早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險及其與HER2狀態(tài)的相關(guān)性

朱 振，張朋悅，蔡永萍，楊葉琴，王晶晶，王亞雷

早期胃癌是指病變深度局限于黏膜層或黏膜下層的胃癌，不論其腫瘤大小及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，近年來，內(nèi)鏡切除已成為治療早期胃癌的首選方法[1]。然而，對于存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，內(nèi)鏡切除并不能達(dá)到根治性目的，這一部分患者需接受外科手術(shù)或者放化療[2]。因此，評估早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險是研究關(guān)鍵及難點(diǎn)所在。

人表皮生長因子受體2 (human epidermal growth factor receptor type 2，HER2)基因是一種原癌基因，常在乳腺癌細(xì)胞中過表達(dá)，于1986年[3]被首次發(fā)現(xiàn)在胃癌細(xì)胞中也存在過表達(dá)。研究提示，存在HER2過表達(dá)的進(jìn)展期胃癌與患者性別、腫瘤部位、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、分化程度和Lauren分型等病理因素相關(guān)[4]。然而，針對早期胃癌HER2狀態(tài)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系的研究較少。本文旨在探討早期胃癌中HER2狀態(tài)等臨床病理特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，為早期胃癌治療方式的選擇或者內(nèi)鏡切除后的評估提供臨床參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性收集自2014年1月—2021年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行胃癌根治術(shù)(且術(shù)后標(biāo)本行HER2檢測)患者的臨床病理資料，納入術(shù)后病理經(jīng)我院2名病理科醫(yī)師確診為早期胃癌的患者資料，共157例。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 進(jìn)展期胃癌；② 新輔助治療史；③ 臨床病理資料不完整；④ 合并其他惡性腫瘤；⑤ 殘胃癌；⑥ 復(fù)發(fā)癌；⑦ 特殊類型胃腫瘤，如間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、淋巴瘤等。

1.2 HER2檢測目前HER2檢測方法主要包括免疫組織化學(xué)(immunohistochemistry,IHC)及熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)。

1.2.1IHC檢測 IHC采用兔抗人HER2單克隆抗體(美國Roche公司)，利用了抗原抗體反應(yīng)及組織化學(xué)的顯色反應(yīng)原理，是一種適用于大多數(shù)標(biāo)本的且能夠有效反映HER2狀態(tài)的方法[5]，IHC染色根據(jù)Hoffman et al[6]的建議進(jìn)行陽性程度判定，IHC(0)：不染色或<10%的細(xì)胞膜染色，為HER2陰性；IHC(1+)：>10%的細(xì)胞膜淡染或勉強(qiáng)染色或僅有部分細(xì)胞膜染色，為HER2陰性；IHC(2+)：>10%的細(xì)胞膜輕到中度完整細(xì)胞膜或基側(cè)細(xì)胞膜染色，為HER2可疑陽性；IHC(3+)：>10%的細(xì)胞膜中到重度完整細(xì)胞膜或基底外側(cè)細(xì)胞膜染色，為HER2陽性，見圖1。

1.2.2FISH檢測 需對IHC(2+)即HER2可疑陽性的標(biāo)本進(jìn)行進(jìn)一步FISH檢測，采用熒光標(biāo)記HER2 DNA 探針(美國Abbott公司)對至少20個連續(xù)的腫瘤細(xì)胞的HER2和17號染色體(CEP17)進(jìn)行標(biāo)記，計算兩者熒光信號總數(shù)比值(HER2/CEP17)，HER2/CEP17≥2.0為HER2陽性；HER2/CEP17<1.8為HER2陰性；HER2/CEP17介于1.8～2.0之間，則另取20～40個腫瘤細(xì)胞計算，比值<1.8為HER2陰性，≥2.0為HER2陽性[3]。

