成人卵巢原發(fā)Wilms瘤合并畸胎瘤成分1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

何 理，余 波，程 凱，曹 陽，章如松，徐新宇，石群立，沈 勤

Wilms瘤又稱腎母細(xì)胞瘤，是起源于腎胚基的少見惡性胚胎性腫瘤，主要發(fā)生于腎臟，少見于腎外部位的腎源殘留區(qū)。80%患者為2～3歲幼兒，成人罕見[1-3]。散發(fā)性或遺傳性Wilms瘤組織學(xué)形態(tài)和分子改變類似，具有胚芽、上皮、間葉成分[4-5]。根據(jù)組織學(xué)形態(tài)分為純Wilms瘤及Wilms瘤伴異源成分，后者多表現(xiàn)為畸胎瘤樣Wilms瘤(teratoid Wilms tumor, TWT)[3,6-8]。本文現(xiàn)報(bào)道1例成人卵巢Wilms瘤伴少量成熟畸胎瘤成分，分析其臨床病理學(xué)特征、診斷、鑒別診斷等，以深入認(rèn)識該類腫瘤的獨(dú)特生物學(xué)特性。

1 材料與方法

1.1 材料患者37歲，2年前體檢B超示右側(cè)卵巢畸胎瘤，未予處理。2019年8月因右側(cè)附件包塊破裂于外院急診行右側(cè)卵巢部分切除+修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見右側(cè)卵巢大小8 cm×8 cm×7 cm，包膜較脆，表面破口約3 cm，活動性出血劇烈。

1.2 方法標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，鏡下觀察。采用免疫組化EnVision兩步法染色，一抗WT1、PAX8、CKpan、desmin、S-100、Ki-67等，均購自北京中杉金橋公司。

2 結(jié)果

2.1 眼觀不整形腫塊，大小7 cm×5 cm×4 cm，表面破裂，切面呈囊實(shí)性，質(zhì)軟、糟脆。實(shí)性區(qū)見一類圓形結(jié)節(jié)，最大徑1.5 cm，呈灰白色，質(zhì)中，界限不清。

2.2 鏡檢腫瘤呈囊實(shí)性，實(shí)性區(qū)瘤細(xì)胞由胚芽、上皮和間葉3種成分組成。胚芽排列呈彌漫性、結(jié)節(jié)狀、菊花團(tuán)樣、緞帶樣、波浪狀或蛇形(圖1)。上皮成分表現(xiàn)為不同分化程度，幼稚小管、菊形團(tuán)以及腺腔腺管結(jié)構(gòu)。分化型腺管胞質(zhì)較豐富、嗜酸性，核染色質(zhì)粗顆粒，見小核仁。胚芽細(xì)胞體小密集，胞質(zhì)極少、嗜堿性，核橢圓形、深染，核仁不明顯，可見核分裂(圖2)。間葉成分穿插于胚芽之間，短梭形或星芒狀細(xì)胞呈流水樣。少量細(xì)胞呈橫紋肌形態(tài)(圖3)。實(shí)性灰白色結(jié)節(jié)呈多種胚層成分，包括軟骨組織(圖4)、神經(jīng)組織及腸型腺上皮。

2.3 免疫表型胚芽成分強(qiáng)表達(dá)WT1，幼稚上皮弱表達(dá)WT1，而分化型上皮和間質(zhì)成分均不表達(dá)(圖5)。小管及腺管表達(dá)PAX8、CKpan；橫紋肌分化細(xì)胞表達(dá)desmin；軟骨成分表達(dá)S-100。胚芽成分Ki-67增殖指數(shù)約60%，分化型上皮間質(zhì)成分的Ki-67增殖指數(shù)低(圖6)。

2.4 病理診斷卵巢原發(fā)Wilms瘤(混合型)合并畸胎瘤成分(占比約10%)。

2.5 隨訪本例于急診術(shù)后1個(gè)月行全子宮、雙側(cè)附件切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)，均未見腫瘤殘留。術(shù)后6、9、12個(gè)月CT示盆腹腔多發(fā)結(jié)節(jié)，右下腹壁和臍旁結(jié)節(jié)。手術(shù)切除結(jié)節(jié)病理示轉(zhuǎn)移性Wilms瘤(胚芽為主型)，輔以序貫化療(順鉑+依托泊苷+博來霉素，長春新堿+更生霉素+環(huán)磷酰胺)。

3 討論

腎外Wilms瘤臨床罕見，常見于腹膜后腎區(qū)周圍及腹股溝區(qū)，其次骶尾部、睪丸、子宮、卵巢和縱隔等[9-11]。組織學(xué)來源有多種觀點(diǎn)[7]：(1)位于后腹膜腎區(qū)周圍者多認(rèn)為起源于后腎胚基異位殘留。(2)卵巢、子宮、陰道、睪丸及腹股溝等部位來源于中腎管殘留。(3)縱隔和胸壁等部位是前腎殘留灶發(fā)生。(4)其他罕見部位則認(rèn)為與多分化潛能的胚胎干細(xì)胞有關(guān)。約20%的Wilms瘤和腎源殘留組織中均可檢測到WT1體系突變[5]。10%的Wilms瘤與基因遺傳有關(guān)，最常見WT1胚系突變或WT2表觀遺傳缺陷[12]，往往是雙側(cè)腎或多處累及，伴先天性異?；騑AGR、Denys-Drash、Beckwith-Wiedemann綜合征[4,13]。

