IVF/ICSI-ET后陰道出血患者妊娠結(jié)局的影響因素分析及其列線圖預(yù)測模型構(gòu)建

朱大敏, 鄒慧娟, 汪 晶, 馬 聰, 彭曉清, 李丹陽,周揚(yáng)帆, 楊雨露, 曹云霞, 許孝鳳

先兆流產(chǎn)是孕早期最常見的妊娠并發(fā)癥之一，其臨床特點(diǎn)為妊娠28周前少量陰道出血，宮頸閉合，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符[1]。如果先兆流產(chǎn)不能得到及時(shí)診斷和有效治療，最終約10%～20%甚至更多會發(fā)展為流產(chǎn)[2]。

妊娠早期陰道流血是先兆流產(chǎn)的主要癥狀。近年來，體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(invitrofertilization/intracytoplasmic sperm injection embryo transfer, IVF/ICSI-ET)技術(shù)已成為輸卵管因素和男性因素不孕不育夫婦的助孕方法。有研究表明胚胎移植后約36%的患者會出現(xiàn)陰道流血[3]。與沒有出現(xiàn)陰道流血的孕婦相比，懷孕期間陰道出血會增加懷孕早期流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[4]。 因此，胚胎移植后人群中陰道出血的發(fā)生更值得關(guān)注。然而，大多數(shù)在懷孕早期出現(xiàn)陰道出血的女性并沒有導(dǎo)致早期流產(chǎn)[2]。許多患者因?yàn)殛幍懒餮陌Y狀而進(jìn)行過度保胎治療，因此需要提升先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的可預(yù)測性。雖然有眾多關(guān)于胚胎移植后妊娠結(jié)局預(yù)測因素的研究報(bào)道[5]，但相關(guān)研究的這些風(fēng)險(xiǎn)因素并不全面。該研究旨在探討IVF/ICSI-ET后先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素，建立預(yù)測妊娠結(jié)局的列線圖模型，為胚胎移植后陰道出血患者提供早期預(yù)警。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集2019年1月—2020年6月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF/ICSI-ET后先兆流產(chǎn)患者的臨床資料，按其妊娠最終結(jié)局分為活產(chǎn)組(n=197)和流產(chǎn)組(n=75)。納入標(biāo)準(zhǔn)為：① 患者臨床資料及數(shù)據(jù)完整；② 在本中心做試管嬰兒助孕；③ 符合先兆流產(chǎn)臨床診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 非試管嬰兒助孕的孕婦或其他醫(yī)院接受IVF/ICSI-ET治療；② 胚胎移植后第14天未檢測到血清hCG和孕酮水平的女性；③ 妊娠結(jié)局失訪的周期；④ 夫婦染色體異常或其他影響妊娠結(jié)局的解剖、內(nèi)分泌及代謝性疾病。

1.2 輔助生殖方法所有接受輔助生殖技術(shù)的患者均按照本中心的常規(guī)促排卵方案進(jìn)行[6]。同時(shí)陰道B超監(jiān)測卵泡情況。當(dāng)有1個(gè)直徑≥18 mm的優(yōu)勢卵泡或至少2個(gè)直徑≥17 mm的卵泡時(shí)，當(dāng)晚注射hCG(注射用絨促性素，上海麗珠制藥有限公司) 5 000～10 000 IU或重組人絨促性素注射液(艾澤，海南碧凱藥業(yè)有限公司)0.25 mg，約34～36 h后在陰道B超引導(dǎo)下取卵，然后經(jīng)IVF/ICSI受精行新鮮或冷凍胚胎移植。對于新鮮移植助孕屬于刺激周期，冷凍胚胎移植患者根據(jù)子宮內(nèi)膜情況分為自然周期或激素替代周期，在B超引導(dǎo)下將其移植到子宮腔內(nèi)。黃體支持采用肌內(nèi)注射黃體酮或地屈孕酮。

1.3 胚胎評估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用Gardner囊胚評分法[7]，根據(jù)囊胚的擴(kuò)張程度以及孵化狀態(tài)分類為6級，分級為3～6級的囊胚為完整的囊胚，根據(jù)內(nèi)細(xì)胞團(tuán)和滋養(yǎng)外胚層細(xì)胞發(fā)育程度分為A、B、C三級，3級評分>3 BB或4級評分≥4 BB的囊胚定義為優(yōu)質(zhì)囊胚。優(yōu)質(zhì)胚胎率=移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/總移植胚胎數(shù)。

1.4 結(jié)局評價(jià)患者在移植后14 d測尿或血hCG值，若血清hCG值大于5 mIU /ml定義為生化妊娠。移植后30 d行孕早期超聲檢測，當(dāng)宮腔內(nèi)見孕囊和原始心管搏動(dòng)為臨床妊娠，見2枚及以上孕囊為多胎妊娠，妊娠28周前而終止妊娠者則定義為流產(chǎn)。

