術(shù)前不明原因C-反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率升高對(duì)初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期假體周?chē)腥镜挠绊?/h1>
2022-08-04 05:30:44阿卜杜薩拉木玉蘇音李國(guó)慶汪洋紀(jì)保超曹力阿斯哈爾江買(mǎi)買(mǎi)提依明
骨科 2022年4期
阿卜杜薩拉木·玉蘇音 李國(guó)慶 汪洋 紀(jì)保超 曹力 阿斯哈爾江·買(mǎi)買(mǎi)提依明
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）被證明是治療晚期骨關(guān)節(jié)炎病人最有效的治療方法，我國(guó)2018 年和2019 年的初次TKA 手術(shù)量分別為27 萬(wàn)余和37 萬(wàn)余，年增長(zhǎng)率為27.43%［1］。隨著TKA 需求量的增加，手術(shù)并發(fā)癥也不斷增多，在TKA 早期失敗的原因中，假體周?chē)腥荆╬eripros?thetic joint infection，PJI）的比例最大（36.1%），成為術(shù)后行翻修術(shù)的主要原因［2］。預(yù)防PJI 發(fā)生的策略包括術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后三個(gè)階段，其中術(shù)前評(píng)估能早期篩查并識(shí)別高危病人及術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素。
在臨床上，C-反應(yīng)蛋白（CRP）和紅細(xì)胞沉降率（ESR）是評(píng)估膝骨關(guān)節(jié)炎病人術(shù)前是否處于隱匿性感染狀態(tài)和術(shù)后協(xié)助診斷PJI的常用炎癥指標(biāo)。膝骨關(guān)節(jié)炎病人術(shù)前CRP 和ESR 水平受感染、免疫、代謝等多種因素影響，對(duì)于有明顯誘因使CRP 和ESR升高的病人，臨床上一般建議暫緩手術(shù)，先治療原發(fā)病或術(shù)中特殊處理、延長(zhǎng)敏感抗生素使用時(shí)間等措施來(lái)減少術(shù)后PJI 的發(fā)生，但仍有病人不明原因出現(xiàn)CRP 和ESR 升高，使得臨床工作者無(wú)從下手，若行手術(shù)治療，可能增加術(shù)后發(fā)生PJI 的風(fēng)險(xiǎn)，若延緩手術(shù)，病人將長(zhǎng)期受膝關(guān)節(jié)疼痛的折磨，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此了解術(shù)前不明原因的CRP 和ESR升高與TKA 術(shù)后早期PJI的相關(guān)性對(duì)提高初次TKA的安全性有重要的意義。
本研究通過(guò)回顧性分析2016年11月至2021年10 月在我院因膝骨關(guān)節(jié)炎行TKA 手術(shù)治療病人的臨床資料，評(píng)估術(shù)前不明原因的CRP和ESR升高與TKA 術(shù)后早期PJI 的相關(guān)性，并探討術(shù)前不明原因CRP和ESR升高的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。
資料與方法
一、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)
納入標(biāo)準(zhǔn)：①因膝骨關(guān)節(jié)炎行初次單側(cè)或雙側(cè)TKA 手術(shù)的病人；②病人病史記錄完整，包括病人基本信息、病史、合并癥、住院天數(shù)、抗生素使用情況等。
排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身免疫性疾病、代謝性疾病及既往激素服用史；②既往/目前局部關(guān)節(jié)感染，1個(gè)月以?xún)?nèi)的尿路感染病史或合并全身其他系統(tǒng)感染性疾病病人；③3個(gè)月以?xún)?nèi)的骨折或創(chuàng)傷病史；④合并惡性腫瘤或5 年內(nèi)的腫瘤相關(guān)手術(shù)史；⑤合并惡性心腦血管疾??；⑥既往3個(gè)月內(nèi)手術(shù)史；⑦雙側(cè)膝關(guān)節(jié)分期手術(shù)病人，間隔少于3個(gè)月。
二、一般資料
嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共納入882 例，男293 例，女589 例，年齡為（67.00±7.91）歲（43～98）歲。所有病人均要排除CRP、ESR 升高的明顯誘因。根據(jù)病人術(shù)前CRP和ESR水平，CRP＞10 mg/L記為（+），CRP≤10 mg/L 記為（-）；ESR＞30 mm/h 記為（+），ESR≤30 mm/h 記為（-）。CRP 和ESR 均為陽(yáng)性的44 例（5%）納入雙陽(yáng)組，CRP（+）、ESR（-）的27 例（3%）納入CRP 陽(yáng)性組，CRP（-）、ESR（+）的176 例（20%）納入ESR 陽(yáng)性組，CRP 和ESR 均為陰性的635 例（72%）納入雙陰組。四組間性別、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和合并糖尿病的情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。
