超聲聯(lián)合細(xì)針穿刺診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移假陰性的多因素分析

朱 櫻，詹維偉，賈曉紅，姚潔潔，周 偉，張齊蓉

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院：1.超聲診斷科；2.乳腺疾病診治中心 200025)

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌患者判斷預(yù)后最重要的因素，亦是決定術(shù)前新輔助或術(shù)后輔助性治療的重要依據(jù)。目前腋窩超聲(AUS)是國內(nèi)外臨床術(shù)前評估乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)首選的診斷方法。超聲影像結(jié)合穿刺細(xì)胞病理學(xué)檢查診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(axillary lymph nodal metastasis，ALNM)的特異度高達(dá)99.5%以上[1]，可有效避免部分淋巴結(jié)陽性病例接受不必要的前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLBN)，降低SLBN的假陰性率，也有研究報道15%～40% 伴ALNM的患者術(shù)前影像學(xué)檢查未檢出[2-4]。本研究旨在探討術(shù)前AUS 聯(lián)合超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(US-FNAC)診斷乳腺癌ALNM的假陰性率，分析各項臨床、病理及超聲影像學(xué)因素與假陰性率的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年3月在本院住院的早期乳腺癌患者，術(shù)前AUS陰性或因術(shù)前AUS有可疑淋巴結(jié)而行US-FNAC為陰性的患者共338例，均為女性，年齡28～88歲，平均(56.0±12.3)歲。乳腺腫塊直徑4～50 mm，平均(22.0±8.1)mm。排除術(shù)前曾有放化療史、原發(fā)腫瘤>50 mm。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批,患者簽署知情同意書。

1.2 方法

采用百勝Mylab 60彩色超聲儀，8～12 MHz寬頻線陣探頭。患者取仰臥位，雙臂上舉略外展，使乳房及腋窩充分暴露，對雙乳行常規(guī)切面的二維及彩色超聲掃查，若發(fā)現(xiàn)腫塊，則在同側(cè)乳腺沿腋部大血管走行依次仔細(xì)尋找超聲表現(xiàn)最為可疑的淋巴結(jié)。在超聲檢查所見最為可疑腋窩淋巴結(jié)的最大切面觀察淋巴結(jié)皮質(zhì)、淋巴門結(jié)構(gòu)及淋巴結(jié)血供模式，測量皮質(zhì)最大厚度及淋巴門寬度。綜合評估淋巴結(jié)超聲特征并分為4類[5]：(1)高度可疑，淋巴門消失或呈偏心狹窄型；(2)中等可疑，皮質(zhì)最大厚度大于淋巴門寬度，或皮質(zhì)最大厚度>4 mm，或皮質(zhì)最大厚度為3～4 mm且存在非淋巴門型血流，或皮質(zhì)不規(guī)則增厚且皮質(zhì)最大厚度>3 mm；(3)低度可疑，皮質(zhì)均勻增厚，最大厚度為3～4 mm；(4)正常，皮質(zhì)最大厚度≤3 mm。常規(guī)超聲探及可疑淋巴結(jié)(包括低度、中度或高度可疑淋巴結(jié))為超聲陽性，其余為超聲陰性。

當(dāng)AUS陽性，超聲醫(yī)生即刻對最可疑淋巴結(jié)的異常部位在超聲引導(dǎo)下采用10 mL注射器配7號針行穿刺活檢，每個淋巴結(jié)穿刺2～3次。將取材標(biāo)本細(xì)胞學(xué)診斷分為5類[6]：取材不充足、良性、非典型可能良性、可疑惡性及惡性?？梢蓯盒约皭盒詺w為US-FNAC陽性，其余歸為US-FNAC陰性。

術(shù)前綜合評估AUS及US-FNAC結(jié)果，將常規(guī)超聲陽性且細(xì)胞學(xué)檢查陽性歸為臨床腋窩陽性，其余歸為臨床腋窩陰性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

本組338例患者均行SLBN或腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection，ALND)，術(shù)后石蠟病理證實90例患者存在ALNM，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目1～10個，平均(2.03±1.67)個，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目>3個患者14例(15.6%)。術(shù)前AUS聯(lián)合US-FNAC診斷假陰性率為26.6%(90/338)。

2.2 單因素分析

單因素分析顯示，假陰性率與腫瘤大小(P=0.008)、淋巴管癌栓(P=0.030)、腫瘤分子分型(P=0.004)和淋巴結(jié)超聲分類(P<0.001)有關(guān)，見表1。AUS陽性/US-FNAC陰性患者的假陰性率明顯高于術(shù)前AUS陰性患者(P<0.05)，但不同可疑程度AUS陽性/US-FNAC陰性患者間假陰性率無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表1 影響AUS聯(lián)合US-FNAC診斷假陰性率logistic回歸的單因素分析

