經(jīng)皮加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)治療腕舟骨腰部骨折的效果

孫 洋，張永春，劉印華

腕舟骨骨折是最常見(jiàn)的腕骨骨折，好發(fā)于部隊(duì)年輕戰(zhàn)士。近年來(lái)，急性腕舟骨骨折發(fā)病率有增高的趨勢(shì)。早期妥善處理好腕舟骨骨折，可使患者更早康復(fù)，同時(shí)避免因急性腕舟骨骨折治療不當(dāng)導(dǎo)致骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合、骨折后骨壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。以往腕舟骨骨折治療一般通過(guò)石膏外固定，即使骨折愈合，腕關(guān)節(jié)僵硬也不可避免，需長(zhǎng)期的功能鍛煉。微創(chuàng)閉合復(fù)位經(jīng)皮加壓空心螺釘內(nèi)固定較切開(kāi)手術(shù)能減少對(duì)骨折血運(yùn)的破壞，加壓螺釘堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定消除微動(dòng)利于骨折愈合。筆者對(duì)軍事訓(xùn)練致急性腕舟骨腰部骨折的15例患者采用掌側(cè)注射器針頭定位引導(dǎo)，經(jīng)皮加壓空心螺釘內(nèi)固定，術(shù)后效果好。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017-09至2020-06我院收治的急性腕舟骨腰部骨折患者15例，均為男性官兵。年齡17～25歲，平均(20.06±2.35)歲；致傷原因均為軍事訓(xùn)練傷，其中器械訓(xùn)練(單、雙杠)7例，400 m障礙訓(xùn)練6例，木馬訓(xùn)練1例，前倒訓(xùn)練1例；右側(cè)9例，左側(cè)6例；Herber分型B1型(遠(yuǎn)端斜行骨折)4例，B2型(完全腰部骨折)11例；Russe分型骨折線水平斜行4例，骨折線橫行10例，骨折線垂直斜行1例；Mayo分類(lèi)均為腰部骨折；受傷至手術(shù)時(shí)間1～14 d，平均(4.13±3.37)d；所有患者均為單側(cè)急性腕舟骨骨折，排除其他腕部合并傷、陳舊性骨折、雙側(cè)骨折、二分舟骨等。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，上肢外展70°，常規(guī)消毒鋪巾，肩關(guān)節(jié)外展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)最大背伸，尺橈偏中立位或輕度尺偏位，筒狀手術(shù)巾墊于腕關(guān)節(jié)后側(cè)，距舟骨結(jié)節(jié)5 mm做一3 mm橫切口，鈍性分離大多角骨表面的大魚(yú)際肌，于舟骨結(jié)節(jié)掌側(cè)游離緣下方約2 mm處進(jìn)針，注射器針頭緊貼大多角掌側(cè)皮質(zhì)表面刺破舟、大多角骨關(guān)節(jié)囊，穿針?lè)较蚴笭蠲嫫叫械谝徽乒峭鈧?cè)緣，冠狀面與大魚(yú)際肌皮膚約呈45°，針尖指向尺背側(cè)橈骨Lister結(jié)節(jié)。骨錘敲入骨質(zhì)約2 mm后C形臂X線機(jī)透視腕關(guān)節(jié)正側(cè)位、旋前45°和旋后45°斜位，確認(rèn)注射器針頭延長(zhǎng)線位于或接近舟骨的中心軸線，打入導(dǎo)針，測(cè)量導(dǎo)針深度減去4 mm 即為螺釘長(zhǎng)度?？招你@沿導(dǎo)針擴(kuò)髓后擰入1枚空心加壓無(wú)頭螺釘，再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位、螺釘位置良好，無(wú)菌敷料包扎，石膏托制動(dòng)。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防感染使用頭孢唑林鈉。石膏制動(dòng)腕關(guān)節(jié)，采用背側(cè)石膏托，不必固定拇指，石膏遠(yuǎn)端至掌指關(guān)節(jié)處，個(gè)別患者腕背皮膚條件不佳也可采用掌側(cè)石膏托，遠(yuǎn)端位于掌橫紋近側(cè)避免影響掌指關(guān)節(jié)屈曲。抬高患肢，麻醉清醒后立即活動(dòng)手指，采用“六動(dòng)作”手指練習(xí)法功能鍛煉，分步驟主動(dòng)屈伸各指指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)，內(nèi)收、外展、對(duì)指、對(duì)掌等以利于消腫及早期恢復(fù)肢體功能。14 d后拆線拆除外固定，可拆卸的支具繼續(xù)固定2周，期間取下支具間斷行腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，逐漸增加握力練習(xí)，骨折線相對(duì)于腕舟骨矢狀面呈斜行且靠近近端的骨折，酌情延長(zhǎng)石膏制動(dòng)時(shí)間確保骨折部位穩(wěn)定。術(shù)后第2、4、8、12、15周復(fù)查腕關(guān)節(jié)X線片了解骨折愈合情況，根據(jù)骨折愈合情況，一般于術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始行無(wú)保護(hù)及接觸性的訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)正常訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)采用Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估療效，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括疼痛、功能狀態(tài)、活動(dòng)范圍、握力4方面，每項(xiàng)25分，滿(mǎn)分100分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，65～79為可，<65分為差。(2)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)問(wèn)卷調(diào)查用來(lái)評(píng)定患者疼痛情況，無(wú)痛為0分，疼痛越重分?jǐn)?shù)越高，最高10分。(3)末次隨訪記錄雙腕屈伸及尺橈偏的關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)，握力器測(cè)握力，對(duì)比兩側(cè)腕關(guān)節(jié)屈伸、尺橈偏總ROM和握力。