表1 四組病人的一般資料
每例均行胸部正位攝片、心電圖、尿常規(guī)及術(shù)前相關(guān)血液檢測(cè)，均體溫正常，無(wú)膝關(guān)節(jié)局部感染征象。所有病人入院后第一天采集靜脈血標(biāo)本獲取術(shù)前CRP和ESR水平，對(duì)ESR和CRP偏高者進(jìn)行全身感染灶的篩查，包括類(lèi)風(fēng)濕因子、白細(xì)胞介素-6、D-二聚體、降鈣素原、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等，復(fù)查肝腎功能、結(jié)核桿菌感染T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T?SPOT 試驗(yàn)）、結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核桿菌痰培養(yǎng)、布魯氏桿菌檢測(cè)、血培養(yǎng)、血涂片檢查、局部膝關(guān)節(jié)CT和MRI檢查、局部膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)液檢測(cè)、全身骨顯像（ECT），均未出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，排除所有引起CRP和ESR升高的誘因。
三、圍術(shù)期處理
所有病人在我院關(guān)節(jié)外科按照標(biāo)準(zhǔn)入路行TKA 手術(shù)治療，每例切皮前半小時(shí)給予二代頭孢菌素0.75 g（若病人對(duì)頭孢菌素過(guò)敏，則給予克林霉素0.6 g），術(shù)中清除所有充血增生的滑膜，給予0.5%粘膜碘灌洗。不常規(guī)置換髕骨，術(shù)中不常規(guī)放置引流管。
術(shù)后靜脈給予二代頭孢菌素或克林霉素，使用時(shí)間為24 h（每12 h一次，每次0.75 g二代頭孢菌素或0.6 g 克林霉素）。根據(jù)術(shù)后90 d內(nèi)再入院以及電話(huà)和門(mén)診隨訪結(jié)果評(píng)估術(shù)后90 d內(nèi)是否發(fā)生PJI，診斷依據(jù)2014年美國(guó)肌肉骨骼感染協(xié)會(huì)（Musculoskel?etal Infection Society，MSIS）對(duì)急性PJI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。
四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用R 軟件（版本：4.0.3）行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示。經(jīng)過(guò)Shapiro?Wilk檢驗(yàn)，住院天數(shù)、BMI、手術(shù)前后的CRP水平符合正態(tài)分布，采用單因素方差分析；而年齡、手術(shù)前后的ESR 水平不符合正態(tài)分布，采用Kruskal?Wallis H檢驗(yàn)。性別、合并癥、單雙側(cè)、感染率等計(jì)數(shù)資料的比較，采用卡方檢驗(yàn)。采用Kaplan?Meier曲線(xiàn)評(píng)價(jià)術(shù)前CRP和ESR升高對(duì)PJI 發(fā)展的影響，采用Log Rank檢驗(yàn)評(píng)估累積PJI 發(fā)生率的差異。使用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)對(duì)CRP 和ESR 進(jìn)行相關(guān)性分析，并用散點(diǎn)圖比較離散數(shù)據(jù)。使用二元Logistic回歸分別對(duì)術(shù)前CRP 和ESR 升高危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，再根據(jù)多因素分析篩選后的因素建立預(yù)測(cè)模型，繪制Nomogram 圖，用受試者工作特征曲線(xiàn)（receiver operating characteristic curve，ROC）及曲線(xiàn)下面積（area under curve，AUC）來(lái)評(píng)價(jià)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。
結(jié) 果
一、手術(shù)前后的CRP和ESR水平
術(shù)前，CRP 和ESR 升高病人247 例，其中CRP 和ESR同時(shí)雙倍升高（即CRP≥20 mg/L且ESR≥60 mm/h）的病人有10例，僅CRP雙倍升高者24例，僅ESR雙倍升高者20例。882例病人術(shù)前ESR和CRP水平分布情況詳見(jiàn)圖1；四組間術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的CRP 和ESR 值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表2）。
表2 四組病人手術(shù)前后的CRP、ESR水平（±s）
表2 四組病人手術(shù)前后的CRP、ESR水平（±s）