1.3 觀察及參考指標(biāo)查閱早期胃癌患者的病史資料、內(nèi)鏡報告及術(shù)后病理，主要收集并統(tǒng)計患者的性別、發(fā)病年齡、HER2狀態(tài)、腫瘤部位、浸潤深度、腫瘤最長徑、肉眼分型、分化程度、有無脈管癌栓及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移資料。其中，HER2狀態(tài)是依據(jù)上述IHC染色標(biāo)準(zhǔn)歸類為IHC(0～2+)、IHC(3+)兩大類。腫瘤部位分為賁門胃底部、胃體部及胃竇部。浸潤深度指最大浸潤深度，分為浸潤至黏膜層及黏膜下層。肉眼分型依據(jù)巴黎分型[7]分為隆起型、淺表型和凹陷型。分化程度分為分化型(中～高及中分化管狀腺癌和乳頭狀腺癌)和未分化型(中～低及低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌和黏液腺癌)。脈管癌栓包含淋巴管侵犯及微血管侵犯。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理實驗數(shù)據(jù)使用SPSS 25.0處理，對連續(xù)變量用M(P25，P75)描述，對分類變量用構(gòu)成比(%)描述，使用χ2檢驗、連續(xù)性修正法或似然比法。對在單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量及可能存在統(tǒng)計學(xué)意義的變量采用二元Logistic回歸模型行多因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)多因素分析結(jié)果中的獨(dú)立危險因素分別建立納入HER2狀態(tài)與未納入HER2狀態(tài)的早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險預(yù)測模型，運(yùn)用曲線下面積(area under the curve，AUC)評估受試驗工作者特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線、敏感度及特異度，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理資料最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的157例早期胃癌患者資料，患者臨床病理資料見表1，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性31例，轉(zhuǎn)移率為19.7%；年齡29～87歲，中位年齡61歲。

表1 早期胃癌患者臨床病理資料[n(%)]

圖1 早期胃癌細(xì)胞 HER2 IHC 染色分級 IHC×200A：IHC(0)；B：IHC(1+)；C：IHC(2+)；D：IHC(3+)，分化型；E：IHC(3+)，未分化型；→：HER2陽性

2.2 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析女性患者、HER2 IHC(3+)、浸潤至黏膜下層、未分化型、有脈管癌栓的在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中占比較大，且具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析結(jié)果[n(%)]

2.3 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析對于在單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量及可能存在統(tǒng)計學(xué)意義的變量采用二元logistic回歸模型行多因素分析，結(jié)果顯示HER2 IHC(3+)、浸潤至黏膜下層、未分化型、有脈管癌栓是早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析結(jié)果(n=157)

2.4 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險預(yù)測模型根據(jù)多因素分析結(jié)果中獨(dú)立危險因素，分別計算納入HER2狀態(tài)與未納入HER2狀態(tài)的聯(lián)合預(yù)測概率，并建立早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險預(yù)測模型，比較其AUC。結(jié)果顯示納入HER2狀態(tài)的AUC為0.800，其截斷值為0.212，敏感度為67.7%，特異度為79.4%；未納入HER2狀態(tài)的AUC為0.759，其截斷值為0.238，敏感度為61.3%，特異度為81.7%。見表4及圖2。

表4 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險預(yù)測模型分析

圖2 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險預(yù)測模型的ROC曲線

2.5 早期胃癌HER2狀態(tài)與其他臨床病理特征的相關(guān)性腫瘤為分化型的在HER2 IHC(3+)中占比較大，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 早期胃癌HER2狀態(tài)與其他臨床病理特征的相關(guān)性分析結(jié)果[n(%)]

3 討論

早期胃癌內(nèi)鏡切除原則是病灶無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且可以一次性切除，因此，在內(nèi)鏡切除前需要深度地評估其腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，目前，如CT、MRI、超聲內(nèi)鏡等作為內(nèi)鏡切除前檢查常規(guī)被廣泛應(yīng)用，但其評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值有限[8]。

