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    MRI早期診斷脛骨疲勞性骨折的價(jià)值

    2022-08-05 01:54:42高海峰苑亞東段宇龍路彥賓
    武警醫(yī)學(xué) 2022年7期
    關(guān)鍵詞:性骨折骨膜線片

    高海峰,苑亞東,孫 楊,段宇龍,高 俊,路彥賓

    疲勞性骨折常發(fā)生于高強(qiáng)度訓(xùn)練或長(zhǎng)時(shí)間行軍以后,因此又稱為行軍性骨折或應(yīng)力性骨折。脛骨是疲勞性骨折最常見的部位。本文回顧性分析脛骨疲勞性骨折的X線片和MRI影像資料,旨在提高其早期診斷,做到提前干預(yù)、及時(shí)治療。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 回顧性分析2018-12至2021-12武警河南總隊(duì)醫(yī)院經(jīng)臨床診斷及隨訪證實(shí)為脛骨疲勞性骨折50例患者資料,均為軍人。男45例,女5例,年齡18~22歲,平均(20±2)歲。所有病例短期內(nèi)均有集訓(xùn)史、長(zhǎng)途行軍史及大強(qiáng)度訓(xùn)練史,局部表現(xiàn)為輕度腫脹或疼痛,但疼痛較輕,休息時(shí)緩解。

    1.2 檢查方法 采用X線攝影(Philips DR設(shè)備)正側(cè)位投照及MRI(美國(guó)GE Signa HDxt 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀)檢查。MRI采用多方位(軸位、矢狀位、冠狀位掃描均為平掃)、多序列檢查。MRI掃描序列包括SE-T1WI、FSE-TWI、STIR。所有序列層厚3.0 mm、層距0.3 mm。SE-TWI序列:TR 600 ms,TE 20 ms,F(xiàn)OV 18 cm×18 cm,NEX 3;FSE-TWI序列:TR 3500 ms,TE 60 ms,F(xiàn)OV 18 cm×18 cm,NEX 3;STIR:TR 3500 ms,TE 25 ms,TI 200 ms,F(xiàn)OV 18 cm×18 cm,NEX 3。

    1.3 結(jié)果 (1)骨髓水腫:50例MRI檢查均顯示不同程度骨髓水腫(圖1A、圖2A),陽性率為100%。40例X線片骨質(zhì)均顯示正常(圖1B)。僅5例X線片顯示骨質(zhì)密度增高;(2)骨膜反應(yīng):32例MRI檢查顯示層狀或丘狀骨膜反應(yīng),陽性率為64%。其中僅3例X線片顯示骨皮質(zhì)稍增厚;(3)骨折線:10例MRI檢查顯示骨折線(圖2A),陽性率為20%。其中2例X線片顯示骨皮質(zhì)增厚、骨質(zhì)密度增高(圖2B)。軟組織異常:15例MRI檢查可顯示周圍軟組織輕度腫脹,且伴有水腫或出血等(圖2A),陽性率為30%。本組50例X線片檢查軟組織均未見異常。骨折位置:50例中脛骨骨折發(fā)生位置分別為上段35例(70%),中段10例(20%),下段5例(10%)。

    2 討 論

    2.1 發(fā)病機(jī)制 大部分學(xué)者認(rèn)為,疲勞性骨折是一種累積性應(yīng)力性損傷,是由節(jié)律反復(fù)的閾下刺激引起的骨連續(xù)性破壞,以骨破壞與重建同時(shí)進(jìn)行為病理特征,多發(fā)生于高強(qiáng)度訓(xùn)練后的軍人。關(guān)于早期疲勞性骨折暫無明確的定義,高明等報(bào)道,X線片及CT無陽性表現(xiàn),MRI顯示骨髓腔內(nèi)水腫和骨折線,也可診斷為早期疲勞性骨折。本研究中疲勞性骨折的早期更傾向于MRI陽性(骨髓水腫、骨膜反應(yīng)、骨折線等)、X線片出現(xiàn)骨折線之前。脛骨疲勞性骨折臨床表現(xiàn)主要為患側(cè)小腿局灶性疼痛,查體局部有腫脹。本研究15例MRI檢查可顯示周圍軟組織輕度腫脹,且伴有水腫或出血。孫鳳霞等認(rèn)為,脛骨上段容易發(fā)生骨折是多種因素共同作用的結(jié)果,主要包含肌肉-骨骼平衡失調(diào)、脛骨上段解剖特點(diǎn)、軍人獨(dú)特的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等,最終導(dǎo)致疲勞性骨折。本研究脛骨上段骨折高達(dá)70%,與文獻(xiàn)[4]報(bào)道一致。

