循環(huán)腫瘤干細(xì)胞檢測(cè)對(duì)蒽環(huán)類藥物治療乳腺癌療效的評(píng)估價(jià)值研究

張娟娟，劉小瑜，蔡志兵，李明珠

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院腫瘤外科，福建 泉州 362000)

乳腺癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一，也是威脅女性生命健康的第一大惡性腫瘤，給患者生活質(zhì)量、家庭負(fù)擔(dān)帶來(lái)了極大的影響[1]。目前，對(duì)于乳腺癌的治療手段主要包括手術(shù)切除、局部放療、化療、內(nèi)分泌治療以及靶向治療等，均有一定的治療效果。蒽環(huán)類藥物是治療乳腺癌的常用化療藥物，其屬于一種拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑，可通過(guò)干擾腫瘤細(xì)胞DNA的復(fù)制和解旋促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡。需要指出的是，乳腺癌的復(fù)發(fā)率較高，且90%以上的患者死亡是由于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致，極少數(shù)患者是由于原位復(fù)發(fā)致死[2]。循環(huán)腫瘤干細(xì)胞(CTC)是指腫瘤原發(fā)灶脫落進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)中的腫瘤細(xì)胞，是導(dǎo)致遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的重要原因[3]。因此，檢測(cè)血循環(huán)系統(tǒng)中的循環(huán)腫瘤干細(xì)胞(CTC)對(duì)乳腺癌患者的療效和預(yù)后評(píng)估至關(guān)重要。本研究選取了我院收治的60例乳腺癌患者為研究對(duì)象，探討了CTC檢測(cè)對(duì)蒽環(huán)類藥物治療乳腺癌療效的評(píng)估價(jià)值?，F(xiàn)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月-2020年9月我院收治的60例乳腺癌患者為研究對(duì)象，其中絕經(jīng)后22例，絕經(jīng)前38例；年齡30～71(50.52±8.46)歲；臨床分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期27例，Ⅲ期19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌；②KPS評(píng)分≥70分；③入組前未進(jìn)行化療的患者；④臨床資料完整；⑤對(duì)本研究用藥和療效評(píng)估方式知情同意；⑥依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除乳腺癌外，存在其他惡性腫瘤的患者；②存在化療禁忌證者；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間<6個(gè)月；④存在血液系統(tǒng)疾病或免疫系統(tǒng)疾病者；⑤肝、腎、心臟等全身重大器官患有器質(zhì)性疾病者；⑥近期或正在參與其他臨床試驗(yàn)者；⑦治療期間因轉(zhuǎn)院、失訪等因素導(dǎo)致病例脫落者。

1.2 治療方法

協(xié)助患者進(jìn)行全身檢查，包括肝、心、腎臟等重要臟器以及血液系統(tǒng)等，并采用蒽環(huán)類藥物輔助化療：給予注射用鹽酸表柔比星(生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥(無(wú)錫)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000496)100mg/m2治療，并給予環(huán)磷酰胺600mg/m2(生產(chǎn)廠家：山西普德藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14023686)治療，3周為一個(gè)周期，連續(xù)治療兩個(gè)周期。治療期間，給予保肝、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療，并密切監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、肝腎功能及其他不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.3 CTC檢測(cè)

采用膜過(guò)濾法檢測(cè)CTC：為了避免上皮組織污染，棄去首先抽取的靜脈血2mL，隨后采集靜脈血5mL，上下顛倒充分混勻后在2h內(nèi)完成CTC檢測(cè)。將采集的5mL血液樣本用緩沖液(含0.2%甲醛)稀釋至8mL，隨后固定血液樣本，上機(jī)檢測(cè)，經(jīng)過(guò)過(guò)濾、漂洗、染色等操作后取下濾膜，并置于載玻片上進(jìn)行干燥封片，采用光學(xué)顯微鏡觀察結(jié)果。參考膜過(guò)濾法檢測(cè)CTC的判讀標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行閱片：①細(xì)胞核大小不均勻；②細(xì)胞核存在異型性；③細(xì)胞核直徑在18μm以上；④染色質(zhì)可見(jiàn)三維層次；⑤高核質(zhì)比；若滿足以上5個(gè)條件中的任意4條或4條以上，即可判定為CTC，檢測(cè)出≥1個(gè)CTC即為陽(yáng)性。為確保閱片的客觀性，由2名專業(yè)的醫(yī)師采用獨(dú)立雙盲的方式閱片，判讀結(jié)果一致則納入數(shù)據(jù)庫(kù)，判讀結(jié)果相左則加入第3名專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行閱片討論得出最終結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較本組患者化療前后CTC檢測(cè)結(jié)果。②以病理學(xué)Miller-Payne評(píng)估結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析CTC評(píng)估療效的敏感度和特異度，并分析其與病理學(xué)Miller-Payne評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的一致性。CTC評(píng)估療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：根據(jù)化療前后CTC檢出數(shù)目情況進(jìn)行療效評(píng)估，即治療后CTC檢出數(shù)目減少判定為CTC評(píng)估有效，治療后CTC檢出數(shù)目沒(méi)有減少判定為CTC評(píng)估無(wú)效。病理學(xué)Miller-Payne評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]：病理檢查殘留腫瘤細(xì)胞無(wú)明顯變化，判定為Ⅰ級(jí)；殘留腫瘤細(xì)胞數(shù)量減少幅度為0～30%，判定為Ⅱ級(jí)；殘留腫瘤細(xì)胞數(shù)量減少幅度為31%～90%，判定為Ⅲ級(jí)；殘留腫瘤細(xì)胞數(shù)量減少幅度超過(guò)90%，判定為Ⅳ級(jí)；其中Ⅰ～Ⅱ級(jí)為無(wú)效，Ⅲ～Ⅳ為有效。③對(duì)本組患者進(jìn)行隨訪，分析CTC陽(yáng)性和CTC陰性患者的長(zhǎng)期生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Kappa檢驗(yàn)分析CTC評(píng)估療效和病理學(xué)Miller-Payne評(píng)估的一致性；生存分析采用Mantel-Cox檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 化療前后CTC檢測(cè)結(jié)果比較