圖1 胚芽排列呈緞帶樣、波浪狀、菊形團(tuán)結(jié)構(gòu) 圖2 胚芽細(xì)胞胞質(zhì)極少，核深染，分化型腺管胞質(zhì)較豐富、嗜酸性，核染色質(zhì)較粗，可見小核仁 圖3 間葉成分穿插于胚芽之間，短梭形或星芒狀細(xì)胞呈流水樣 圖4 混有少量軟骨成分 圖5 胚芽成分強(qiáng)表達(dá)WT1，不表達(dá)分化型上皮及間葉成分，EnVision兩步法 圖6 胚芽成分Ki-67增殖指數(shù)高，而分化區(qū)Ki-67增殖指數(shù)低，EnVision兩步法

腎內(nèi)外Wilms瘤的組織學(xué)相同，胚芽、上皮、間葉3種基本成分比例不同，胚芽是確診的必要依據(jù)。(1)胚芽型：排列呈彌漫性、蛇型、結(jié)節(jié)/器官樣以及基底細(xì)胞樣。(2)上皮型：包括未分化型上皮及分化型腺腔、腺管或腎小球樣結(jié)構(gòu)；罕見異源性上皮如黏液細(xì)胞、鱗狀細(xì)胞等。(3)間質(zhì)型：梭形或星芒狀細(xì)胞構(gòu)成，可向橫紋肌、平滑肌、脂肪、骨、軟骨、神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)膠質(zhì)分化。(4)間變型：細(xì)胞核明顯增大，病理性核分裂易見。(5)消退型/完全壞死型：術(shù)前穿刺診斷化療后腫瘤大部分壞死。絕大多數(shù)Wilms瘤依賴典型形態(tài)即可診斷，免疫組化標(biāo)記有一定價(jià)值。胚芽和幼稚上皮區(qū)多彌漫表達(dá)WT1，分化型上皮細(xì)胞灶性表達(dá)或不表達(dá)，間質(zhì)成分常不表達(dá)。

TWT是一種罕見的組織學(xué)變異，除了典型WT成分外，還含有≥50%異源性成分，后者多為成熟畸胎瘤，也可為非成熟形態(tài)[3,6-8]。自1984年Variend首次報(bào)道后，又有“畸胎瘤伴Wilms瘤成分”“Wilms瘤伴畸胎瘤成分”類似命名[14]。TWT腫瘤好發(fā)年齡、性別及部位與純Wilms瘤類似，多見于腎內(nèi)，其次為腹膜后、骶骨、睪丸、縱隔、胸腔、胃、頸部、子宮等[7,15]。關(guān)于TWT起源以及Wilms瘤與異源性成分之間的關(guān)系存在不同學(xué)說，認(rèn)為泌尿生殖遷移沿線之外的腫瘤是胚基腎多向分化而非“畸胎瘤”，卵巢等生殖系統(tǒng)的Wilms瘤則認(rèn)為是起源于畸胎瘤或生殖細(xì)胞的分化[10,16]。因此，這類形態(tài)腫瘤的診斷具有復(fù)雜性和挑戰(zhàn)性[7,9]，如本例患者曾在多家醫(yī)院會診，診斷均不同，如“畸胎瘤伴體細(xì)胞惡變?yōu)閃ilms瘤”“Wilms瘤合并畸胎瘤”“Wilms瘤”。

目前，腎外Wilms瘤臨床分期和治療原則與腎臟原發(fā)腫瘤相同，充分減瘤術(shù)輔以化療(VAC，長春新堿、更生霉素和環(huán)磷酰胺)和放療，Wilms瘤對VAC化療極為敏感，總生存率可達(dá)90%。由于TWT病例稀少，尚無具體治療指南，采用生殖細(xì)胞腫瘤化療方案BEP(順鉑+依托泊苷+博來霉素)效果不佳。文獻(xiàn)報(bào)道[10,17-18]TWT(Wilms瘤成分占30%～90%)患者采用VAC治療有效，隨訪6～84個(gè)月腫瘤均完全消退、無復(fù)發(fā)。Nakabayashi等[19]報(bào)道1例卵巢成熟性畸胎瘤伴Wilms瘤，腫瘤破裂腹腔種植并多次復(fù)發(fā)，采用序貫BEP及VAC治療后，長期隨訪均未見腫瘤復(fù)發(fā)。本例患者病程與文獻(xiàn)報(bào)道類似，提示W(wǎng)ilms瘤成分對BEP化療耐受，而VAC方案對于多次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的Wilms瘤成分敏感。作者認(rèn)為應(yīng)重視腫瘤不同成分占比評估，Wilms瘤成分越多其預(yù)后越差，需積極采用VAC方案。

本例成人卵巢原發(fā)Wilms瘤伴少量成熟畸胎瘤成分，腫瘤破裂并Wilms瘤成分播散腹腔，采用BEP化療不敏感。該類腫瘤的生物學(xué)行為及治療與純Wilms瘤或生殖細(xì)胞腫瘤不同，建議精準(zhǔn)診斷腫瘤不同成分及占比，以指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后判斷。