腰椎后路截骨矯正強直性脊柱炎合并重度胸腰椎后凸畸形的臨床療效

楊云飛，黃立軍，夏紀元，夏慶福，趙國峰，田新奇，劉 暢

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是累及機體中軸骨骼的慢性病，屬風濕病范疇，表現(xiàn)為骶髂關節(jié)、髖關節(jié)等大關節(jié)慢性炎癥性改變。脊柱關節(jié)炎屬于其中的一種亞型，患病率為2%左右，其病理改變?yōu)轫g帶附著處病變，導致韌帶骨化、關節(jié)纖維或骨質(zhì)強直、椎體骨質(zhì)疏松、肌肉僵硬萎縮及脊柱后凸畸形。AS脊柱后凸畸形患者合并椎體及椎間盤破壞性改變，即Andersson損害(AL)，通常由AS患者受到輕微創(chuàng)傷引起，相關報道顯示，其發(fā)病率為15%～28%。AS患者隨著病情的進展，后期因背部疼痛不適出現(xiàn)脊柱后凸畸形，主要表現(xiàn)為脊柱矢狀面失衡，導致身體生物力學變化，背部肌肉長期處于拉伸狀態(tài)，出現(xiàn)肌肉活動受限、疲勞及疼痛等癥狀，不能平躺及正常行走困難，部分患者甚至有呼吸和消化功能受累。所以對于該類患者，脊柱矯形手術往往成為唯一有效的治療方式。PSO是治療AS合并胸腰椎后凸畸形的標準手術方式之一，同時在AS合并椎板AL重度脊柱后凸畸形患者中，給予病損處清除壞死骨質(zhì)截骨矯形后凸畸形，手術難度較大，應用該術式治療的患者數(shù)量有限。本研究旨在評估腰椎后路截骨手術矯正AS合并重度胸腰椎后凸畸形的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020-10至2021-06于北京大望路急診搶救醫(yī)院行手術矯形治療AS合并胸腰椎后凸畸形患者11例，其中合并AL 1例。男10例，女1例，年齡29～40歲，平均(32.82±3.43) 歲，病史(9.54±2.81)年，后凸發(fā)生時間(5.72±2.49)年。納入標準：(1)采用L椎弓根PSO楔形截骨；(2)隨訪時間≥6個月；(3)截骨椎體在L進行。排除標準：(1)術前冠狀面脊柱側(cè)凸>10°；(2)合并嚴重心、肺、腦等基礎疾病。

患者入院時均有腰背部疼痛，活動受限，勞累后出現(xiàn)呼吸費力，伴有不同程度胸腰椎后凸畸形，并且雙目不能平視前方。術前拍攝站立位全脊柱X線片及全脊柱3D成像，了解脊柱病變情況，結(jié)果顯示脊柱三柱均出現(xiàn)明顯骨質(zhì)增生，關節(jié)融合，呈現(xiàn)典型的椎體“竹節(jié)樣”改變。肺功能檢測顯示均有不同程度呼吸功能異常。

1.2 影像學參數(shù)與臨床資料 (1)角度參數(shù)，采用Surgimap軟件于脊柱全長正側(cè)位X線片上測量相關角度，包括：全脊柱后凸角(GK)、胸椎后凸角(TK)、腰椎前凸角(LL)(腰椎前凸為正值，后凸為負值)、矢狀面偏移(SVA)(C鉛垂線位于S后上角前方為正值，后方為負值)。(2)臨床資料，收集患者手術失血量/時間、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分、視覺模擬量表/評分(VAS)等。

1.3 手術方法

1.3.1 設計截骨部位與角度 截骨術的角度設計根據(jù)術前測量的頦眉角來確定。在照片上，測量連接下頦至眉毛連線與地面垂直線之間的角度，即頦眉角。本研究中均采用L進行截骨，具體如下：矯正角度小于30°，則僅進行L經(jīng)椎弓根V型截骨；矯正角度大于30°，在經(jīng)L截骨的基礎上于椎體內(nèi)(椎體中部)放入椎間融合器(Cage)；AS合并AL，去除損害椎體終板，置入椎間融合器，進行脊柱后凸矯形。

1.3.2 手術步驟 患者采用經(jīng)口清醒插管，自主翻身，根據(jù)畸形程度于胸腹部墊多塊軟枕使腹部抬高，使頭頸部、上下肢處于自然懸垂狀態(tài)(呈弓形)，額部及雙膝部墊軟墊。首先，于預定截骨椎體上下端置入8枚螺釘；然后行椎管減壓探查松解L上下神經(jīng)根，充分保護神經(jīng)根，行雙側(cè)椎弓根及椎體后柱“V”形切除(PSO)截骨，內(nèi)側(cè)去除椎體后方骨質(zhì)使椎管前方貫通。具體方案如下：(1)經(jīng)L截骨后，逐漸去除胸腹部的墊高軟枕墊，利用手術體位和器械力量進行矯形，以脊柱前柱為支點，逐漸閉合后截骨區(qū)，使椎體三柱達到骨接觸緊密閉合。(2)若存在AL，經(jīng)椎間隙去除損壞的椎間盤、終板，椎間隙前方填塞骨粒以充分融合，椎體間放置椎間融合器防止塌陷，閉合后方上下椎體。最后，再次進行截骨上下椎體各增加1對椎弓根螺釘，最后放置長棒，替換衛(wèi)星棒，減壓椎板間連接板固定并植骨融合，加強固定。再次進行截骨處透視，確保截骨角度。