2 結(jié) 果

15例均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血1～5 ml，平均(2.5±1.02) ml；手術(shù)時(shí)間(切開(kāi)皮膚至皮膚完成縫合)35～60 min，平均(44.73±5.67) min；術(shù)中手術(shù)順利，無(wú)骨折移位，無(wú)導(dǎo)針斷裂。術(shù)后復(fù)查X線片骨折復(fù)位良好，螺釘位置正確。15例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～48個(gè)月，平均(18.13±8.68)個(gè)月，骨折均愈合良好，愈合率100%；其中7例8周愈合，7例12周愈合，1例15周愈合，平均愈合時(shí)間(10.33±2.29)周。術(shù)后手術(shù)切口及深部無(wú)感染、神經(jīng)肌腱損傷、骨不愈、創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定物松動(dòng)等并發(fā)癥。Mayo評(píng)分優(yōu)14例，良1例為85分，患者僅在負(fù)重下背伸腕關(guān)節(jié)最大范圍時(shí)感中度疼痛，不能忍受，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)尚正常，可恢復(fù)原有工作及訓(xùn)練，握力正常，2例患者天氣變化時(shí)偶有輕微疼痛。VAS評(píng)分0分12例，4分1例, 1分2例。末次隨訪記錄雙腕屈伸、尺橈偏的ROM及雙手握力對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05，表1)，典型病例見(jiàn)圖1。1例VAS評(píng)分4分患者，Mayo評(píng)分85分，該患者術(shù)后疼痛及Mayo評(píng)分較低可能與患者受傷時(shí)間長(zhǎng)(14 d)有關(guān)，腕舟骨腰部骨折線偏向近端并呈斜行不穩(wěn)定，骨折愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)約15周，手術(shù)后為確保穩(wěn)定及骨折愈合延長(zhǎng)石膏外固定時(shí)間，不能早期進(jìn)行功能活動(dòng)等因素相關(guān)，該典型病例見(jiàn)圖2。

3 討 論

軍事訓(xùn)練傷中骨關(guān)節(jié)損傷占較大比重(62.46%)。其中骨折以四肢遠(yuǎn)端為多，腕舟骨骨折占所有骨折的25.66%。腕舟骨骨折好發(fā)于年輕戰(zhàn)士，常見(jiàn)于新訓(xùn)戰(zhàn)士入伍后早期接受軍事訓(xùn)練時(shí)受傷，本研究患者新訓(xùn)戰(zhàn)士及列兵共11例，占73.3%，與文獻(xiàn)[4]報(bào)道基本相符。腕舟骨骨折按骨折部位分類(lèi)，腰部骨折約占66.4%，為腕舟骨最多見(jiàn)骨折部位，本研究患者均為急性腰部骨折。軍事訓(xùn)練致傷因素中前倒、木馬、障礙、器械等可使腕關(guān)節(jié)過(guò)度背伸、橈偏，腕舟骨被大、小多角骨及橈骨遠(yuǎn)端相互擠壓而導(dǎo)致骨折。本組病例以器械訓(xùn)練受傷居多，占46.7%，單杠1例為下杠不穩(wěn)摔傷導(dǎo)致，其余6例為雙杠訓(xùn)練倒立下杠時(shí)腕關(guān)節(jié)與杠發(fā)生擠壓、撞擊導(dǎo)致骨折。雙杠訓(xùn)練時(shí)均為左手支撐身體下杠，本研究雙杠訓(xùn)練受傷6例均為左側(cè)，原因?yàn)橄赂軙r(shí)患者體力下降、單手支撐整個(gè)身體加上訓(xùn)練快結(jié)束而思想懈怠，此時(shí)極易受傷。

