頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉致兒童急性溶血的臨床分析

倪 威

(漳州市薌城區(qū)婦幼保健院,福建 漳州 363000)

頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉中的主要成分包括舒巴坦、頭孢哌酮鈉等,兩種成分在臨床上可以顯著提高抗菌效果,并且聯(lián)合使用后藥物的抗菌活性顯著增加,但是根據(jù)現(xiàn)有資料發(fā)現(xiàn),本藥物易引發(fā)急性溶血問題,兒童是該不良反應(yīng)的高發(fā)群體?，F(xiàn)為進(jìn)一步研究本藥物致兒童急性溶血的臨床資料,本文回顧性分析了我院于2019年1月-2020年6月間收治的372例患兒,對藥物致急性溶血情況做進(jìn)一步分析,詳細(xì)資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院于2019年1月-2020年6月間收治的372例患兒,包括男186例,女186例,年齡3～9歲,平均年齡(6.05±1.17)歲。

本次研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)監(jiān)護(hù)人知情;(2)嚴(yán)格按照說明書要求接受頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療;(3)治療前后做凝血功能檢測;(4)在使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉前未出現(xiàn)急性溶血等情況發(fā)生;(5)患兒在參與本次研究前一周時(shí)間內(nèi)未接受其他藥物治療;(6)實(shí)驗(yàn)室檢查示W(wǎng)BC和Hb下降、直接Coombs試驗(yàn)陽性等診斷為急性溶血。

1.2 研究方法

本次研究中實(shí)現(xiàn)回顧性分析法,詳細(xì)采集患兒的一般資料,包括姓名、年齡、疾病診斷、臨床用藥方法、治療前后的凝血酶原時(shí)間等,并遵照要求做肝功能檢查等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患兒的白細(xì)胞(WBC)、紅細(xì)胞(RBC)、血小板(PLT)、網(wǎng)織紅細(xì)胞(RET)等數(shù)據(jù);記錄患兒的血壓、脈搏以及尿紅細(xì)胞等數(shù)據(jù)。

1.4 治療方法

對確診存在急性溶血的患兒實(shí)施藥物治療,給予甲潑尼龍420mg加入0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注、1次/d(共4d),5%碳酸氫鈉注射液250mL靜脈滴注、1次/d(共7d),輸注洗滌紅細(xì)胞1U,并行直接抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs試驗(yàn))。次日患兒尿色轉(zhuǎn)清,面色好轉(zhuǎn);換用注射用阿奇霉素0.15g加入0.9%氯化鈉注射液150mL靜脈滴注、1次/d抗感染治療,其他治療同前。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

比較本組患兒的急性溶血的發(fā)生率情況,本組372例患中共發(fā)現(xiàn)急性溶血患兒46例,占總例數(shù)的12.37%(46/372)。在對患兒實(shí)施針對性治療干預(yù)后,發(fā)現(xiàn)患兒的各項(xiàng)臨床指標(biāo)顯著改善,相關(guān)資料如表1所示。

表1 患兒各項(xiàng)臨床指標(biāo)變化(×109/L)

結(jié)合我院實(shí)際情況發(fā)現(xiàn),本組患兒在用藥之后12h臨床癥狀顯著改善,之后按照說明書用藥,患兒在治療7天內(nèi)基本康復(fù),滿足出院標(biāo)準(zhǔn)

3 討論

3.1 作用機(jī)制

頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉是臨床常見藥物,藥物組成包括頭孢哌酮、舒巴坦,兩者的1∶1或者2∶1的比例構(gòu)成的復(fù)方制劑,其中頭孢哌酮通過抑制繁殖期細(xì)菌細(xì)胞生物活性進(jìn)而發(fā)揮殺菌作用;其中舒巴坦具有抗菌活性弱的優(yōu)勢,確保頭孢哌酮的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,避免水解等問題發(fā)生,最終強(qiáng)化其藥理作用。在兩種藥物的聯(lián)合作用下,可以進(jìn)一步擴(kuò)大其抗菌譜進(jìn)而發(fā)揮其良好的藥物治療效果。從藥理作用來看,頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉造成急性溶血的機(jī)制尚不明確,但是普遍認(rèn)為其原因可能為:(1)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉結(jié)構(gòu)中含有這N-甲基硫代四氮唑,該物質(zhì)的結(jié)構(gòu)與谷氨酸基本相同,維生素K會(huì)與谷氨酸羥化酶等物質(zhì)產(chǎn)生結(jié)合作用,并且隨著這一過程的持續(xù),會(huì)引發(fā)人體發(fā)生凝血因子生成障礙,最終引發(fā)急性溶血現(xiàn)象。(2)腸桿科細(xì)菌在促進(jìn)維生素K等物質(zhì)合成中發(fā)揮著重要作用,而因?yàn)槟c桿科細(xì)菌對于頭孢菌素藥物的敏感性很高,且頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉普遍經(jīng)由人體的膽汁排泄,造成了腸桿科細(xì)菌抑制,這對于維生素K的合成不利,造成維生素K相關(guān)凝血因子的減少。維生素K是眾多凝血因子合成時(shí)的關(guān)鍵因子,該物質(zhì)的缺乏會(huì)造成依賴性凝血因子缺乏,造成PT(凝血酶原時(shí)間)的延長等并引發(fā)急性溶血現(xiàn)象[1]。由此可見,本藥物造成兒童急性溶血的作用機(jī)制是多方面的,值得重視。

