127例老年患者使用抗菌藥物所致不良反應(yīng)分析

黃振聰

(廣西賀州市人民醫(yī)院藥學(xué)部,廣西 賀州 542899)

目前,我國已進入老齡化社會,老年患者由于生理和病理等方面因素,發(fā)生藥品不良反應(yīng)的風(fēng)險較高,老年人臨床用藥安全問題也日益凸顯。本文通過對我院2017-2020年上報的127例老年患者使用抗菌藥物所發(fā)生的ADR報告數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析,旨在掌握ADR發(fā)生的規(guī)律和特點,以期提升抗菌藥物治療安全性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調(diào)取我院2017-2020年上報到國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心的ADR報告,篩選出關(guān)聯(lián)性評價為“肯定”、“很可能”“可能”的老年患者(年齡≥65歲)使用抗菌藥物所引起的藥品不良反應(yīng)報告,共127例。

1.2 評價標(biāo)準(zhǔn)

ADR的類型判定參照2011年7月1日起施行的規(guī)定[1],其中“一般”指藥品說明書中載有,程度為輕、中度的ADR;可引起以下?lián)p害ADR可被判定為嚴(yán)重:(1)應(yīng)用藥物引發(fā)的死亡；(2)未直接死亡,但出現(xiàn)危及到生命安全的嚴(yán)重并發(fā)癥；(3)存在誘發(fā)癌癥、畸形的潛在風(fēng)險,若妊娠孕婦使用還可導(dǎo)致新生兒出生缺陷；(4)會傷害肢體或組織器官,導(dǎo)致永久性傷殘；(5)應(yīng)用藥物后病情更加復(fù)雜,導(dǎo)致住院時間意外延長;(6)在不治療情況下引發(fā)其他重要醫(yī)學(xué)事件。另外,在應(yīng)用藥物是還可能出現(xiàn)說明書未指出的ADR,無論是發(fā)生程度、性質(zhì)或頻率不一致,還是表現(xiàn)更為嚴(yán)重,可視作“新的”ADR。

ADR報告累及的器官/系統(tǒng)分類參考《世界衛(wèi)生組織藥品不良反應(yīng)術(shù)語集》,如果存在統(tǒng)一報告涉及不同ADR或累及多器官/系統(tǒng),則需要分次計算。

1.3 方法

運用 Excel 表格對ADR報告的患者性別、年齡、報告類型、ADR轉(zhuǎn)歸情況、累及的器官系統(tǒng)等進行統(tǒng)計和分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

2.1.1 患者年齡和性別

127例ADR報告中,患者年齡及性別分布情況見表1,男性(67例)略多于女性(60例)。

表1 患者性別與年齡分布

2.1.2 患者民族

127例ADR報告中,共涉及3個民族,其中漢族123例,瑤族2例,壯族2例。

2.1.3 ADR關(guān)聯(lián)性及患者轉(zhuǎn)歸

127例ADR報告中,關(guān)聯(lián)性評價為“肯定”4例(3.15%),“很可能”89例(70.08%),“可能”34例(26.77%)?；颊咿D(zhuǎn)歸情況:“治愈”38例(29.92%),“好轉(zhuǎn)”82例(64.57%),“未好轉(zhuǎn)”3例(2.36%),“不詳”4例(3.15%)。

2.2 ADR類型

127例ADR報告中,一般ADR共107例(84.25%),其中新的一般27例;嚴(yán)重ADR共20例(15.75%)。

2.3 報告人職業(yè)

127例ADR報告中,上報人職業(yè)分布為醫(yī)師、藥師,其中醫(yī)師108例(85.04%),藥師19例(14.96%)。

2.4 ADR報告中懷疑藥品的給藥途徑

給藥途徑以靜脈滴注最多,為121例(95.28%),口服給藥6例(4.72%)。

2.5 ADR累及的器官/系統(tǒng)及主要涉及的抗菌藥物

127例ADR報告中,累及的器官/系統(tǒng)及涉及的抗菌藥物品種情況詳見表2。由表2可看出,皮膚及其附件損害占比最高(35.43%),皮疹、瘙癢等是常見表現(xiàn);其次為神經(jīng)系統(tǒng)(21.26%),主要表現(xiàn)為心悸、失眠等;再次是胃腸系統(tǒng)(19.69%),主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹等。

表2 老年患者ADR累及的器官系統(tǒng)及抗菌藥物分布

127例ADR中,涉及的抗菌藥物類別有10種,涉及的抗菌藥物品種數(shù)共15種,具體見表3。從表3可以看出,ADR涉及的抗菌藥物種類排名前3的是:氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、抗真菌類,排名前3的抗菌藥物依次是:左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦。

表3 引起ADR的抗菌藥物類別及具體品種分布

3 討論

3.1 ADR報告基本情況分析

本研究提示,老年患者使用抗菌藥物ADR的發(fā)生與性別無明顯關(guān)系,男女比例為1.12∶1。ADR發(fā)生在用藥后5d內(nèi)居多,20例嚴(yán)重ADR中有18例發(fā)生在70歲以上,意味著隨著年齡的增加,嚴(yán)重ADR的發(fā)生率也隨之增加,這可能是由于老年患者機體代謝水平較差、受基礎(chǔ)疾病多以及用藥情況復(fù)雜等因素影響,發(fā)生嚴(yán)重ADR的風(fēng)險更大。2020年的國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告(后簡稱報告)[2]指出,相比于其他給藥方式,靜脈給藥有著更高的ADR發(fā)生風(fēng)險,這與本次研究結(jié)果類似。

