綜合干預在門急診靜脈輸液管控中的應用分析

何 偉,梁秀清,梁小銀

(佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院藥劑科,廣東 佛山 528100)

國家衛(wèi)生健康委員會的一項大型調(diào)查研究結果表明,我國大部分醫(yī)療機構都存在靜脈輸液臨床使用不合理的情況,不合理的靜脈輸液不僅增加了醫(yī)護人員的工作負擔,造成醫(yī)療資源的浪費,還會增加醫(yī)療不良事件的發(fā)生率[1]。靜脈輸液是現(xiàn)代臨床醫(yī)療的重要治療手段之一,在治療病人疾病,挽救其生命方面發(fā)揮著極為重要的作用。但藥物通過靜脈進入血液循環(huán)系統(tǒng)后的藥物安全問題一直是人們關注的重點,如藥物經(jīng)靜脈輸液后產(chǎn)生不溶性微粒增加,藥品配伍和聯(lián)用引起藥物不良反應增加,靜脈輸液更容易受到放置時間、滴注速度、pH值等影響導致療效降低以及不良反應增加等[2-3]。國家藥品監(jiān)督管理局于2021年發(fā)布的《2020年國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告》顯示,在2020年藥品不良反應/事件報告涉及的給藥途徑中,由注射給藥引起的不良反應占56.7%,其中靜脈輸液占91.1%,其他注射給藥占8.9%。隨著我國新醫(yī)改政策的不斷深化運行,取消藥品加成、嚴控次均費用、切實提高醫(yī)療服務質(zhì)量等已經(jīng)成為醫(yī)療機構管理者和從業(yè)者關注的重點[4]。近年來,我院通過處方點評工作,門急診靜脈輸液合理性已有了一定的改善,但是單純的藥學干預難以再使得門急診靜脈輸液合理性得到進一步更大的改善。基于此,我院按照安徽省衛(wèi)生計生委辦公室印發(fā)的《關于加強醫(yī)療機構靜脈輸液管理的通知》[5]等相關要求,對我院門急診的靜脈輸液情況進行綜合干預,以期進一步促進我院門急診靜脈輸液的合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng)中分別調(diào)取2016年4月-2017年3月期間、2017年4月-2018年3月期間、2018年4月-2019年3月期間與2019年4月-2020年3月期間我院門急診的處方數(shù)據(jù)。2016年4月-2017年3月期間門診處方數(shù)1,102,758張,其中男性622,509例,女性480,249例;急診處方145,798張,其中男性77,593例,女性68,205例。2017年4月-2018年3月期間門診處方數(shù)1,284,608張,其中男性735,027例,女性549,581例;急診處方170,977張,其中男性87,593例,女性83,384例。2018年4月-2019年3月期間門診處方數(shù)1,304,273張,其中男性743,281例,女性560,992例;急診處方161,874張,其中男性81,925例,女性79,949例。2019年4月-2020年3月期間門診處方數(shù)1,265,182張,其中男性653.812例,女性611,370例;急診處方153,592張,其中男性82,163例,女性71,429例。

1.2 綜合干預方法

(1)成立以質(zhì)控辦、醫(yī)務科、藥務科、信息科等部門組成綜合干預小組,制定門診輸液管理方案。我院于2017年實施門診輸液管控,發(fā)布《關于控制我院門診靜脈輸液使用比例方案的通知》,根據(jù)綜合干預實施效果,于2018、2019年對考核指標進行不斷修訂。見表1。

表1 我院門急診靜脈輸液使用比例方案

(2)加強藥師對門急診靜脈輸液處方的審核點評,每月對門急診重點靜脈輸液處方進行點評,嚴把輸液用藥適應證,對超適應證靜脈輸液處方進行定期分析匯總,組織門急診醫(yī)生進行學習和討論。

1.3 評價指標

以《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)、《抗菌藥物臨床應用指導原則 (2015版) 》、2015年版《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》及各類藥物的藥品說明書為評價標準,對門急診處方進行評價,計算門急診的靜脈輸液率、靜脈輸液金額。靜脈輸液率=(靜脈輸液處方數(shù)/總處方數(shù))×100%;靜脈輸液處方合理率=(靜脈輸液合理處方數(shù)/靜脈輸液總處方數(shù))×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 各時間段門急診靜脈輸液率及輸液金額的比較

2016年4月-2017年3月期間、2017年4月-2018年3月期間、2018年4月-2019年3月期間與2019年4月-2020年3月期間的門診靜脈輸液率、急診靜脈輸液率、門診靜脈輸液金額及急診靜脈輸液金額均不斷降低,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各時間段門急診靜脈輸液率及輸液金額的比較

2.2 各時間段門急診靜脈輸液處方合理率的比較

2016年4月-2017年3月期間、2017年4月-2018年3月期間、2018年4月-2019年3月期間與2019年4月-2020年3月期間的門診靜脈輸液處方合理率、急診靜脈輸液處方合理率均不斷增高,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 各時間段門急診靜脈輸液處方合理率的比較

