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    慢性阻塞性肺疾病對肺部感染病原菌分布與耐藥性的影響

    2022-08-05 07:49:44王宋平
    實用藥物與臨床 2022年6期
    關(guān)鍵詞:舒巴坦鮑曼克雷伯

    黃 琪,鄧 俊,王宋平

    0 引言

    慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸系統(tǒng)常見疾病,由于患者多為老年人,通?;A(chǔ)情況差且呼吸系統(tǒng)防御屏障受損,容易合并肺部感染,而肺部感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)最常見的原因,兩者相互影響,導(dǎo)致患者臨床預(yù)后不佳[1-2]。由于COPD患者一般會長期使用廣譜抗菌藥物與糖皮質(zhì)激素,導(dǎo)致肺部感染病原菌分布與耐藥性發(fā)生變化。因此,本研究對肺部感染是否合并COPD患者的病原菌分布與耐藥性差異進(jìn)行分析,旨在為不同患者合理選擇抗菌藥物提供依據(jù)。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 回顧性選取西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2019年1月至2020年10月收治的555例肺部感染患者為研究對象,按照是否合并COPD分為COPD組、非COPD組。COPD組252例,男186例,女66例,年齡43~97歲,平均年齡(71.58±10.46)歲;非COPD組303例,男221例,女82例,年齡15~100歲,平均年齡(64.44±15.21)歲。COPD符合中華醫(yī)學(xué)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:有長期咳嗽、咳痰、喘息、胸悶等癥狀;肺功能檢查提示吸入支氣管擴(kuò)張劑后,第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%。排除標(biāo)準(zhǔn):入院后48 h內(nèi)死亡、轉(zhuǎn)院或自動出院患者;病歷資料不完整者。

    1.2 研究方法

    1.2.1 標(biāo)本采集 所有患者于清晨使用清水漱口后用力咳出深部痰,棄去第一口痰,取第二口痰于無菌痰杯中立即送檢,對于不能自主咳痰者使用無菌吸痰管吸取深部痰送檢。合格痰標(biāo)本:低倍鏡視野中上皮細(xì)胞<10個、白細(xì)胞>25個或者白細(xì)胞/上皮細(xì)胞比值>2.5。病原菌鑒定及耐藥性分析使用WalkAway 96Plus全自動細(xì)菌鑒定/藥敏分析系統(tǒng)(德國西門子公司)進(jìn)行分析,耐藥性分析結(jié)果判定參照2015年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(Clinical Laboratory Standardization Institute,CLSI)標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、大腸埃希菌 ATCC 25922、金黃色葡萄球菌 ATCC 25923。

    1.2.2 一般資料收集 通過醫(yī)院一體化信息系統(tǒng)收集患者一般資料,包括年齡、性別、吸煙史、住院期間是否使用機(jī)械通氣治療。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者一般資料比較 COPD組患者年齡更大,有吸煙史、使用機(jī)械通氣患者更多,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組患者在性別構(gòu)成方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    表1 兩組患者一般資料比較

    2.2 兩組患者病原菌分布 兩組患者痰培養(yǎng)病原菌均以革蘭陰性菌為主,COPD組占比84.31%,非COPD組占比81.79%,其中COPD組鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌占比高于非COPD組(26.47%vs.19.10%,24.84%vs.12.24%),肺炎克雷伯菌占比低于非COPD組(12.75%vs.26.87%),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組患者痰培養(yǎng)檢出革蘭陽性菌占比分別為2.94%、7.76%,均以金黃色葡萄球菌最常見(2.29%vs.5.97%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組患者痰培養(yǎng)檢出真菌占比分別為12.75%、10.45%,均以白假絲酵母菌最常見,見表2。

    表2 兩組患者病原菌分布

    2.3 兩組患者肺炎克雷伯菌耐藥性分析 肺炎克雷伯菌對頭孢呋辛、頭孢吡肟、氨芐西林/舒巴坦耐藥率較高,COPD組未檢出對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥的菌株,敏感性最好,非COPD組對美羅培南、亞胺培南耐藥率最低,為4.44%,除美羅培南、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦外,COPD組對常見抗菌藥物耐藥率均高于非COPD組,見表3。

    表3 兩組患者肺炎克雷伯菌耐藥性分析

    2.4 兩組患者鮑曼不動桿菌耐藥性分析 除替加環(huán)素外,COPD組對常見抗菌藥物耐藥率在67.90%以上,非COPD組對常見抗菌藥物耐藥率在62.50%以上,兩組鮑曼不動桿菌均對頭孢曲松耐藥率最高,分別為91.36%、84.38%,對替加環(huán)素最敏感,耐藥率分別為16.05%、3.13%,除妥布霉素外,COPD組對抗菌藥物的耐藥率均高于非COPD組,見表4。

    表4 兩組患者鮑曼不動桿菌耐藥性分析

    2.5 兩組銅綠假單胞菌耐藥性分析 COPD組中,銅綠假單胞菌對左氧氟沙星耐藥率最高,為32.89%,對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低,為5.26%,非COPD組中,銅綠假單胞菌對氨曲南耐藥率最高,為41.46%,對阿米卡星、妥布霉素敏感性較好,見表5。