化療前CTC檢測(cè)陽(yáng)性率為65.0%(39/60)，化療后CTC檢測(cè)陽(yáng)性率為40.0%(24/60)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.519，P=0.006)。見(jiàn)表1。

表1 化療前后CTC檢測(cè)結(jié)果比較[n(%)]

2.2 CTC檢測(cè)對(duì)蒽環(huán)類藥物化療乳腺癌的療效評(píng)估價(jià)值分析

CTC檢測(cè)評(píng)估蒽環(huán)類藥物化療乳腺癌療效的敏感度為83.9%(26/31)，特異度為79.3%(23/29)；Kappa檢驗(yàn)分析顯示，CTC評(píng)估療效與病理學(xué)Miller-Payne評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的一致性中等(Kappa值=0.663，P=0.000)。見(jiàn)表2。

表2 CTC評(píng)估療效與病理學(xué)Miller-Payne評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比分析

2.3 CTC陽(yáng)性和CTC陰性患者的生存分析

隨訪時(shí)間為2～18個(gè)月,中位隨訪時(shí)間11個(gè)月，其中CTC陰性的乳腺癌患者生存率為91.7%，CTC陽(yáng)性的乳腺癌患者生存了為83.3%，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 CTC陽(yáng)性和CTC陰性患者的生存分析

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的快速發(fā)展，靶向治療、免疫治療等新的治療方式在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但即使如此，蒽環(huán)類藥物仍然是目前治療惡性腫瘤的常用基礎(chǔ)性藥物。臨床上常用的蒽環(huán)類藥物主要包括多柔比星、表柔比星、吡柔比星等，這類藥物均屬于細(xì)胞周期非特異性藥物，通過(guò)嵌入腫瘤細(xì)胞DNA雙螺旋后形成可逆性結(jié)合，進(jìn)而影響DNA的復(fù)制和解旋，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[6]。近年來(lái)，蒽環(huán)類藥物聯(lián)合其他藥物治療乳腺癌的臨床優(yōu)勢(shì)越來(lái)越凸顯，普遍認(rèn)為通過(guò)序貫給藥可發(fā)揮協(xié)同藥效，提高臨床療效。徐冬梅[7]研究指出，與單一用藥相比，蒽環(huán)類藥物聯(lián)合紫杉醇治療乳腺癌的臨床療效更為顯著，且不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)的發(fā)生。但在實(shí)際臨床工作中，化療方案和周期的選擇與臨床療效密切相關(guān)，尋找一種科學(xué)有效的療效評(píng)估方式對(duì)患者選擇最佳的治療方案、實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療具有重要的意義。既往主要是通過(guò)影像學(xué)檢查、切除活檢、細(xì)胞學(xué)檢查等方式對(duì)乳腺癌進(jìn)行診斷和預(yù)后評(píng)估，但是病理檢查存在創(chuàng)傷性、低重復(fù)性等弊端，而影像學(xué)檢查的敏感度、特異性相對(duì)降低，都存在明顯的局限性。

CTC屬于一種無(wú)創(chuàng)高效的腫瘤負(fù)荷指標(biāo)，甚至有“液體活檢”一說(shuō)，可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地檢測(cè)病情變化，有助于為臨床調(diào)整化療方案提供參考[8]。在國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究中，郝帥等[9]學(xué)者選取了94例乳腺癌患者為研究對(duì)象，通過(guò)檢測(cè)入組患者化療前后CTC進(jìn)行療效評(píng)估，指出CTC檢測(cè)評(píng)估療效的敏感度和特異度分別為76.5%、69.8%，并指出CTC陽(yáng)性檢出率與療效有關(guān)，這與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，化療后乳腺癌患者CTC陽(yáng)性率低于化療前(P<0.05)，且化療后CTC檢測(cè)評(píng)估乳腺癌治療效果的敏感度和特異度為83.9%、79.3%，與病理學(xué)Miller-Payne評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的一致性中等(P<0.05)。由此可見(jiàn)，CTC檢測(cè)對(duì)乳腺癌化療后的效果評(píng)估具有顯著的價(jià)值，可作為乳腺癌療效評(píng)估的有效手段，這在梁志洪等[10]研究中也得以體現(xiàn)。通常來(lái)說(shuō)，病理檢查是乳腺癌療效評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在一定的滯后性，且屬于有創(chuàng)檢查，而上述研究結(jié)果說(shuō)明了CTC可作為乳腺癌療效評(píng)估方式的有效補(bǔ)充。我們觀察到，根據(jù)CTC檢測(cè)結(jié)果，隨訪了CTC陽(yáng)性組和CTC陰性組患者的長(zhǎng)期生存率，發(fā)現(xiàn)兩組患者總生存率比較差異不顯著(P>0.05)，這可能與隨訪時(shí)間較短、病例數(shù)不足等因素有關(guān)，需要后續(xù)進(jìn)一步深入探究。

綜上所述，乳腺癌患者經(jīng)蒽環(huán)類藥物化療的CTC變化與療效有關(guān)，檢測(cè)CTC的變化對(duì)評(píng)估乳腺癌化療效果具有一定的臨床價(jià)值。