3 討論

本研究顯示,通過實施綜合干預,我院門診靜脈輸液率、急診靜脈輸液率、門診靜脈輸液金額及急診靜脈輸液金額從2016年4月-2017年3月期間至2019年4月-2020年3月期間明顯降低(P<0.05);我院門診靜脈輸液處方合理率、急診靜脈輸液處方合理率從2016年4月-2017年3月期間至2019年4月-2020年3月期間明顯增高(P<0.05),與其他醫(yī)療機構的研究報道基本一致[6-9]。我院臨床藥師每月對門急診的抗菌藥物注射劑、中藥注射劑、退熱藥注射劑、質(zhì)子泵抑制劑、糖皮質(zhì)激素注射劑等重點處方進行點評,對輸液用藥適應證嚴格把關,以下為我院常見的一些處方點評案例。1.抗菌藥物注射劑(注射用頭孢拉定、注射用頭孢呋辛鈉、鹽酸克林霉素注射液)使用不恰當情況:患者主訴“咽痛1天”,簡要病史“咽痛,伴咳嗽,無發(fā)熱”,查體“咽充血(+),扁桃體無腫大,心肺(-)”,臨床診斷為“急性咽炎”,初始經(jīng)驗治療選用頭孢呋辛靜脈滴注抗感染不適宜?；颊呒毦腥景Y狀、體征不明顯,也沒有完善血常規(guī)等檢查,如高度懷疑細菌感染可首選口服給藥,沒有必要靜脈輸液治療。對于輕、中度感染的大多數(shù)患者,給予口服吸收良好的抗菌藥物品種即可,無需采用靜脈輸液治療[10]。2.退熱藥注射劑(注射用精氨酸阿司匹林、注射用賴氨匹林)使用不恰當情況:患者臨床診斷為“急性上呼吸道感染”,主訴“發(fā)熱半天”,病史“昨晚著涼后發(fā)熱,最高達38.5℃,畏寒,咳嗽無痰”,查體“咽充血(+),扁桃體Ⅰ°腫大,心肺(-)”,使用賴氨匹林靜滴退熱不恰當。阿司匹林注射劑用于發(fā)熱及輕、中度疼痛的對癥治療。使用時應在口服用藥退熱、止痛療效不佳或不能耐受口服用藥時才考慮使用。3.無指征、無充分理由選用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)注射劑(注射用奧美拉唑鈉、注射用蘭索拉唑、注射用艾普拉唑鈉)抑酸護胃及預防應激性潰瘍的不合理情況:患者主訴“撞傷致右小腿腫痛2天”,簡要病史“前2天不慎撞傷右小腿,飲啤酒后疼痛加重。腹部有不適感,既往有慢性胃炎史”,查體“右小腿腫脹,壓痛,踝關節(jié)活動引痛,趾動血運感覺無異常。腹部無壓痛,反跳痛”,輔助檢查“X線:未見明顯骨折”,臨床診斷為“右小腿挫傷，慢性胃炎”,使用注射用蘭索拉唑抑酸護胃適應證不適宜。該患者可采用口服抑酸藥或抗酸藥,無須使用PPI針劑。PPI針劑適應證:胃食管反流病(GERD)、消化性潰瘍、非甾體抗炎藥(NSAIDs)相關性潰瘍、卓-艾綜合征、上消化道出血、預防應激性黏膜損傷[11]。4.糖皮質(zhì)激素注射劑(地塞米松磷酸鈉注射液、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉)用于“抗炎”退熱的不合理使用情況:患者主訴“發(fā)熱2天”,病史“近2天發(fā)熱,最高38.7℃,服用退燒藥后可退,但反復?？人?咯黃痰,鼻塞流涕”,體查“咽紅,充血(++),扁桃體Ⅰ°腫大,心肺(-)”,輔助檢查“血常規(guī):WBC 12.5×109/L,NEUT% 79%,LYMH% 11.6%”,臨床診斷為“急性支氣管炎”,使用地塞米松注射液靜滴“退熱”不適宜。臨床選用激素用于單純退熱應盡量避免,僅在常規(guī)治療后退熱效果不理想的情況下謹慎考慮短期使用。臨床在使用糖皮質(zhì)激素時應嚴格把握用藥指征,不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素雖然能抑制細菌或病毒感染時內(nèi)源性致熱原的釋放,抑制體溫中樞對致熱原的反應,使體溫下降。但糖皮質(zhì)激素同時亦能抑制炎性反應,阻礙抗體形成,使機體抵抗力降低,可致感染擴散。而且應用糖皮質(zhì)激素后使體溫下降、食欲及精神好轉(zhuǎn),可掩蓋病情,常會延誤診斷和治療[12]。5.中藥注射劑(注射用血塞通、注射用血栓通、燈盞細辛注射液、生脈注射液、參附注射液)辯證與用藥不相符情況:如處方中醫(yī)診斷為“中風，肝腎氣虛”,使用注射用血塞通辨證與用藥不相符。注射用血塞通功能主治:活血化瘀,通脈活絡。用于瘀血阻絡所致的中風、胸痹、暴盲;如處方中醫(yī)診斷為“眩暈,氣滯血瘀”,使用生脈注射液辨證與用藥不相符。生脈注射液功能主治:益氣養(yǎng)陰,復脈固脫。用于氣陰兩虛所致的厥脫證、心悸、胸痹;如處方中醫(yī)診斷為“項痹,肝腎不足”,使用參附注射液辨證施治不適宜。參附注射液功能主治:回陽救逆,益氣固脫。用于陽虛所致的厥脫證、心悸、喘證、胃痛、泄瀉、痹病。

通過綜合干預,結合上級部門合理用藥各項管理規(guī)章制度,從源頭上對門急診靜脈輸液的不合理情況進行監(jiān)管,使得門急診的靜脈輸液情況逐漸趨于合理,為藥品的精細化管理提供方向。

綜上所述,綜合干預在門急診靜脈輸液管控中的應用效果明顯,能夠有效降低靜脈輸液率及輸液金額,提高處方合理率,進一步促進醫(yī)院合理用藥工作。