抗生素骨水泥聯(lián)合改良脛骨橫向骨搬移治療重癥糖尿病足

劉敏峰 鄧智明 朱振興 孔穎宏

糖尿病足是指由糖尿病為主要基礎(chǔ)疾病導致的周圍血管病變及神經(jīng)損害，從而發(fā)生的足部感染、潰瘍及深層組織破壞，是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一［1］。重癥糖尿病足是指Wagner分級為3級、4級和5級的病人。重癥糖尿病足病人因為足部供血不足，常同時伴有嚴重感染，感染又會加重足部缺血情況，形成惡性循環(huán)，治療難度大，最后往往截肢［2］?？股毓撬嘣诠强聘腥局械玫綇V泛應(yīng)用，其通過濃度梯度向周圍擴散抗生素，在局部達到治療感染的目的［3］。而脛骨橫向骨搬移是基于Ilizarov技術(shù)的張力-應(yīng)力法則，通過緩慢牽張刺激，促進大量微血管再生，再生下肢側(cè)枝循環(huán)，改善足部供血不足［4?5］。我科自2018 年5 月至2021 年5 月，運用抗生素骨水泥聯(lián)合改良脛骨橫向骨搬移治療重癥糖尿病足24例，探討該方法的應(yīng)用及其臨床治療效果。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①Wagner分級為3級、4級、5級的糖尿病足病人；②擬行抗生素骨水泥聯(lián)合改良脛骨橫向骨搬移治療；③所有病人簽署術(shù)前知情同意書。

排除標準：①嚴重心功能不全；②嚴重腎功能不全；③家屬及病人無法接受治療方案者。

二、一般資料

納入24 例，年齡為（66.21±8.55）歲（42～82 歲）。本組病人病程為（10.71±3.80）年（5～20 年），其中Wagner 3級6例，Wagner 4級17例，Wagner 5級1例。

細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：金黃色葡萄球菌10 例，大腸埃希菌3例，銅綠假單胞菌2例，溶血葡萄球菌2例，鏈球菌2例，克雷白桿菌1例，混合感染4例。

病人術(shù)前均行雙下肢CT血管造影（CT angiogra?phy，CTA）檢查，對于腘動脈閉塞及狹窄大于85%的病人，需經(jīng)血管外科治療（血管擴張或者支架術(shù)）后，再行骨搬移術(shù)。

三、手術(shù)方法

（一）徹底清創(chuàng)

病人麻醉成功后，均不上止血帶，創(chuàng)面及周圍行碘伏刷洗。清創(chuàng)一定要徹底，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇清創(chuàng)方式，切除已經(jīng)壞死發(fā)黑的組織；去除被膿液浸泡的肌腱組織；對于肌肉沒有壞死、有彈性、刮擦后出血的區(qū)域盡量保留；如果波及骨頭，有骨髓炎改變的一定要去除；皮膚盡量保留，確定壞死的部分予以清除，若后期壞死，可二期再次清創(chuàng)；術(shù)中創(chuàng)面不能留死腔，術(shù)后充分引流。創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)中多次雙氧水、稀碘伏、生理鹽水反復沖洗。

（二）抗生素骨水泥填充創(chuàng)面

根據(jù)創(chuàng)面面積制作抗生素骨水泥，萬古霉素與骨水泥比例為1∶20，通常采用4支500 mg萬古霉素與一包40 g 的骨水泥（PALACOS，賀利氏醫(yī)療，中國）配制?？股毓撬喾胖?～8周，根據(jù)病情可二次應(yīng)用抗生素骨水泥。

骨水泥充分攪拌成拉絲狀后充填創(chuàng)面，注意不留死腔。骨水泥上用克氏針打洞以利引流；清創(chuàng)壞死組織較多、滲出較多的創(chuàng)面，骨水泥上可覆蓋VSD（Ⅲ型?PU，山東威高，中國）負壓引流，負壓吸引的氣壓是0.04～0.06 MPa。

創(chuàng)面清創(chuàng)骨水泥充填術(shù)后4 周去除骨水泥，每三天取分泌物復查，連續(xù)三次細菌培養(yǎng)陰性，結(jié)合病人一般情況，考慮閉合創(chuàng)面。如分泌物仍有細菌生長，就考慮行第二次抗生素骨水泥充填術(shù)。創(chuàng)面采取直接縫合植皮以及自行生長等方式。