腕舟骨骨折因血供特點(diǎn)，骨折近端血運(yùn)中斷，易發(fā)生骨折延遲愈合、不愈合和近極缺血性壞死。舟骨骨折后愈合方式為依靠膜內(nèi)成骨的方式，沒(méi)有初始外骨痂提供初步的穩(wěn)定和支撐，骨折引起肢體腫脹、關(guān)節(jié)腔積血后腕關(guān)節(jié)內(nèi)潛在的應(yīng)力增加，加上腰部骨折斷端浸泡于腕關(guān)節(jié)液中，諸多原因使得腕舟骨骨折有較高的不愈合率。石膏固定是常用的治療方法，但據(jù)報(bào)道仍有10%～12%患者固定后發(fā)生骨折不愈合，移位的腕舟骨骨折石膏固定不愈合率高達(dá)14%～50%。長(zhǎng)時(shí)間石膏制動(dòng)對(duì)于軍人來(lái)說(shuō)不易耐受，不易遵醫(yī)囑完成固定時(shí)間，石膏遮擋不易通過(guò)X線片檢查來(lái)評(píng)估骨折愈合情況。目前對(duì)于石膏固定時(shí)間也無(wú)具體的共識(shí)，骨折后嚴(yán)重影響官兵的日常生活及軍事訓(xùn)練。長(zhǎng)期的固定會(huì)導(dǎo)致固定關(guān)節(jié)的活動(dòng)度丟失，需要長(zhǎng)時(shí)間的功能訓(xùn)練。

隨著手術(shù)透視技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)置釘技術(shù)成熟，逐漸成為急性腕舟骨骨折的首選術(shù)式。經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷小，愈合率高，康復(fù)速度快，能使患者及時(shí)投入工作和訓(xùn)練。文獻(xiàn)[9]報(bào)道12例運(yùn)動(dòng)員行經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療穩(wěn)定的腕舟骨骨折，患者平均愈合時(shí)間為5.8周，較石膏固定等傳統(tǒng)治療愈合更快。Slade等通過(guò)CT評(píng)估27例患者背側(cè)入路經(jīng)皮螺釘固定后平均愈合時(shí)間為12周，其中急性骨折的僅為8周，本研究通過(guò)腕關(guān)節(jié)X線片評(píng)估平均愈合時(shí)間(10.33±2.29)周，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道接近，僅1例患者愈合時(shí)間為15周，術(shù)后Mayo評(píng)分最低為85分，提示骨折愈合時(shí)間可能與術(shù)后功能相關(guān)。手術(shù)取掌側(cè)經(jīng)皮入路的優(yōu)勢(shì)是術(shù)中體位擺放較背側(cè)入路容易，避免損傷腕背神經(jīng)、肌腱。蔣繼樂(lè)等對(duì)比18例掌側(cè)、10例背側(cè)經(jīng)皮加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)病例，結(jié)果顯示，背側(cè)入路組平均手術(shù)時(shí)間較掌側(cè)入路組長(zhǎng)21 min。急性舟骨骨折背側(cè)成角畸形及掌側(cè)粉碎的腰部骨折，選用掌側(cè)入路可以術(shù)中背伸腕關(guān)節(jié)解除掌側(cè)皮質(zhì)嵌插，復(fù)位骨折，若骨折明顯粉碎和塌陷，轉(zhuǎn)為開(kāi)放入路取橈骨遠(yuǎn)端植骨較背側(cè)入路具有優(yōu)勢(shì)。本研究利用注射器針頭引導(dǎo)，保證導(dǎo)針一次性準(zhǔn)確置入，避免反復(fù)穿針、透視。術(shù)前可預(yù)先放置C形臂X線機(jī)于手術(shù)桌面上、下方，利用注射器針頭穿針定位，術(shù)中活動(dòng)上肢就可完成多角度透視。掌側(cè)經(jīng)皮入路原則上適合用于腰部橫形骨折，掌側(cè)入路對(duì)于斜行骨折置入螺釘常不能垂直于骨折線獲得充分的加壓，本研究有5例斜行骨折患者使用全螺紋螺距漸變的Acutrak釘(圖1C)，經(jīng)舟骨中軸線置入22 mm長(zhǎng)螺釘復(fù)查均已愈合，使用Acutrak釘不需擔(dān)心遠(yuǎn)端螺紋是否完全通過(guò)骨折線的問(wèn)題。本研究15例均采用掌側(cè)入路，平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(44.73±5.67)min，術(shù)中出血平均(2.5±1.02)ml，手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短，術(shù)中操作順利，無(wú)反復(fù)定位透視，術(shù)中透視及術(shù)后X線檢查提示螺釘位置正確。術(shù)后早期功能鍛煉，不限制拇指活動(dòng)，術(shù)后2周內(nèi)石膏制動(dòng)減輕疼痛 “六動(dòng)作”手指練習(xí)法功能鍛煉手指屈伸肌及骨間肌蚓狀肌功能，2周后行腕關(guān)節(jié)活動(dòng)及握力鍛煉，遠(yuǎn)期隨訪未發(fā)現(xiàn)骨不愈合、內(nèi)固定松動(dòng)、近側(cè)骨壞死、舟骨骨不愈性腕骨塌陷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意，優(yōu)良率100%，可能與本研究患者年輕、低能量損傷、早期手術(shù)和功能康復(fù)有關(guān)。