1.5 觀察指標(biāo)觀察兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)、不孕年限、基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、基礎(chǔ)雌激素(estradiol，E2)、基礎(chǔ)孕酮(progesterone，P)、基礎(chǔ)促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、不孕類型、孕次、不良妊娠史、冷凍胚胎占比、治療方案、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、囊胚數(shù)目、胚胎種植率、移植后開始陰道出血時(shí)間、胚胎移植后第14天血清hCG(hCG14)和孕酮(P14)水平。胚胎種植率=孕囊數(shù)/總移植胚胎數(shù) × 100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用GraphPad Prism 5和R4.0.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對于統(tǒng)計(jì)描述使用χ2檢驗(yàn)評估分類變量，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)評估連續(xù)變量。然后根據(jù)ROC標(biāo)準(zhǔn)曲線確定IVF/ICSI-ET后陰道出血患者開始出血時(shí)間、移植后第14天血hCG和孕酮與妊娠結(jié)局相關(guān)的最佳截?cái)嘀?，且BMI的正常范圍是18.5～24.9 kg/m2，≥25 kg/m2為超重。采用多因素二分類Logistic回歸的方法篩選出獨(dú)立預(yù)測因素，整合建立新型列線圖預(yù)測模型，計(jì)算模型校準(zhǔn)曲線，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況共研究272個(gè)周期，其中活產(chǎn)組197個(gè)周期，流產(chǎn)組75個(gè)周期。兩組在年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)E2、基礎(chǔ)孕酮、基礎(chǔ)LH、原發(fā)性不孕占比、孕次、不良妊娠史等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但與流產(chǎn)組相比，活產(chǎn)組體質(zhì)指數(shù)較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料[M(P25，P75)]

2.2 胚胎移植情況比較兩組在冷凍胚胎占比、移植胚胎數(shù)和治療方案差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。兩組中活產(chǎn)組移植優(yōu)質(zhì)胚胎率略高、胚胎種植率較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組在所獲得孕囊數(shù)目上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與活產(chǎn)組相比，流產(chǎn)組胚胎移植后開始出現(xiàn)陰道流血時(shí)間較早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。胚胎移植后第14天血清hCG水平低于活產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。胚胎移植后第14天血清孕酮水平低于活產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 Logistic回歸分析對單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素進(jìn)行二元logistic回歸分析。ROC曲線顯示胚胎移植后陰道開始出血時(shí)間預(yù)測IVF/ICSI-ET后先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的臨界值為第29天(圖1A)，且ROC曲線的敏感性為0.76，特異性為0.53。移植后第14天血清hCG預(yù)測移植后先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的臨界值為2 140 IU/L(圖1B)，ROC曲線的敏感性和特異性分別為0.56和0.69。預(yù)測移植后先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的血清孕酮臨界值為68.29 IU/L(圖1C)，ROC曲線的敏感性為0.76，特異性為0.44。多因素分析可知BMI、移植后第14天孕酮及孕囊數(shù)目無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，移植后開始出現(xiàn)陰道出血時(shí)間(P<0.01)、移植后第14天hCG值(P<0.05)與IVF/ICSI-ET后先兆流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表2 IVF/ICSI-ET后陰道出血患者胚胎移植情況[n(%),M(P25,P75)]

表3 進(jìn)入多因素二分類Logistic回歸模型的因素及其參數(shù)估計(jì)值

2.4 列線圖模型的建立與驗(yàn)證在多變量模型中，胚胎移植后開始出現(xiàn)陰道出血時(shí)間、胚胎移植后第14天hCG值是影響IVF/ICSI-ET后先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測因素。然后構(gòu)建了一個(gè)列線圖模型來預(yù)測IVF/ICSI-ET后先兆流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局(圖2)。從列線圖中可以看出，當(dāng)陰道出血患者在胚胎移植后第29天之前開始陰道出血時(shí)，胚胎移植后第14天血清hCG小于2 140 IU/L，總分越高，此時(shí)的危險(xiǎn)性就越高。為了驗(yàn)證模型，計(jì)算了模型的校準(zhǔn)曲線(圖3)。預(yù)測值與實(shí)際值基本一致，說明預(yù)測模型具有較好的預(yù)測能力。同時(shí)，與單一預(yù)測因素(圖4)相比，胚胎移植后開始出現(xiàn)陰道出血的ROC曲線下面積為0.644，胚胎移植后第14天血清hCG值的ROC曲線下面積為0.625，我們的列線圖預(yù)測模型的AUC值為0.710(圖5)，具有更高的ROC曲線下面積。