（三）安裝脛骨橫向骨搬移支架

清創(chuàng)術(shù)后體溫正常三天，創(chuàng)面情況穩(wěn)定后（一般是術(shù)后一周）手術(shù)。麻醉成功后，不上止血帶，脛骨結(jié)節(jié)下1 cm左右設(shè)計截骨范圍（傳統(tǒng)截骨區(qū)在脛骨中下三分之一處）。搬移骨塊打入兩枚3 mm搬移外固定針，使用截骨模具截骨，先電鉆鉆孔（鉆孔時生理鹽水降溫），然后用薄骨刀截斷鉆孔間連續(xù)骨，術(shù)中注意保護骨膜，鉆孔后骨膜洞均予以縫合修復，在搬移骨塊遠近端打入2～3枚4 mm外固定針，安裝并調(diào)整骨搬移架。標記骨搬移方向，切口內(nèi)電凝止血，生理鹽水沖洗后直接縫合切口。

（四）術(shù)后注意

骨搬移支架術(shù)后1 周開始骨搬移，向外牽拉骨搬移骨塊每天1 mm（骨搬移轉(zhuǎn)盤每6 h 轉(zhuǎn)90°，24 h轉(zhuǎn)360°），一般2周后開始回搬，回搬也是用時2周，一個療程為1 個月（手風琴技術(shù)）。視病人病情，可重復2～3個療程。如中間病程較長，需要再次擴創(chuàng)+骨水泥填充。停止搬移1 個月后拆除外固定支架，外固定支架固定針周圍每天消毒換藥，防止釘?shù)栏腥尽９前嵋七^程中需注意骨搬移骨塊上方皮膚張力，若張力過高，及時停止向上搬移，防止皮膚壞死。若有嚴重釘?shù)兰肮前嵋撇课黄つw感染，需停止搬移，待感染控制后再行搬移；如感染嚴重可拆除外固定。

四、術(shù)后評價

①術(shù)后觀察創(chuàng)面愈合情況；②術(shù)前術(shù)后監(jiān)測病人皮溫，時間為每天早上8點查房時，選擇部位為趾端或者其他趾的趾端，經(jīng)皮溫槍測量患肢皮溫；③采用疼痛視覺模擬量表（VAS）分析疼痛情況；④采用感覺閥值檢測儀測量患肢淺感覺，數(shù)值＞25 Volt是糖尿病足潰瘍高風險，16～25 Volt是中度風險，＜15 Volt 是低風險；⑤測量術(shù)前術(shù)后踝肱指數(shù)，即患肢踝部最高收縮壓與肱動脈最高收縮壓的比值，正常為0.9～1.3，該比值＜0.5為重度缺血，0.5～0.7為中度缺血，0.7～0.9為輕度缺血；⑥術(shù)前及術(shù)后3個月行雙下肢血管CTA，以準確判斷下肢血管病變及缺血情況。

五、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件（IBM公司，美國）進行數(shù)據(jù)分析，患肢皮溫、愈合時間等計量資料用±s表示，采用t檢驗比較其手術(shù)前后的數(shù)值差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般資料

24 例病人均獲得隨訪，隨訪時間為（23.67±5.74）個月（9～36個月）?；贾Ｖ晒Γ瑒?chuàng)面全部愈合，愈合時間為（49.58±14.56）d（30 d～3.5個月）。

如表1所示，本組病人治療后3個月的患肢皮溫和踝肱指數(shù)較術(shù)前顯著升高，感覺閥值和VAS評分較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 24例病人手術(shù)前后的患肢皮溫、踝肱指數(shù)、感覺閥值、VAS評分的比較（±s）

表1 24例病人手術(shù)前后的患肢皮溫、踝肱指數(shù)、感覺閥值、VAS評分的比較（±s）

治療前治療3個月后t值P值患肢皮溫（℃）28.87±0.51 31.32±0.52-16.479＜0.001踝肱指數(shù)0.72±0.14 0.87±0.16-3.456＜0.001感覺閾值檢測（Volt）27.20±3.11 24.81±2.62 2.879 0.006 VAS評分（分）7.21±1.46 4.70±0.58 7.827＜0.001

在并發(fā)癥方面，僅有1 例病人出現(xiàn)局部皮膚感染，給予換藥處理后恢復正常。

二、血流及循環(huán)狀況

本組病人治療前及治療后3 個月均行雙下肢CTA，對比發(fā)現(xiàn)，治療后腿部側(cè)枝動脈增加明顯，未見靜脈血栓，說明血流及循環(huán)改善。

三、典型病例

病人，男，46歲，因“左第三趾及足底流膿三天”入院，入院診斷：2型糖尿病，左糖尿病足?。╓agner 4 級），膿毒血癥，低蛋白血癥。病人入院后聯(lián)合內(nèi)分泌科、血管科、營養(yǎng)科、感染科等多學科（MDT）會診。在明確診斷、擬定治療方案、完善各項檢查后，行左第三趾殘端清創(chuàng)+抗生素骨水泥充填術(shù)，術(shù)后1 周，在病人體溫正常3 d 后行左脛骨橫向骨搬移術(shù)。術(shù)后常規(guī)治療，3個月后創(chuàng)面愈合（圖1）。