3.2 ADR累及的器官/系統(tǒng)及主要涉及的抗菌藥物

3.2.1 皮膚及其附件損害

報告還指出,皮膚及其附件損害是ADR累及頻率最高的器官/系統(tǒng),同樣與本次研究結(jié)果類似,而引起該ADR最多的是頭孢哌酮鈉舒巴坦。頭孢哌酮鈉舒巴坦屬于β 內(nèi)酰胺類抗菌藥物,其常見ADR為過敏,主要表現(xiàn)為休克、皮疹、瘙癢等。近日,國家出臺了關(guān)于β內(nèi)酰胺類抗菌藥物的皮膚試驗規(guī)定[3],①青霉素類在使用前必須做青霉素皮試;②如果要對患者使用頭孢菌素,則不需進行皮試。但如果患者存在明確的藥物使用過敏史,則需要進行皮試。另外,如果說明書明確指出,則也要開展這一操作。因此,使用β內(nèi)酰胺類抗菌藥物前,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極與患者交流,詢問其用藥史,明確患者有無既往過敏情況,嚴(yán)格按相關(guān)規(guī)定[3]執(zhí)行。

3.2.2 ADR涉及的抗菌藥物

127例ADR報告中,感染的老年患者以肺部感染為主,共101例,占比79.53%。隨著年齡增長,機體各項功能均會下降。在呼吸系統(tǒng)中,表現(xiàn)為呼吸道抵御外界病菌侵入能力減弱,且老年人常合并有其他基礎(chǔ)疾病,易受外界致病因素的入侵,呼吸道方面感染的風(fēng)險也隨之增加。如肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌是引發(fā)老年人群肺部感染的最常見病原菌,一般推薦選用氟喹諾酮類、三代及以上頭孢甚至是含酶抑制劑類抗菌藥物。本研究中,抗菌藥物ADR的發(fā)生頻率排名前三位的是左氧氟沙星(45例)、頭孢哌酮舒巴坦(33例)和哌拉西林鈉他唑巴坦(14例),這跟老年患者肺部感染的病原菌特點有很大關(guān)系,也可能與這兩大類藥物在我院占主導(dǎo)地位,臨床使用頻率高有關(guān)。

3.3 嚴(yán)重ADR

127例ADR報告中,嚴(yán)重的ADR有20例,以肝功能異常(7例)、凝血時間延長(4例)居多。嚴(yán)重肝功能異常的藥物以伏立康唑(4例)居多,伏立康唑引起的肝功能異?？赡芘c個體差異有關(guān),其主要通過肝臟細胞色素P450同工酶代謝,CYP2C19 是主要的代謝酶[4]。伏立康唑的藥代動力學(xué)較為特殊,其代謝呈非線性性,并且表現(xiàn)出個體濃度差異。雖然年齡、性別等會影響到藥物代謝,但最主要的因素還是基因多態(tài)性[5]。使用伏立康唑時,不僅要注重監(jiān)測血藥濃度,還應(yīng)當(dāng)了解患者的代謝基因型。在第5劑給藥前,要完成首次監(jiān)測,在首日劑量加倍后,也要進行監(jiān)測。若治療期間發(fā)現(xiàn)藥效不佳或出現(xiàn)ADR,需要進行藥物用量調(diào)整,考慮到劑量變動會影響到藥代動力學(xué),因此需在一段事件后進行血藥濃度的重復(fù)監(jiān)測[6-7],同時注意用藥期間定期監(jiān)測肝功能指標(biāo),做好療效與安全性的評估。

4例嚴(yán)重的凝血時間延長均由孢哌酮舒巴坦引起。頭孢哌酮舒巴坦是臨床上常用的第三代頭孢菌素的含酶抑制劑。目前,臨床尚未明確其引起凝血功能障礙的確切機制,有研究認(rèn)為藥物的有效成分含有的基團會與維生素K競爭性結(jié)合γ 谷氨酰羧化酶,作為重要的凝血維生素,維生素K無法發(fā)揮作用則會影像其依賴性凝血因子生成,從而導(dǎo)致凝血功能障礙[8];也有研究認(rèn)為,頭孢哌酮主要經(jīng)膽道排出,而機體膽道與腸緊鄰,代謝后的藥物進入腸道可能影響到局部生態(tài)環(huán)境,部分可生成維生素K的菌群會受到影響,導(dǎo)致維生素 K 合成減少[9]。建議臨床使用頭孢哌酮舒巴坦時,預(yù)防性給予維生素K1,密切監(jiān)測凝血功能,保障患者的用藥安全。

3.4 ADR報告存在的不足

127例ADR報告中,報告人職業(yè)只有醫(yī)師(108例,85.04%)、藥師(19例,14.96%),護士為0。護士是不良反應(yīng)的直接接觸者和觀察者,但本研究中,沒有護士上報不良反應(yīng),護理人員工作負(fù)荷較大,在繁忙工作下忘記上報是重要原因,也有可能是他們?nèi)狈DR監(jiān)測和上報重要性的認(rèn)識,再者可能是本研究的樣本量小導(dǎo)致數(shù)據(jù)存在一定的局限性。今后,我們藥師將定期開展ADR監(jiān)測上報知識的宣傳工作,深入臨床與醫(yī)護人員加強溝通,督促積極上報ADR[10]。

我院2017-2020年老年患者使用抗菌藥物所致的127例ADR發(fā)生特點是,老年患者ADR的發(fā)生與性別無明顯關(guān)系;皮膚及其附件損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害和胃腸系統(tǒng)是最容易累及的器官/系統(tǒng);上報頻次排名前3的抗菌藥物是:左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦和哌拉西林鈉他唑巴坦。希望通過本次研究促進抗菌藥物的合理應(yīng)用,從而提升老年患者治療安全性。