除此之外,頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉還會(huì)造成血小板減少,進(jìn)而擾亂人體的凝血作用機(jī)制并引發(fā)急性溶血現(xiàn)象,其作用機(jī)制為:(1)頭孢哌酮鈉通過與二磷酸腺苷的競爭性,影響了血小板膜受體之間的結(jié)合,進(jìn)而削弱了二磷酸腺苷對血小板的聚集作用。(2)頭孢哌酮在人體內(nèi)會(huì)形成免疫介導(dǎo)物質(zhì),此時(shí)所引發(fā)的免疫反應(yīng)會(huì)破壞血小板,造成血小板計(jì)數(shù)水平顯著下降,最終引發(fā)急性溶血。(3)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉作為半抗原與體內(nèi)載體結(jié)合之后形成完全抗原,并刺激機(jī)體出現(xiàn)了抗體,在藥物致敏效能出現(xiàn)之后,會(huì)與藥物發(fā)生作用并形成抗原-抗體復(fù)合物,該物質(zhì)會(huì)直接作用在血小板上,在清除其中的活體之后,降低患者血液中的血小板水平。

多數(shù)學(xué)者針對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的用藥不良反應(yīng)情況[2]。有學(xué)者對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的用藥不良反應(yīng)情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì),其研究結(jié)果顯示一例患者在接受頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療后,出現(xiàn)了口腔滲血以及鼻腔活動(dòng)性出血現(xiàn)象;進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)小便的顏色發(fā)生改變,大便隱血檢查結(jié)果顯示為陽性[3]。

3.2 影響因素

(1)年齡。兒童的免疫功能低下,且關(guān)鍵器官功能發(fā)育不成熟,因此兒童在接受頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療后容易發(fā)生急性溶血情況。也有研究認(rèn)為,兒童在發(fā)病后期身體機(jī)能下降,對藥物不良反應(yīng)敏感度較高,患兒在用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率較高[4]。同時(shí)對于早產(chǎn)兒(胎齡<34周)、底體質(zhì)量兒(體重<2000g)等,也是引發(fā)急性溶血的重要因素,因此針對此類新生兒在臨床藥物治療期間應(yīng)該高度重視急性溶血的風(fēng)險(xiǎn)。

(2)肝腎功能。有學(xué)者經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn),在使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療后,大部分患者的肝腎功能指標(biāo)不會(huì)發(fā)生明顯變化,證明該藥物不會(huì)對人體的肝腎功能造成傷害,而患兒用藥后之所以出現(xiàn)不良反應(yīng),其主要原因可能是因?yàn)樗幬锎x能力造成了體內(nèi)藥物蓄積。因此對于患者而言,肝腎功能不全也是造成急性溶血的重要因素,這是因?yàn)樵撍幬锞哂刑厥獾乃幬飫?dòng)力學(xué),其中大部分的藥物可順利排泄,也有部分頭孢哌酮會(huì)經(jīng)過人體處理后由膽汁排泄,因此整體用藥安全性滿意,但是期間需要注意的是。若患者合并肝腎功能障礙的情況下,會(huì)進(jìn)一步影響本藥物的半衰期,加重藥物對人體的傷害,進(jìn)而影響了藥物清除率,在患者體內(nèi)的大量蓄積會(huì)直接作用于維生素K代謝,這是引發(fā)急性溶血功能的重要因素。本次研究中所選擇的兒童平均年齡為(6.05±1.17)歲,雖無肝腎功能不全情況,但是兒童的肝腎功能發(fā)育情況并不理想。

(3)用藥量。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的用藥量也是引發(fā)不良反應(yīng)的重要因素,有研究發(fā)現(xiàn)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉給藥量會(huì)影響不良反應(yīng),患者的藥物濃度與PT、凝血酶時(shí)間等存在重要因素。與正常用藥量6g/d相比,當(dāng)用藥大量達(dá)到9g/d后,患者出現(xiàn)急性溶血的概率更高,證明頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉致急性溶血表現(xiàn)出明顯的計(jì)量表現(xiàn)為明顯的依賴性[5]。