    2.2 影像診斷方法比較 X線檢查常不能明確顯示早期脛骨疲勞性骨折骨折線,約2周后方可顯示骨質(zhì)骨膜增生、硬化。所以X線片對(duì)早期脛骨疲勞性骨折的診斷檢出率低,僅為15.0%~35.0%。而呂松等在對(duì)76例疲勞性骨折新兵研究中發(fā)現(xiàn),57例早期X線片并無明顯骨折線,漏診及誤診率高達(dá)75%。本研究50例MRI檢查均有異常影像的表現(xiàn)(骨質(zhì)水腫、骨膜反應(yīng)、骨折線、軟組織異常),早期X線片表現(xiàn)為異常(骨質(zhì)密度增高、骨皮質(zhì)增厚)的僅有10例,X線片檢出率僅為20%,漏診率高達(dá)80%,與文獻(xiàn)[7]報(bào)道較為一致。CT無法明確顯示早期脛骨疲勞性骨折骨小梁的微損傷。放射性核素掃描(emission computerized tomography,ECT)被認(rèn)為是檢查骨應(yīng)力性損傷最好的方法,但其較差的空間分辨率、較低的特異性不利于臨床普遍運(yùn)用。近年來,運(yùn)用超聲診斷疲勞性骨折也有研究和探索,但超聲主要通過骨折處骨膜的變化、血流的灌注等來監(jiān)測(cè)和篩查,不能完全觀察到骨折早期內(nèi)部骨松質(zhì)的全面影像。MRI不僅能顯示骨松質(zhì)內(nèi)部的變化,即骨小梁、微小血管斷裂變化(MRI常表現(xiàn)為骨髓水腫、出血、骨折線等),更能顯示骨皮質(zhì)骨膜的變化,包括骨膜增厚、斷裂、水腫等,甚至更能明確顯示骨折周圍肌肉、肌腱及韌帶的損傷等。MRI較X線片、CT、ETC、超聲設(shè)備具有無創(chuàng)性、多角度、多參數(shù)、全面性等優(yōu)勢(shì)。因此,文獻(xiàn)[9,10]認(rèn)為,MRI是診斷疲勞性骨折的金標(biāo)準(zhǔn),成為疲勞性骨折早期診斷最佳的檢查方法。

    2.3 影像學(xué)特征 骨髓水腫是疲勞性骨折最早、最常見的MRI征象。TWI序列及STIR序列對(duì)骨髓水腫顯示較好,尤其是 STIR序列顯示效果更優(yōu)。本研究50例均出現(xiàn)不同程度骨髓水腫,骨髓水腫陽性率高達(dá)100%。關(guān)于疲勞性骨折早期是否單純表現(xiàn)為骨挫傷,觀點(diǎn)不一,筆者認(rèn)為,在骨皮質(zhì)損傷之前松質(zhì)骨(骨小梁)可能已經(jīng)存在微損傷,本研究40例X線表現(xiàn)正常的患者M(jìn)RI僅僅表現(xiàn)為骨水腫,經(jīng)過后期隨訪復(fù)查X線片、MRI被證實(shí)為疲勞性骨折。所以在日常診療中,對(duì)于X線片表現(xiàn)為陰性但有臨床癥狀的患者,不能輕易排除疲勞性骨折的早前診斷,建議進(jìn)一步行MRI掃描,若MRI提示骨髓水腫,應(yīng)早期診斷、提前干預(yù)、及時(shí)治療,避免病情繼續(xù)發(fā)展,可有效減少部隊(duì)傷病員的數(shù)量;骨膜增生、骨膜水腫在TWI顯示較清晰,表現(xiàn)為層狀或丘狀增厚骨膜的等或略高信號(hào)。本研究中35例能清晰顯示。TWI、TWI 顯示的“雙低”信號(hào)改變的骨折線是疲勞性骨折的直接征象,骨折處血腫機(jī)化或纖維骨痂可能和此有關(guān),本研究10例均顯示此征象;疲勞性骨折往往伴隨周圍軟組織損傷,本研究15例骨折周圍軟組織出現(xiàn)水腫、出血。

    2.4 鑒別診斷 脛骨疲勞性骨折需與脛骨炎性病變(骨膜炎、骨髓炎等)、腫瘤性病變(骨肉瘤、骨樣骨瘤等)相鑒別。骨膜炎的骨膜反應(yīng)呈平行狀,光滑規(guī)整,與疲勞性骨折的丘狀骨膜反應(yīng)有所區(qū)別。骨髓炎具有范圍較大的骨膜增生、骨質(zhì)硬化,但是沒有明確骨折線。骨肉瘤一般具有溶骨性破壞、軟組織腫塊、柯氏三角等特征;骨樣骨瘤常常出現(xiàn)的瘤巢以及典型的臨床疼痛規(guī)律可以鑒別。疲勞性骨折顯示為骨髓水腫、骨膜增生、骨折線,無骨質(zhì)破壞及腫瘤骨的形成,結(jié)合臨床容易鑒別。

    綜上所述,MRI在脛骨疲勞性骨折早期診斷具有獨(dú)特的診斷價(jià)值。尤其對(duì)于X線片表現(xiàn)為陰性的軍人,不能輕易排除脛骨疲勞性骨折的診斷,需結(jié)合MRI檢查做到早期診斷、提前干預(yù)、及時(shí)治療。

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