guò)程中出現(xiàn)疼痛轉(zhuǎn)移的情況比較多，疼痛部位的變化和臨床病情之間的聯(lián)系比較密切。所以護(hù)理人員需要對(duì)患者的疼痛感受做好監(jiān)察，記錄疼痛性質(zhì)、頻率等，對(duì)患者開(kāi)展相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，以減輕患者的疼痛感受。對(duì)于無(wú)法耐受疼痛的患者，選擇嗎啡等藥物為患者鎮(zhèn)痛。在患者在出現(xiàn)煩躁不安等情況時(shí)，需使用鎮(zhèn)靜劑。③術(shù)前1 d進(jìn)行備皮、碘過(guò)敏試驗(yàn)以及準(zhǔn)備全血。囑患者在術(shù)前12 h禁食，4 h禁水。術(shù)前30 min注射鎮(zhèn)靜藥物。④提前進(jìn)行手術(shù)器械準(zhǔn)備以及設(shè)備檢查。保證X線機(jī)、造影儀、麻醉機(jī)等正常運(yùn)行。確保手術(shù)器械包、敷料包、高頻電刀、介入器材等數(shù)量，防止遺漏。準(zhǔn)備好對(duì)比劑以及急救設(shè)備、急救器材。對(duì)利多卡因等麻醉藥品和急救藥品進(jìn)行檢查。⑤由心血管外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、導(dǎo)管室責(zé)任醫(yī)師以及導(dǎo)管室護(hù)士在術(shù)前1 d開(kāi)會(huì)商討手術(shù)相關(guān)事宜，制訂詳細(xì)的手術(shù)方案。

1.3.3.2 術(shù)中配合 在手術(shù)開(kāi)始前，核對(duì)患者的姓名、年齡、疾病類(lèi)型、手術(shù)名稱(chēng)等基本信息。協(xié)助患者擺放仰臥體位，并盡量將其左上肢外展，充分顯露手術(shù)部位。建立靜脈通路，并連接心電監(jiān)護(hù)儀器。協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)麻醉、行氣管插管。留置導(dǎo)尿管，并記錄尿量變化。術(shù)中做好器械、設(shè)備連接工作，并準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械。協(xié)助手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行動(dòng)脈穿刺，并行動(dòng)脈造影。術(shù)中密切注意觀察患者的情況。使用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管、穿刺針等，保證消毒充分。保證支架植入前，全身肝素化。協(xié)助導(dǎo)管室技師對(duì)主動(dòng)脈腔的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，并選擇合適的支架。提醒并協(xié)助麻醉醫(yī)師于支架釋放前，給予硝酸甘油等穩(wěn)定血壓的藥物，并保持收縮壓控制在70～80 mm Hg，防止血流壓力過(guò)高引發(fā)支架移植物移位。在植入支架后，護(hù)理人員需對(duì)左肘部肱動(dòng)脈進(jìn)行10～15 min的壓迫止血，然后使用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎。對(duì)患者皮膚顏色和血運(yùn)情況進(jìn)行觀察，查看脈搏是否平穩(wěn)。

1.3.3.3 術(shù)中特別監(jiān)護(hù) 在手術(shù)過(guò)程中，為了防止造成腎損傷，在使用對(duì)比劑時(shí)需要輸入低分子右旋糖苷以及生理鹽水、復(fù)方氯化溶液，保證對(duì)比劑快速排出體外。在支架釋放后，需使用多巴胺類(lèi)血管活性藥物，保證血壓平穩(wěn)。在全身麻醉狀態(tài)下，對(duì)患者的生命體征進(jìn)行密切的監(jiān)護(hù)，保證消毒滅菌充分，防止出現(xiàn)感染情況。

1.3.3.4 術(shù)后護(hù)理 在術(shù)后，待患者的生命體征穩(wěn)定后，將患者送回監(jiān)護(hù)室，和護(hù)理人員做好相應(yīng)交接等工作。為患者予以低流量氧氣支持，關(guān)注患者的體溫、呼吸、心率等體征的變化情況，對(duì)患者的血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并做好相應(yīng)的記錄，在發(fā)現(xiàn)異常后，需要及時(shí)上報(bào)。在術(shù)后需要使用彈力繃帶加壓包扎創(chuàng)口，在穿刺部位使用沙袋加壓6～8 h，在穿刺為主下肢伸直24 h，觀察動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，關(guān)注患者的皮膚顏色和溫度，對(duì)末梢血液循環(huán)情況進(jìn)行觀察，對(duì)動(dòng)脈栓塞做好相應(yīng)的預(yù)防，協(xié)助患者在床上開(kāi)展足背屈運(yùn)動(dòng)，觀察創(chuàng)口淤血情況，并正確使用抗凝藥物。關(guān)注患者的腎功能變化情況，在術(shù)后48 h內(nèi)記錄患者的尿液情況，記錄尿液顏色、性質(zhì)等，每日進(jìn)行尿常規(guī)檢查。按照醫(yī)囑的要求合理使用抗生素藥物，做好抗感染工作。