2 結(jié) 果

手術順利，手術耐受性較好，無神經(jīng)損傷癥狀，手術時間平均為(369.36±46.15)min，出血量為(1372.72±128.56)ml，術中回吸收量為(893.27±124.88) ml，未出現(xiàn)硬膜撕裂、腦脊液漏等并發(fā)癥?；颊咝g后均在5 d左右拔除引流管，傷口Ⅰ期愈合。其中7例術后出現(xiàn)不同程度的腹壁疼痛，大便干燥、經(jīng)對癥處理癥狀消失。4例出現(xiàn)腹脹不適癥狀，經(jīng)藥物對癥處置后緩解?；颊呱砀咂骄黾?13.91±7.97)cm。術后給予常規(guī)隨訪，平均(9.18±1.99)個月。隨訪時拍攝全脊柱X線正側(cè)位片見脊柱后凸矯正角度未丟失，截骨面無塌陷，椎板植骨處已達到骨性融合，內(nèi)固定裝置在位良好。AS脊柱后凸畸形矯正相關數(shù)據(jù)見表1，術前、術后矯正對比見圖1、2。術后隨訪中，患者無繼發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，自覺偶有腰背部疼痛不適，表示對手術矯正滿意，生活質(zhì)量得到明顯改善。

3 討 論

3.1 AS后凸畸形的病變特點及治療方法 AS累及脊柱病變主要表現(xiàn)骨侵蝕、增生骨化，關節(jié)融合僵硬，屈伸旋轉(zhuǎn)活動受限。同時臨床觀察可見，待脊柱關節(jié)骨化融合完全后，患者背部疼痛可逐漸緩解。但此時患者胸椎后凸增加，腰椎前凸減少，脊柱生理曲線丟失，頭面部不能直視前方，導致患者視野縮小，生活質(zhì)量下降。同時，由于肋椎關節(jié)融合及肋緣內(nèi)收壓迫上腹部，使上腹部容積減小，呼吸費力，常出現(xiàn)呼吸困難、腸梗阻等癥狀。為了滿足患者工作和生活的需要，進行脊柱截骨矯形手術是唯一的治療方法。理想的脊柱截骨應通過單一手術入路實現(xiàn)神經(jīng)結(jié)構(gòu)減壓、脊柱畸形矯正和脊柱穩(wěn)定性。1945年，Smith-Petersen報道了脊柱后路截骨術(Smith-Petersenosteotomy, SPO)，此后在此基礎上，又發(fā)展出了Zeilke多節(jié)段經(jīng)關節(jié)突“V”形截骨術。兩種方法均采用“V”形切除后關節(jié)突及部分椎板，通過打開椎體前間隙閉合后柱。但是此截骨方式存在以下缺點：(1)若前縱韌帶斷裂，則椎體移位損傷脊髓；(2)單節(jié)段SPO截骨只能矯正10°后凸畸形；(3)后路多節(jié)段截骨術后外力矯正量難以控制；(4)前路椎體開放，椎體間缺乏支撐，易形成假關節(jié)。

本研究中，患者均采用L單節(jié)段PSO截骨矯形，術前設計截骨角度，如矯正角度在30°內(nèi)，則僅進行L椎體PSO截骨；如矯形角度超過30°，則在L椎體PSO截骨的基礎上椎體內(nèi)放入Cage，以防止椎體塌陷及增高后凸矯形率。術中操作時在充分保護頸椎的情況下，撤出腹部墊高墊，逐漸使腹部貼近體位墊，并同時抬高肩膀使得椎體后柱充分閉合，達到最大矯形程度術中抬高肩膀復位可大大增加后凸矯形程度，并且可避免頸椎骨折及頭面部壓瘡的發(fā)生。

3.2 Andersson損害病變特點及治療方法 AL在1937年首次被提出定義，這些破壞性的脊柱變化被稱為“Andersson病變”，AL的病因有多種可能性，包括感染、炎癥、創(chuàng)傷和機械應力。根據(jù)病因?qū)W，Cawley等將這些病變分為局部病變和廣泛病變，并且將其分為A型至E型，其中最嚴重的形式為E型。由于缺乏明確的放射學診斷標準和病理生理學特征，定義為“椎間盤病變”“破壞性椎體病變”和“假關節(jié)”。AL可導致脊柱假關節(jié)、加重后凸畸形、矢狀面失衡和疼痛。近年來，單一后路手術治療AL越來越流行。Zhang等采用經(jīng)椎弓根截骨和椎間盤切除截骨技術治療AL，術后效果滿意。Wang等采用單次后入路清除假關節(jié)，并進行骨移植治療此類患者，實現(xiàn)了損傷節(jié)段牢固融合。本次研究中給予內(nèi)固定，并實現(xiàn)脊柱后凸畸形矯正。