表2 AUS聯(lián)合US-FNAC診斷與AUS診斷的關(guān)系

2.3 多因素分析

多因素分析顯示，腫瘤大小(P=0.001)、淋巴管癌栓(P=0.015)和淋巴結(jié)超聲分類(P<0.001)為術(shù)前AUS聯(lián)合US-FNAC診斷假陰性率的獨立影響因素，見表3。

續(xù)表2 AUS聯(lián)合US-FNAC診斷與AUS診斷的關(guān)系

表3 影響AUS聯(lián)合US-FNAC診斷假陰性率logistic回歸的多因素分析

3 討 論

對于乳腺癌患者而言，腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)評估對于確定臨床分期、制訂治療方案及預(yù)后判斷至關(guān)重要。超聲檢查是目前臨床判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)最常見的方法之一，不僅可通過觀察淋巴結(jié)形態(tài)、皮質(zhì)厚度、有無淋巴門等情況反映淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況,同時具備實時動態(tài)監(jiān)測的能力，能引導(dǎo)穿刺活檢獲得樣本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查,為后續(xù)腋窩手術(shù)方案的選擇提供依據(jù)。

由于US-FNAC穿刺指征、穿刺次數(shù)、納入患者ALNM負(fù)荷等不同，目前關(guān)于超聲聯(lián)合US-FNAC術(shù)前診斷ALNM臨床價值的報道并不一致[2-4]。在剔除行新輔助及晚期乳腺癌患者后，本研究納入了338例術(shù)前臨床腋窩陰性的早期浸潤性乳腺癌患者，術(shù)前AUS聯(lián)合US-FNAC診斷假陰性率為26.6%。

淋巴結(jié)的形態(tài)學(xué)改變是超聲判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的重要途徑。研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞最先侵犯腋窩淋巴結(jié)皮質(zhì)部使其過度增殖，逐步生長侵蝕整個淋巴結(jié)，使淋巴門逐漸變小至消失。本研究納入了185例AUS陰性及153例AUS陽性/US-FNAC陰性患者，發(fā)現(xiàn)AUS陽性/US-FNAC陰性患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯大于AUS陰性患者,提示對于存在其他ALNM高危因素的AUS陽性/US-FNAC陰性患者可考慮再次行US-FNAC。有研究發(fā)現(xiàn)US-FNAC假陰性與淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移灶大小密切相關(guān)，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶≥5 mm患者的US-FNAC假陰性率明顯低于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶<5 mm的患者[7]。此外CHO等[8]發(fā)現(xiàn)US-FNAC的假陰性亦可能是由穿刺活檢的淋巴結(jié)選擇錯誤造成的。他們對184例浸潤性乳腺癌超聲最為可疑的腋窩淋巴結(jié)術(shù)前行超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)構(gòu)針定位，并對定位淋巴結(jié)及其他腋窩清掃淋巴結(jié)分別做病理檢查，發(fā)現(xiàn)54例患者存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，其中13例患者的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)并非超聲最可疑的淋巴結(jié)。因此，再次US-FNAC檢查時，不僅需增加最可疑淋巴結(jié)的穿刺次數(shù)，同時需增加穿刺淋巴結(jié)數(shù)目，以達(dá)到降低術(shù)前診斷的假陰性率。另外，本研究發(fā)現(xiàn)形態(tài)學(xué)上不同可疑程度患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率間并不存在差異，提示淋巴結(jié)異常超聲表現(xiàn)不僅可由乳腺癌轉(zhuǎn)移引起，亦可由淋巴結(jié)反應(yīng)性增生[9-10]，甚至部分淋巴結(jié)兩種病理表現(xiàn)可并存。

有研究發(fā)現(xiàn)引起AUS聯(lián)合US-FNAC診斷假陰性的因素包括：浸潤性小葉癌、原發(fā)腫瘤體積較大、多灶性及存在淋巴管癌栓[11-13]。本研究單因素及多因素統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，假陰性率與腫瘤大小(P=0.001)及淋巴管癌栓(P=0.015)有關(guān)，即當(dāng)原發(fā)乳腺腫瘤最大徑>2 cm或存在淋巴管癌栓時，術(shù)前AUS聯(lián)合US-FNAC診斷假陰性率明顯升高，這與相關(guān)研究一致[14-15]。但本研究并沒有發(fā)現(xiàn)假陰性率與原發(fā)腫瘤的病理類型、多灶性有關(guān)，這可能是由于本組病例中浸潤性小葉癌及多灶性病例數(shù)過少造成的。

綜上所述，術(shù)前AUS聯(lián)合US-FNAC是評估浸潤性乳腺癌有無ALNM的一種可靠的影像學(xué)檢查方法，其診斷假陰性率與淋巴結(jié)超聲分類、腫瘤最大徑>2 cm及存在淋巴管癌栓有關(guān)。對于AUS陽性病例規(guī)范US-FNAC操作流程、增加高危ALNM病例穿刺活檢次數(shù)及穿刺活檢淋巴結(jié)數(shù)目是降低術(shù)前AUS聯(lián)合US-FNAC診斷假陰性率的有效措施。