(4)聯(lián)合用藥。在疾病臨床治療期間,頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與相關(guān)藥物的聯(lián)合用藥也會(huì)增加出現(xiàn)急性溶血障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高,例如與肝素、抗血小板藥物等連用,會(huì)增加出血概率;在與氨基苷類藥物聯(lián)合用藥的情況下,可以發(fā)揮協(xié)同抗菌效果,進(jìn)一步強(qiáng)化對維生素K的抑制效果,這應(yīng)該成為臨床用藥期間重點(diǎn)關(guān)注的問題。

3.3 配伍禁忌

本品適合與注射用生理鹽水、葡萄糖注射液、氯化鈉溶液配伍。將配制后的頭孢哌酮與舒巴坦鈉的濃度控制在10mg/mL和5mg/mL。在使用乳酸林格氏溶液與鹽酸利多卡因?qū)λ幬镞M(jìn)行配伍時(shí),應(yīng)警惕溶液混合后誘發(fā)的藥物配伍禁忌。當(dāng)需要利用上述溶液進(jìn)行配伍時(shí),為確保安全性,需要采用二步稀釋法,首先使用注射生理鹽水對藥物進(jìn)行溶解,隨后使用乳酸林格氏溶液進(jìn)行稀釋。本品不能與氨基糖苷類注射液直接混合使用,藥劑師應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注是否存在配伍禁忌。當(dāng)患者需要使用氨基糖苷與頭孢哌酮鈉時(shí),有關(guān)人員應(yīng)采取序貫間歇方法,藥物進(jìn)行靜脈注射,并且需要延長用藥間隔時(shí)間,同時(shí),需要對靜脈輸注管進(jìn)行灌洗操作,或單獨(dú)連接專用的靜脈輸注管。

3.4 不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)

注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉中的舒巴坦鈉系β-內(nèi)酰胺抑制酶,可預(yù)防頭孢哌酮鈉出現(xiàn)水解,并起到感染的效果。目前相關(guān)藥物被應(yīng)用在抵抗呼吸系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的感染中。同時(shí),在關(guān)節(jié)骨骼感染、腦膜炎和敗血癥的治療中,也經(jīng)常應(yīng)用到該復(fù)方制劑。根據(jù)我院臨床用藥不良反應(yīng)記錄,該頭孢制劑誘發(fā)的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在過敏性休克、高熱、寒戰(zhàn)、急性溶血,患兒容易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)異常,白細(xì)胞水平驟降、抽搐與昏迷等,對患兒生命安全帶來嚴(yán)重威脅。因此,在頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的使用過程中,有關(guān)人員應(yīng)關(guān)注藥物不良反應(yīng),對患兒用藥后的身體指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)護(hù),以最大程度確保用藥安全。

3.5 典型個(gè)例分析

患兒,男,5歲,主訴為支氣管炎癥,入院后,給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2g與0.9%的生理鹽水,藥劑量為250mL,以靜脈滴注的方式給藥,每天用藥1次。連續(xù)用藥3天后,患兒支氣管炎癥臨床癥狀明顯改善,隨后停藥?；純撼霈F(xiàn)高熱、胸悶、呼吸困難,并表現(xiàn)出進(jìn)行性加重的現(xiàn)象,患兒隨后出現(xiàn)面色蒼白、皮膚黃染、昏迷、抽搐。經(jīng)過初步診斷,判定為急性溶血并發(fā)癥。隨后,對患兒進(jìn)行查體,體溫為39℃、心率56次每分鐘,血壓60/37.5mmHg,患兒呼吸急促。對患兒進(jìn)行了對癥治療,協(xié)助平臥,并給予吸氧支持,快速構(gòu)建靜脈通道,并提供了多巴胺、地塞米松與生理注射液支持。經(jīng)過治療后,患兒生命體征趨向平穩(wěn),血壓指標(biāo)恢復(fù)到90/60mmHg。在個(gè)案治療中,應(yīng)警惕急性溶血癥,對患兒具體情況進(jìn)行監(jiān)護(hù),預(yù)防患兒出現(xiàn)器官功能衰竭。

結(jié)合我院研究結(jié)果可判斷,在患兒接受頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉藥物治療期間,應(yīng)該熟悉該藥物出血機(jī)制,并認(rèn)真評估患兒的凝血功能變化,在發(fā)現(xiàn)急性溶血情況之后及時(shí)調(diào)整用藥方案,這樣才能保證患兒安全;針對部分急性溶血高風(fēng)險(xiǎn)患兒,在用藥期間可考慮連用其他藥物進(jìn)行干預(yù),例如預(yù)防性使用維生素K等,或者根據(jù)患兒的凝血功能等關(guān)鍵指標(biāo)變化來調(diào)整維生素K的使用量,最終為取得滿意治療效果奠定基礎(chǔ)。