本研究共納入157例早期胃癌患者，總體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為19.7%，這與Chen et al[9]的報道基本相當(dāng)。本研究結(jié)果顯示腫瘤浸潤至黏膜下層、未分化型及有脈管癌栓是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素，這與國內(nèi)外部分研究結(jié)論相近[10]，但上述研究同時報道了腫瘤最長徑>2 cm的病灶有著更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，針對腫瘤最長徑，本研究單因素分析結(jié)果(P=0.092)及多因素分析結(jié)果(P=0.481)均無統(tǒng)計學(xué)意義，這需要后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。表2結(jié)果提示有3例存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜內(nèi)癌，詳細(xì)分析其病理資料發(fā)現(xiàn)，這3例黏膜內(nèi)癌均為未分化類型、腫瘤最長徑>2 cm的病例，按照日本胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(JGES)最新制定的內(nèi)鏡切除指南[11]，也不屬于內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證，應(yīng)該選擇外科手術(shù)治療。

HER2是一個屬于受體酪氨酸激酶家族的跨膜糖蛋白[3]，其過表達(dá)導(dǎo)致多種腫瘤細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化，例如乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌等[12]。Carmichael et al[13]指出在乳腺惡性腫瘤細(xì)胞中HER2參與腫瘤細(xì)胞存活、凋亡、分化和侵襲。在胃癌的研究中，亞洲國家報道HER2基因總體表達(dá)率約為20%[4,14]。Fassan et al[15]發(fā)現(xiàn)，在胃癌發(fā)生早期的上皮內(nèi)瘤變組織中即存在著HER2的過表達(dá)，而且從低級別上皮內(nèi)瘤變到高級別上皮內(nèi)瘤變再到腺癌組織的演變過程中，HER2的過表達(dá)率也逐步增加。還有研究[4]發(fā)現(xiàn)，隨著胃癌的進(jìn)展，HER2陽性的進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險增加。但對于早期胃癌的HER2狀態(tài)的評估研究較少，關(guān)于HER2陽性早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的研究就更少。本研究評估了早期胃癌的HER2狀態(tài)，結(jié)果提示HER2 IHC(3+)的早期胃癌有著更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，同時，在風(fēng)險預(yù)測模型的比較中，納入HER2狀態(tài)相對于未納入HER2狀態(tài)有著更高的預(yù)測效能(AUC：0.800 vs 0.759)。因此，早期胃癌的HER2檢測在對其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險評估方面有一定實際意義。

本研究同時發(fā)現(xiàn)，腫瘤分化類型與HER2狀態(tài)相關(guān)，且HER2在分化型腫瘤中有著更高的表達(dá)(P=0.002)，這與上述HER2 IHC(3+)及未分化型提示著更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(P<0.05)形成了看似矛盾的結(jié)論，上述一項Meta分析[4]也指出這可能由于使用不同的染色方法和應(yīng)用不一致的評分標(biāo)準(zhǔn)來評估HER2狀態(tài)，但本研究是基于同一染色方法及評分體系，推測出現(xiàn)上述矛盾結(jié)果原因可能如下：隨著腫瘤去分化程度的升高以及腫瘤的進(jìn)展，其生物學(xué)行為發(fā)生轉(zhuǎn)變，這在一定程度上可能影響HER2基因在腫瘤細(xì)胞上的表達(dá)，導(dǎo)致HER2蛋白水平下降或缺失，表現(xiàn)為IHC染色級別的降低或不染，這需要擴(kuò)大研究來驗證。

本研究的不足之處在于，為單中心回顧性研究，樣本量相對有限。而且，在對標(biāo)本HER2的檢測只使用了IHC染色方法，對于IHC(2+)的標(biāo)本缺少FISH進(jìn)一步確認(rèn)，所以可能有部分IHC(2+)的病例仍然存在著HER2的高表達(dá)，這需要后續(xù)研究進(jìn)一步改進(jìn)。

綜上所述，本研究顯示HER2 IHC(3+)、浸潤至黏膜下層、未分化型、有脈管癌栓是早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素，根據(jù)此建立的早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險預(yù)測模型(納入HER2狀態(tài))具有良好的敏感度和特異度，可以為評估早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險提供參考。