圖2 預(yù)測影響胚胎移植后陰道出血患者妊娠結(jié)局的列線圖模型

圖3 列線圖模型的校準(zhǔn)曲線

圖4 移植后開始陰道出血時(shí)間(VBT)、移植后第14天血hCG值的ROC曲線及曲線下面積

圖5 列線圖模型的ROC曲線及曲線下面積

3 討論

隨著輔助生殖技術(shù)在全球范圍內(nèi)廣泛開展，IVF/ICSI-ET妊娠后陰道出血患者越來越高，而陰道流血是先兆流產(chǎn)患者常見的癥狀，可增加妊娠早期流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[4]。目前影響輔助生殖技術(shù)陰道出血患者妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素尚不清楚。在本研究中兩組年齡、不孕年限、基礎(chǔ)激素水平、不孕類型、妊娠史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究表明年齡和妊娠史是先兆流產(chǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[8]，與此結(jié)果不一致可能是因?yàn)檫@些患者都是因?yàn)椴辉邪Y進(jìn)行胚胎移植的孕婦，在年齡和妊娠史都有較高的一致性。體質(zhì)指數(shù)與流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[9]，本研究活產(chǎn)組相比于流產(chǎn)組體質(zhì)指數(shù)較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組胚胎移植情況研究顯示在孕囊數(shù)目、移植后開始陰道出血時(shí)間、移植后14天血清hCG和孕酮水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)胚胎移植后開始出現(xiàn)陰道出血時(shí)間和移植后第14天血清hCG是影響IVF/ICSI-ET后先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測因素。對272例接受IVF/ICSI-ET治療后出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的不孕患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，得到原始列線圖，與單個(gè)預(yù)測因素相比，該列線圖可以更好地預(yù)測 IVF/ICSI-ET后先兆流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局。近年來，使用列線圖構(gòu)建預(yù)測模型已成為趨勢，如外科并發(fā)癥、絨毛膜下血腫、宮頸機(jī)能不全、早產(chǎn)等[10-13]。本研究的列線圖預(yù)測模型是第一個(gè)預(yù)測IVF/ICSI-ET后先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的研究。推導(dǎo)出的列線圖結(jié)果提供了圖形化簡單直觀的計(jì)算器，以期對臨床妊娠結(jié)局具有良好的預(yù)測和指導(dǎo)意義，根據(jù)這個(gè)列線圖及時(shí)并采取干預(yù)措施。

在本研究中發(fā)現(xiàn)胚胎移植后陰道開始出血時(shí)間是預(yù)測IVF/ICSI-ET后先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的重要預(yù)測因素。有研究[14]發(fā)現(xiàn)陰道流血隨著獲得的卵子數(shù)量而增加，IVF/ICSI-ET后的陰道出血可能是由于高水平的雌激素干擾了子宮內(nèi)膜血管的功能[10]。另一項(xiàng)研究[3]表明女性在接受輔助生殖技術(shù)后前3周陰道出血是常見事件。這可能是由于 IVF/ICSI-ET 患者接受了促排卵治療，藥物導(dǎo)致雌激素水平升高和卵子數(shù)量增多。本研究表明，胚胎移植后陰道流血時(shí)間是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測因素，在胚胎移植后第29天之前出現(xiàn)陰道流血具有更高的危險(xiǎn)性。

IVF/ICSI-ET后先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的另一個(gè)獨(dú)立預(yù)測因素是胚胎移植后第14天的血清hCG值。研究[15]表明，血清hCG不僅是妊娠診斷中最早發(fā)現(xiàn)的標(biāo)志物，而且對妊娠結(jié)局有很好的預(yù)測價(jià)值，最早可在排卵8～10天檢測到。血清hCG水平在妊娠前3個(gè)月迅速增加，通常在懷孕6～7周內(nèi)每1.8～3 d增加1倍[16]，以往文獻(xiàn)研究用來預(yù)測妊娠結(jié)果的hCG值非固定妊娠天數(shù)檢測的結(jié)果，而在本研究中血清hCG水平是統(tǒng)一胚胎移植后第14天的測量水平，具有良好的時(shí)間一致性，同時(shí)發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)組具有較低的hCG值，胚胎移植后第14天的hCG水平低于2 140 IU/L對妊娠結(jié)果有預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，基于胚胎移植后開始出現(xiàn)陰道流血時(shí)間、胚胎移植后第14天血清hCG水平建立的列線圖模型對先兆流產(chǎn)患者IVF-ET后妊娠結(jié)局具有較高的預(yù)測價(jià)值。當(dāng)移植后第29天前出現(xiàn)陰道流血，移植后第14天血清hCG較低時(shí)，結(jié)合該研究預(yù)測模型進(jìn)行打分；對得出風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高的患者，需要盡早干預(yù)，積極治療，以改善妊娠結(jié)局。該模型將為臨床干預(yù)提供參考標(biāo)準(zhǔn)，但由于當(dāng)前研究病例樣本量有限，該模型在臨床應(yīng)用過程中仍有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證和完善。