當(dāng)患兒出現(xiàn)急性溶血癥狀,如皮膚蒼白、四肢發(fā)涼、茶色尿、腹痛,應(yīng)立即停止使用頭孢滴注,并對患兒各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢查確認(rèn),根據(jù)檢查結(jié)果提供合理治療方案。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示,急性溶血癥患兒的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、血紅蛋白、總膽紅素指標(biāo)出現(xiàn)異常。當(dāng)確診后,需要立即進(jìn)行有效干預(yù)。目前臨床中使用效果滿意的對癥治療藥物為甲潑尼龍。針對急性溶血患兒的抗感染治療,應(yīng)推薦使用阿奇霉素,靜脈滴注給藥,以確?；純喊踩?降低不良風(fēng)險(xiǎn)幾率?？紤]到藥物急性溶血是較為嚴(yán)重的不良用藥反應(yīng),患者最終會(huì)由于呼吸衰竭而死亡,因此,在具體治療中,需要做好患兒不良用藥情況分析,關(guān)注患兒用藥后是否出現(xiàn)凝血功能異常,并采取有效的預(yù)防手段,以降低不良反應(yīng)發(fā)生。

臨床中,將短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致患者體內(nèi)紅細(xì)胞大量溶解,超過機(jī)體代償能力的現(xiàn)象稱為急性溶血,患者多出現(xiàn)高熱、面色蒼白、氣促、寒戰(zhàn)等不良癥狀,嚴(yán)重患者可直接誘發(fā)腎臟功能衰竭,出現(xiàn)神志不清、昏迷休克等不良癥狀。該病的主要誘發(fā)因素為病毒感染、藥物過敏。本文對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉藥物引發(fā)的急性溶血癥狀進(jìn)行觀察。以兒童作為觀察對象,了解藥物的臨床不良反應(yīng)。通過觀察可知,急性溶血的起病急,患兒出現(xiàn)高熱、面色蒼白、氣促,部分患兒伴有腹肌痙攣與急腹癥的臨床表現(xiàn)類似。對患兒進(jìn)行試驗(yàn)室檢查后,可發(fā)現(xiàn)其血清膽紅素異常增多,骨髓幼紅細(xì)胞指標(biāo)水平顯著升高,患兒抗人球蛋白試驗(yàn)為陽性。

當(dāng)患兒確診為急性溶血癥后,應(yīng)提供針對性治療,為患兒提供鎮(zhèn)靜劑,并給予吸氧,同時(shí)提供補(bǔ)液量。在急性溶血癥狀下,由于患兒機(jī)體中的紅細(xì)胞被破壞,因此,血清鐵蛋白的指標(biāo)增加?？紤]到這一問題,在補(bǔ)液治療中,無需為患兒補(bǔ)充鐵劑,只需要根據(jù)具體情況,補(bǔ)充葉酸,以改善患兒貧血癥狀。針對癥狀嚴(yán)重患兒,應(yīng)提供足量的洗滌紅細(xì)胞,以糾正貧血癥狀。當(dāng)患兒存在自身免疫系統(tǒng)障礙時(shí),醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)具體要求,為患兒提供糖皮質(zhì)激素或其他免疫類型藥物。

急性溶血癥狀較輕患兒,經(jīng)過積極治療后,疾病可痊愈,嚴(yán)重患兒的預(yù)后較差。為降低對患兒身體造成不良影響,在使用頭孢哌酮鈉之前,應(yīng)開展有效的藥敏試驗(yàn),對患兒的用藥禁忌進(jìn)行充分掌握,并檢查患兒是否出現(xiàn)過度疲勞、寒冷或情感刺激?？紤]到急性溶血可造成患兒出現(xiàn)多器官功能衰竭,由此影響生命安全。因此,在藥物治療階段,應(yīng)做好患兒生命體征監(jiān)護(hù),并構(gòu)建有效的安全預(yù)防機(jī)制,在確保用藥安全可靠的情況下,提供臨床治療,以降低急性溶血癥發(fā)病率。

綜上,在使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉進(jìn)行治療時(shí),應(yīng)警惕患兒出現(xiàn)急性溶血癥狀,對相關(guān)藥物的應(yīng)用效果與不良反應(yīng)進(jìn)行全面評估,提供科學(xué)治療方案,以確保藥物使用安全性。