圖1 病人，男，46 歲，因“左第三趾及足底流膿三天”入院，入院診斷為2 型糖尿病，左糖尿病足病（Wagner 4 級），行左第三趾殘端清創(chuàng)+抗生素骨水泥充填術(shù)a～c：病人治療前足部感染情況；d、e：術(shù)后3個月復查，病人足部愈合情況良好；f：術(shù)中的左脛骨橫向骨搬移外觀；g、h：術(shù)后1、3個月的左脛骨橫向骨搬移X線表現(xiàn)；i：病人術(shù)前CTA 情況，可見左下肢血管閉塞；j：病人術(shù)后3 個月CTA，可見病人左下肢血供情況改善

討 論

糖尿病足的發(fā)病機制是糖代謝紊亂、微血管病變等原因造成的血小板黏附，纖溶活性降低，進而促進微小血栓形成，引發(fā)組織微循環(huán)障礙、足部神經(jīng)病變，最后形成足部潰瘍、感染，感染會進一步促進足部缺血，從而導致足趾及足大部壞疽［6］。Wanger 3～5級的重癥糖尿病足病人治療難度大，截肢率高，有時甚至多次截肢。傳統(tǒng)治療方法很多，如負壓吸引術(shù)、營養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧治療、下肢血管介入治療、自體干細胞移植等，甚至有學者用轉(zhuǎn)移皮瓣修復創(chuàng)面，但是效果均不理想［7?10］。而重癥糖尿病足（Wagner 3～5級）往往感染嚴重且常合并下肢血管嚴重病變，靜脈輸注一般劑量抗生素無法在創(chuàng)面端達到有效血藥濃度，而加大抗生素劑量則毒副作用顯現(xiàn)［11］?？股毓撬嗄艹掷m(xù)釋放抗生素作用于局部，既可高效殺菌，又可降低抗生素對人體的毒副作用［12］。而脛骨橫向骨搬移是基于Ilizarov 技術(shù)的張力-應(yīng)力法則，通過緩慢牽張刺激，促進大量微血管再生，再生下肢側(cè)枝循環(huán)，改善下肢血管病變，糾正足部供血不足，從而增加機體的抗感染及修復能力［13?15］。抗生素骨水泥聯(lián)合脛骨橫向骨搬移為重癥糖尿病足的治療提供了新的治療思路。

抗生素骨水泥是骨水泥和抗生素的融合體，具有良好的機械強度和抗感染能力，且療效不受局部缺血的影響，在嚴重組織感染中被廣泛應(yīng)用［3］。通?；旌显诠撬嘀械目股匕ㄍ撞济顾?、慶大霉素、萬古霉素、頭孢拉定、環(huán)丙沙星、兩性霉素等，其中慶大霉素的釋放時間最短，頭孢拉定釋放時間最長，萬古霉素可穩(wěn)定釋放［16?17］。聯(lián)合使用萬古霉素和氨基糖苷類抗生素有協(xié)同作用，可提供廣泛的抗菌譜。糖尿病足感染的細菌類別較多，但是以革蘭陽性菌如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、鏈球菌等多見，如藥敏試驗顯示細菌對萬古霉素敏感，萬古霉素可作為首選抗生素［18］。重癥糖尿病足（Wagner 3～5級）病人清創(chuàng)后往往有較大創(chuàng)面及空腔形成，我們將含敏感抗生素的骨水泥充填，在局部形成持久的高濃度抗生素，能有效殺滅致病菌，抑制細菌生物膜的再形成，形成無菌環(huán)境，及時控制感染，為脛骨橫向骨搬移創(chuàng)造手術(shù)條件，爭取治療時間［19］。目前研究也顯示，在中、重度的糖尿病足病人中，使用萬古霉素骨水泥能夠取得很好的抗感染能力，同時在革蘭陰性桿菌感染的病人中也能夠獲得良好療效［20］。