    表5 兩組患者銅綠假單胞菌耐藥性分析

    3 討論

    COPD是老年人常見疾病,患者一般高齡,有長期臥床、免疫力低下、接受機(jī)械通氣治療等情況,較普通人群容易發(fā)生肺部感染[4]。且大部分患者有吸煙史,吸煙能通過多種機(jī)制破壞呼吸系統(tǒng)防御屏障,使病原菌更容易定植于呼吸道[5-6]。因此,COPD患者是肺部感染的好發(fā)人群。

    有研究發(fā)現(xiàn),COPD能夠影響肺部感染病原菌分布,但無論是否合并COPD,均以革蘭陰性菌為主[7],本研究得出同一結(jié)論。COPD組病原菌以鮑曼不動桿菌最常見,與李慶鑫等[8]的研究結(jié)果一致。由于COPD以進(jìn)行性不可逆性氣流受限為特征,部分患者在病情加重時需要使用機(jī)械通氣治療,容易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,鮑曼不動桿菌是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎最常見的病原菌[9-10],本研究中COPD組患者使用機(jī)械通氣比例明顯高于非COPD組。非COPD組病原菌以肺炎克雷伯菌最常見,占比26.87%,與社區(qū)獲得性肺炎病原菌中肺炎克雷伯菌構(gòu)成比接近,有研究發(fā)現(xiàn),肺炎克雷伯菌是社區(qū)獲得性肺炎患者中檢出率最高的病原菌[11-12],而本研究中非COPD患者入院原因主要為社區(qū)獲得性肺炎。COPD組革蘭陽性菌構(gòu)成比低于非COPD組,但均以金黃色葡萄球菌為主,與既往的研究結(jié)果一致,金黃色葡萄球菌是肺部感染革蘭陽性菌中最常見的病原菌[13]。兩組患者真菌感染以白假絲酵母菌最常見,且構(gòu)成比相似,提示COPD對真菌感染的影響較小。

    本研究對最常見的肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌耐藥情況進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,無論是否合并COPD,肺炎克雷伯菌對頭孢呋辛、頭孢吡肟、氨芐西林/舒巴坦耐藥率均較高,由于肺炎克雷伯菌能產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶,破壞β-內(nèi)酰胺結(jié)構(gòu),降低對多種頭孢類抗菌藥物的敏感性[14],在COPD組中,肺炎克雷伯菌對頭孢呋辛的耐藥率最高,為56.41%。此外,有研究發(fā)現(xiàn),肺炎克雷伯菌對氨芐西林可能存在天然耐藥,耐藥率接近100%[15]。因此,在肺炎克雷伯菌感染患者中,應(yīng)避免上述抗菌藥物使用。肺炎克雷伯菌對頭孢哌酮/舒巴坦、碳青酶烯類敏感性較好,舒巴坦為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,可以提高病原菌對含β-內(nèi)酰胺結(jié)構(gòu)抗菌藥物的敏感性,COPD組未檢出對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥的菌株,耐藥率最低,可作為COPD合并肺炎克雷伯菌肺炎治療的首選藥物。除美羅培南、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦外,COPD組肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物的耐藥率均高于非COPD組,提示COPD組病原菌對抗菌藥物的耐藥形勢更為嚴(yán)峻,針對COPD合并肺炎克雷伯菌肺炎患者,需慎重選用抗菌藥物,避免耐藥情況進(jìn)一步加重。鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素的敏感性最好,與既往的研究結(jié)果一致[16],在COPD組,鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素的耐藥率明顯高于非COPD組,由于COPD組鮑曼不動桿菌感染多為院內(nèi)感染,醫(yī)院為抗菌藥物使用的主要場所,長期多種抗菌藥物使用均會降低病原菌對抗菌藥物的敏感性[17]。鮑曼不動桿菌可通過產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶、生物膜形成、主動外排系統(tǒng)等多種方式對抗菌藥物耐藥[18-19],故常見抗菌藥物對鮑曼不動桿菌感染治療效果有限,除替加環(huán)素外,COPD組鮑曼不動桿菌對抗菌藥物耐藥率在67.90%以上,非COPD組高于62.50%。除妥布霉素外,COPD組對抗菌藥物的耐藥率均高于非COPD組。有研究發(fā)現(xiàn),COPD病程越長,鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥情況越嚴(yán)重[20]。因此,COPD會降低鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的敏感性,并且隨病程進(jìn)展進(jìn)行性加重。兩組分離出的銅綠假單胞菌均對氨曲南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥率較高,COPD組中,銅綠假單胞菌對左氧氟沙星的耐藥率最高,對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低,非COPD組對氨曲南耐藥率最高,對阿米卡星敏感性最好,其次為妥布霉素。因此,針對銅綠假單胞菌感染,需慎重使用氨曲南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星,COPD合并銅綠假單胞菌肺炎患者首選頭孢哌酮/舒巴坦抗感染治療,單純肺部感染患者治療宜選用阿米卡星、妥布霉素。

    綜上所述,無論是否合并COPD,革蘭陰性菌仍是肺部感染最常見的病原菌。COPD對病原菌分布與耐藥性均會產(chǎn)生影響,在COPD合并肺部感染患者中,病原菌對抗菌藥物的耐藥較單純肺部感染更嚴(yán)重,需嚴(yán)格根據(jù)病原菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物,避免耐藥情況進(jìn)一步加重。

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