本研究中，患者L椎體間存在假關節(jié)及AL，并且患者術前站立位片與全脊柱CT顯示損傷處可見部分活動，脊柱穩(wěn)定性較差。所以對于AL的治療，主要原則是融合和畸形矯正。術中病損椎體終板處可見大量纖維組織侵蝕和反應性硬化骨，椎間形成假關節(jié)，椎體未能充分融合，術中將病損周圍硬化骨徹底清除，直至暴露新鮮的松質(zhì)骨，并進行椎弓根下緣截骨。采用閉合楔形截骨術(CWO)，矯形步驟同AS，矯形后椎體前柱張開，于椎體間隙內(nèi)填充碎骨支撐及Cage，避免高度丟失，使其術后獲得堅固的融合。

3.3 AS后凸畸形截骨部位和截骨角度的選擇 AS往往累及整個脊柱，累及頸椎后導致頸椎屈伸、旋轉(zhuǎn)活動受限，并且代償能力較差，因此，在截骨矯形過程中，術前應規(guī)劃截骨角度，術中精確截除椎體，避免造成矯枉過正。本研究中，截骨術的角度根據(jù)術前下頦和眉連線與地面垂線角來確定，即頦眉角，確?；颊咝g后視野范圍。此外，截骨矯正角度還應考慮患者的專業(yè)因素，對于辦公室工作者，截骨角度應適當保留頦眉角。

理論上，PSO通常在脊髓圓錐和馬尾水平的腰椎中進行，比在胸脊髓水平執(zhí)行PSO更安全；然而，有報道稱在胸椎中進行了PSO截骨術，而筆者更推薦在腰椎進行。本研究中，經(jīng)椎弓根“V”形截骨技術通過縮短后柱來矯正后凸，前柱高度保持穩(wěn)定，并且骨質(zhì)較差及后凸角度較大的患者椎體內(nèi)放置Cage，使其在矯形的過程中防止椎體的塌陷，較好避免了術后患者高度丟失。

3.4 AS后凸畸形矯正術后并發(fā)癥 AS脊柱后凸畸形行腰椎PSO截骨，在矯正脊柱后凸期間，神經(jīng)損傷的并發(fā)癥可能會減少，但在PSO截骨術、椎管矢狀面成角、硬膜囊折曲和變形以及術中出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定后，神經(jīng)損傷并發(fā)癥不能忽視。因此，通常在L或L處選擇截骨節(jié)段，以增加脊髓對椎管局部變形的耐受性。另外，腰椎椎體較大，相對于其他椎體更易操作且矯形程度較大，并且腰椎椎弓根粗大，易于置釘。有學者認為，腰椎截骨以糾正脊柱后凸畸形，可以有效地恢復人體整體直立體位，同時可減輕因脊柱后凸畸形引起的肋緣對腹腔臟器的壓迫，改善腹式呼吸，恢復視力水平。

據(jù)報道，PSO截骨后的連接棒失效率高達15.8%。與僅使用兩根縱向長棒相比，使用多根棒有助于預防早期棒失效，并有助于成功愈合。當使用具有衛(wèi)星棒的4根連接棒時，桿的故障率明顯低于使用兩根縱向連接桿。Buchowski等報告的神經(jīng)功能缺損率為11%，其中硬腦膜屈曲和背側(cè)撞擊是導致神經(jīng)系統(tǒng)問題的最常見原因。一般來說，PSO采用單一后路方法可以提供腰椎后凸畸形的大量矯正。然而，該手術過程也存在一些風險，如內(nèi)固定失敗、融合失敗和由于操作導致的截骨術周圍的神經(jīng)損害。本組患者中，7例術后出現(xiàn)不同程度的腹壁肌肉酸痛，4例術后出現(xiàn)不同程度腹脹，食欲欠佳，考慮為脊柱矯形后腹部肌肉及胃腸道器官牽拉所致，經(jīng)對癥處理后癥狀消失。1例出現(xiàn)術后一側(cè)肢體活動不利，顱腦核磁顯示急性缺血性腦梗死，考慮術中顱腦低垂及術中控液所致，給予內(nèi)科對癥治療后，病情緩解，未出現(xiàn)明顯后遺癥。1例高齡患者術后7 d出現(xiàn)急性顱內(nèi)出血，考慮高齡患者血管條件差所致，經(jīng)內(nèi)科干預治療，病情得到明顯緩解。

綜上，腰椎后路經(jīng)PSO及經(jīng)AL處清創(chuàng)、截骨治療AS后凸畸形，可實現(xiàn)椎體截骨矯正，具有手術時間短、術中出血少等優(yōu)點，可以對AS后凸畸形帶來較為滿意的治療效果。但本研究病例數(shù)較少，未設計對比研究，隨訪時間較短，故長期效果還有待臨床大量病例長時間隨訪觀察。我們將繼續(xù)收集病例，進一步對比分析PSO對AS合并重度胸腰椎后凸畸形的安全性及有效性。