Ilizarov 橫向骨搬移術(shù)是以Ilizarov 的“張力-應(yīng)力法則”為基礎(chǔ)的治療技術(shù)，即給活的組織持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢地牽伸，可刺激組織細胞的再生和活躍生長。Ilizarov 橫向骨搬移術(shù)依靠外固定支架通過持續(xù)穩(wěn)定緩慢地搬移脛骨骨塊，可促進下肢側(cè)枝循環(huán)的再生，改善足部血運，有研究表明，搬移側(cè)的肢體與對側(cè)肢體對比，單位面積皮膚組織的血管數(shù)量明顯增多［21］。同時糖尿病足病人行Ilizarov 橫向骨搬移術(shù)后，更多巨噬細胞轉(zhuǎn)化為M2巨噬細胞，M2巨噬細胞可分泌抗炎因子和生長因子，促進組織再生修復和創(chuàng)面愈合［22］。有學者認為脛骨局部截骨后可降低骨內(nèi)壓，骨髓內(nèi)血管痙攣緩解［23?24］，可以解釋本組病例有16 例病人術(shù)后第二天就出現(xiàn)靜息痛緩解情況。

傳統(tǒng)脛骨橫向骨搬移截骨部位在脛骨中段10 cm×2 cm骨段，因為脛骨中段皮膚組織少，骨膜容易破壞，搬移時皮膚張力高，容易出現(xiàn)皮膚壞死，同時重癥糖尿病足（Wagner 3～5級）往往感染嚴重且常合并下肢血管嚴重病變，小腿中段組織常常血供不足，容易造成截骨塊壞死。因此治療效果有時不理想。本研究中，我們改良脛骨橫向骨搬移截骨部位于脛骨結(jié)節(jié)下方2～5 cm（此處截骨塊血供好，骨膜豐富），同時使用截骨器，使截骨塊呈上大下小的梯形，最大限度保護脛骨內(nèi)骨膜。術(shù)中將鉆孔后骨膜洞均予以縫合修復，從而最大限度地保護脛骨外骨膜。相關(guān)研究也證實了這一點，研究顯示改良后的脛骨橫向骨搬移技術(shù)能夠改善糖尿病足病人的下肢血供情況，同時兼具創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點［25］。

重癥糖尿病足（Wagner 3～5級）病人大多為多年糖尿病病人，常合并多種嚴重內(nèi)科疾病，本組病人中4例肝硬化伴腹水，2例高血壓病伴心衰，2例糖尿病腎病，1 例感染至應(yīng)激性潰瘍上消化道出血，因此，臨床工作中，骨科、內(nèi)分泌科、血管外科、營養(yǎng)科等需要共同協(xié)作才能完成一個嚴重糖尿病足的治療。同時嚴重感染又是消耗性疾病，重癥糖尿病足（Wag?ner 3～5級）病人基本都有低蛋白血癥，因此，控制血糖和改善低蛋白血癥是保證手術(shù)成功的首要條件。術(shù)前如果發(fā)現(xiàn)病人合并膝關(guān)節(jié)以上大中動脈嚴重閉塞的，需要血管科支架及球囊治療后再行骨搬移術(shù)（本組病人有1例是支架術(shù)后再行骨搬移術(shù)的）。術(shù)中清創(chuàng)要求徹底，對切之無明顯滲血組織的感染周圍組織都得切除，術(shù)中不可使用止血帶，可以明確觀察需要切除的組織。骨水泥凝固時有局部高溫，需用冰鹽水持續(xù)沖洗，避免高溫對周圍組織造成二次損傷。骨水泥使用前后要復查肝腎功能，避免造成傷害。術(shù)后釘?shù)拦芾砗苤匾?，外固定釘?shù)佬枰咳障荆乐贯數(shù)栏腥景l(fā)生。Ilizarov 橫向骨搬移術(shù)的微血管再生能力和病人的Wagner 級別、營養(yǎng)狀況、年齡、創(chuàng)面大小有很大關(guān)系，本組病人最大年齡為82 歲，因為機體整體再生能力低，創(chuàng)面愈合及骨搬移時間都是最長的。

綜上所述，抗生素骨水泥聯(lián)合改良脛骨橫向骨搬移治療重癥糖尿病足有顯著臨床療效，可以打破“缺血-感染-壞死”的惡性循環(huán)，使創(chuàng)面進入愈合的良性循環(huán)和流程。對重癥糖尿病足（Wagner 3～5級）的保肢治療有積極意義［26］。然而限于病例數(shù)量相對有限，缺乏更長期的隨訪和觀察，更缺乏相關(guān)的基礎(chǔ)研究。后續(xù)我們將進一步完善相關(guān)的基礎(chǔ)研究，進一步研究更好的糖尿病足治療方法。