筆者總結(jié)術(shù)中注意事項(xiàng)：(1)定位穿針點(diǎn)舟骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端，大多數(shù)患者背伸腕關(guān)節(jié)可捫及腕舟骨與大多角骨的關(guān)節(jié)間隙，有時(shí)因腫脹捫及不清，可定位腕橫紋以遠(yuǎn)5～10 mm處。腕舟骨結(jié)節(jié)在腕關(guān)節(jié)極度橈偏時(shí)明顯，可以協(xié)助定位，標(biāo)記好舟骨結(jié)節(jié)后轉(zhuǎn)為腕背伸、尺橈偏中立位或輕度尺偏位操作。(2)切開(kāi)皮膚、鈍性分離大魚(yú)際肌，橈動(dòng)脈掌淺支距離舟骨結(jié)節(jié)橈側(cè)約5 mm，鈍性分離避免損傷，舟骨大多角骨間關(guān)節(jié)囊直接用注射器針頭穿針，保留關(guān)節(jié)囊不切開(kāi)有利于固定注射器針頭，急性骨折注意有無(wú)暗紅色積血流出，若無(wú)出血可能誤入腕掌關(guān)節(jié)間隙。剝離大多角骨表面的大魚(yú)際肌，有助于導(dǎo)針更加貼服大角骨棘以獲得更好的冠狀面角度。(3)穿針體位為腕關(guān)節(jié)充分背伸，尺橈偏中立位，內(nèi)收拇指自然貼于手掌橈側(cè)后，矢狀面穿針?lè)较蚱叫杏诘谝徽乒菢飩?cè)緣，根據(jù)腕關(guān)節(jié)背伸角度調(diào)整冠狀面角度。需注意腕關(guān)節(jié)背伸角度越大則舟骨趨向于拉長(zhǎng)及平行，穿針冠狀位角度應(yīng)相應(yīng)減小，使用腕關(guān)節(jié)充分背伸避開(kāi)大多角骨，尺橈偏中立位穿針，此時(shí)舟骨長(zhǎng)軸延長(zhǎng)線基本平行與第一掌骨橈側(cè)皮緣，有利于掌握和調(diào)整穿針?lè)较颍瑢?duì)于腕舟骨掌側(cè)皮質(zhì)粉碎伸腕可糾正骨折畸形。大多角骨棘的阻擋可使注射器針頭有過(guò)度垂直的趨勢(shì)，導(dǎo)致與冠狀面角度過(guò)大不能指向橈骨Lister結(jié)節(jié)，需注意，還有穿針過(guò)于減少冠狀面角度，可能會(huì)出現(xiàn)以大多角骨棘為支點(diǎn)杠桿使進(jìn)針點(diǎn)移至舟骨結(jié)節(jié)表面或?qū)п樒摹?4)透視滿(mǎn)意后，注射器經(jīng)骨錘緩慢敲入，注意注射器針尖易折斷，需及時(shí)更換，大多數(shù)20 ml、50 ml注射器針頭可通過(guò)直徑1.2 mm導(dǎo)針(需術(shù)前證實(shí))，但選用導(dǎo)針必須以螺釘、空心轉(zhuǎn)頭能通過(guò)為前提，選用大直徑導(dǎo)針可有效避免斷裂或彎曲，進(jìn)針約25 mm，要避免導(dǎo)針過(guò)長(zhǎng)、術(shù)中體位變化導(dǎo)致斷裂，C形臂X線機(jī)監(jiān)視下沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，避免擴(kuò)髓深度不足導(dǎo)致擰入螺釘后骨折處撐開(kāi)，或轉(zhuǎn)透關(guān)節(jié)面導(dǎo)致螺釘松動(dòng)不能產(chǎn)生有效加壓。腕舟骨長(zhǎng)度約為25 mm，兩端埋頭后螺釘長(zhǎng)度以22 mm為宜，擰入螺釘時(shí)注意透視螺釘位置，完全擰入前取出導(dǎo)針，再次擰緊螺釘加壓骨折。

綜上所述，經(jīng)皮加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療軍事訓(xùn)練傷致急性腕舟骨腰部骨折的有效方法，采用注射器針頭定位透視后引導(dǎo)導(dǎo)針置入，方法簡(jiǎn)單、有效，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后避免了長(zhǎng)時(shí)間石膏制動(dòng)產(chǎn)生的關(guān)節(jié)僵硬，早期手術(shù)，早期康復(fù)，盡早參加工作和訓(xùn)練。