1.3.3.5 出院指導(dǎo) 對(duì)患者做好出院指導(dǎo)，發(fā)放疾病的預(yù)防和保健手冊(cè)，帶領(lǐng)患者和家屬學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，并告知日常生活的注意事項(xiàng)等內(nèi)容，告知患者要忌煙酒，避免劇烈活動(dòng)，在術(shù)后眼按照醫(yī)囑的要求服用抗凝藥物，并重視血壓的自我檢測(cè)。告知患者定期來(lái)院檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 對(duì)比兩組干預(yù)效果 優(yōu)為手術(shù)順利完成，患者胸腹痛癥狀消失，血氧飽和度在95%～100%，術(shù)后48 h內(nèi)血壓穩(wěn)定，無(wú)并發(fā)癥；良為手術(shù)順利完成，患者胸腹痛癥狀消失，血氧飽和度略低于95%，但保持相對(duì)穩(wěn)定，有輕微并發(fā)癥，血壓有輕微波動(dòng)；差為患者術(shù)后血氧飽和度低，血壓波動(dòng)異常，有嚴(yán)重并發(fā)癥，夾層動(dòng)脈瘤出現(xiàn)逆向撕裂，需再次手術(shù)治療。干預(yù)優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 包括術(shù)中心率、血壓指標(biāo)以及手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4.3 統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率 并發(fā)癥包括血栓、夾層動(dòng)脈瘤破裂、切口感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)效果比較 觀察組干預(yù)優(yōu)良率為95.92%，對(duì)照組為83.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)效果比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中心率、平均動(dòng)脈壓低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間都比對(duì)照組短（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組出現(xiàn)1例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為2.04%（1/49），對(duì)照組出現(xiàn)2例血栓，1例術(shù)后夾層動(dòng)脈瘤破裂，3例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為12.24%（6/49）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=3.925，P=0.048）。

3 討 論

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)是一項(xiàng)手術(shù)難度比較高且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常大的手術(shù)。手術(shù)不僅對(duì)導(dǎo)管室操作醫(yī)師的操作技能要求較高，還需手術(shù)室護(hù)理人員做好密切配合工作，保證手術(shù)的順利實(shí)施，防止各種手術(shù)意外以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9]。常規(guī)護(hù)理干預(yù)系統(tǒng)性、條理性欠佳，會(huì)影響手術(shù)效果。臨床護(hù)理路徑是通過(guò)對(duì)以往的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，制訂的一整套全面且系統(tǒng)的護(hù)理方法，并將其發(fā)展成為護(hù)理路徑表，供臨床護(hù)士使用[10]。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)隔絕手術(shù)于導(dǎo)管室進(jìn)行，參與的人員包括實(shí)收醫(yī)師、麻醉醫(yī)師與護(hù)理人員，手術(shù)需要經(jīng)過(guò)術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)中消毒、手術(shù)操作、放置支架等復(fù)雜的手術(shù)程序，一旦發(fā)生操作疏漏，必將產(chǎn)生嚴(yán)重的后果[11]。采用臨床護(hù)理路徑表進(jìn)行指導(dǎo)，可確保每項(xiàng)護(hù)理工作的順利進(jìn)行，有效的防止護(hù)理漏項(xiàng)的發(fā)生，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。護(hù)理人員向患者家屬介紹手術(shù)操作流程、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)結(jié)合患者的具體情況，讓患者對(duì)意外有明確的認(rèn)識(shí)，在護(hù)理服務(wù)過(guò)程中，做好相應(yīng)的預(yù)防工作，提升護(hù)理服務(wù)的針對(duì)性[12]。在護(hù)理服務(wù)期間，讓患者和家屬對(duì)夾層動(dòng)脈瘤和手術(shù)操作等都有相應(yīng)的認(rèn)識(shí)，幫助患者樹(shù)立良好的心態(tài)，讓患者積極主動(dòng)的配合治療，保證在護(hù)理期間患者能主動(dòng)配合治療[13]。在手術(shù)操作中以及術(shù)后，關(guān)注患者的具體情況變化，并指導(dǎo)患者合理用藥，實(shí)現(xiàn)對(duì)不良事件的預(yù)防和管理。在臨床護(hù)理路徑干預(yù)中，對(duì)整個(gè)手術(shù)操作和患者的生命安全有著非常明顯的影響，保證手術(shù)的順利完成，為疾病的恢復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)。在護(hù)理期間，對(duì)手術(shù)護(hù)理和配合要點(diǎn)進(jìn)行分析，為后期手術(shù)治療能提供相應(yīng)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和參考。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)優(yōu)良率和手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示與常規(guī)手術(shù)室護(hù)理相比，臨床護(hù)理路徑根據(jù)有全面性和系統(tǒng)性，有效的保證了患者的生命體征穩(wěn)定，通過(guò)密切的護(hù)理配合，推進(jìn)了手術(shù)進(jìn)程的發(fā)展。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.04%（1/49），對(duì)照組為12.24%（6/49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)于術(shù)中瘤體壁斑塊脫落造成的血栓情況，為了對(duì)其進(jìn)行預(yù)防，在術(shù)中保證全身肝素化，并對(duì)患者肢體血運(yùn)情況、皮膚顏色等進(jìn)行觀察，可降低血栓的發(fā)生率。為了防止夾層動(dòng)脈瘤破裂，在術(shù)中使用降壓藥物，保證血壓控制在穩(wěn)定水平。針對(duì)術(shù)后感染這一并發(fā)癥，在術(shù)中進(jìn)行了徹底的消毒隔離措施，確保手術(shù)在無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行，降低了術(shù)后感染率。

綜上所述，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)中應(yīng)用臨床護(hù)理路徑可保證手術(shù)的順利實(shí)施，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有效縮短手術(shù)進(jìn)程和住院時(shí)間。