組別雙陽(yáng)組CRP陽(yáng)性組ESR陽(yáng)性組雙陰組P值例數(shù)44 27 176 635-CRP（mg/L）ESR（mm/h）術(shù)前30.22±7.58 17.07±4.69 4.83±0.39 3.39±0.15＜0.001術(shù)后1個(gè)月27.68±7.38 12.44±2.58 5.19±0.94 4.81±0.60＜0.001術(shù)后3個(gè)月22.56±7.58 16.28±3.86 4.97±0.49 3.68±0.16＜0.001術(shù)前49.02±4.00 21.89±3.11 41.08±1.24 17.53±0.58＜0.001術(shù)后1個(gè)月39.23±3.23 26.59±3.61 38.23±1.62 18.82±0.72＜0.001術(shù)后3個(gè)月37.25±2.87 26.48±3.82 36.20±1.78 17.68±0.61＜0.001
圖1 882例病人術(shù)前CRP、ESR水平分布散點(diǎn)圖（紅色顯示PJI病人術(shù)前ESR和CRP水平）
Spearman相關(guān)性分析顯示，膝骨關(guān)節(jié)炎病人術(shù)前CRP 和ESR 水平呈顯著相關(guān)性（r=0.380，P＜0.001）。術(shù)前CRP 和ESR 值較高的病人，術(shù)后仍保持較高的CRP和ESR水平（圖2、3）。
圖2 四組間CRP值術(shù)前術(shù)后變化趨勢(shì)
圖3 四組間ESR值術(shù)前術(shù)后變化趨勢(shì)
二、隨訪期間的感染情況
隨訪期間，882 例中有14 例病人發(fā)生PJI，其中術(shù)前CRP和（或）ESR雙倍升高的病人占2例，PJI發(fā)生率為1.59%（14/882）。雙陽(yáng)組PJI發(fā)生率為6.82%（3/44），CRP陽(yáng)性組和ESR陽(yáng)性組的PJI發(fā)生率分別為0（0/27）和2.27%（4/176），雙陰組PJI 發(fā)生率為1.10%（7/635），四組間術(shù)后90 d 內(nèi)的PJI 發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.022）。
Kaplan?Meier曲線(xiàn)分別顯示四組累計(jì)感染率（圖4），采用Log Rank檢驗(yàn)評(píng)估四組累積PJI發(fā)生率存在差異（P=0.021）。雙陽(yáng)組術(shù)后1、3個(gè)月PJI發(fā)生率的累積風(fēng)險(xiǎn)分別為2.27%（95%CI：0～6.58）、6.82%（95%CI：0～13.98）；CRP 陽(yáng)性組術(shù)后1、3 個(gè)月PJI 發(fā)生率的累積風(fēng)險(xiǎn)均為0；ESR 陽(yáng)性組術(shù)后1、3個(gè)月PJI發(fā)生率的累積風(fēng)險(xiǎn)分別為1.14%（95%CI：0～2.69）和2.27%（95%CI：0.05～4.45）；雙陰組術(shù)后1、3 個(gè)月PJI 發(fā)生率的累積風(fēng)險(xiǎn)分別為0.47%（95%CI：0～0.75）和1.10%（95%CI：0.29～1.91）。
圖4 Kaplan?-Meier曲線(xiàn)顯示四組累積PJI發(fā)生率
14 例感染病例中，有9 例病人病原體培養(yǎng)陽(yáng)性（7例細(xì)菌感染、2例真菌感染）；5例病人細(xì)菌培養(yǎng)陰性，其中3 例存在與假體相通的竇道，其余2 例CRP與ESR較術(shù)前成倍增加，關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及多核比例升高，假體周?chē)M織病理學(xué)檢查呈陽(yáng)性。
14 例感染病例中，7 例行雙側(cè)TKA（其中3 例術(shù)后僅出現(xiàn)單側(cè)關(guān)節(jié)的感染，對(duì)側(cè)未出現(xiàn)感染征象），7例行單側(cè)TKA。由于4例病人癥狀持續(xù)時(shí)間＞4周，培養(yǎng)結(jié)果為陰性或非多重耐藥微生物，故行一期人工關(guān)節(jié)翻修術(shù)；9 例行保留假體清創(chuàng)術(shù)（其中有1 例術(shù)后第8天復(fù)發(fā)，行第二次保留假體清創(chuàng)術(shù)）；1例病人由于癥狀持續(xù)時(shí)間＜2周，假體位置良好，故行靜脈藥物保守治療。所有病人感染控制并出院，隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。
三、術(shù)前CRP和ESR升高的危險(xiǎn)因素分析
通過(guò)二元Logistic回歸將年齡、BMI、性別（男=0，女=1）、高血壓（無(wú)=0，有=1）、糖尿?。o(wú)=0，有=1）、心臟疾病（無(wú)=0，有=1）、腦部疾病（無(wú)=0，有=1）、甲狀腺功能異常（無(wú)=0，有=1）作為自變量，CRP 和ESR 水平作為因變量，分別對(duì)CRP（表3）和ESR（表5）水平升高的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，再經(jīng)Logistic多因素分析篩選后（表4、6），合并糖尿?。∣R=2.629，95%CI：1.535～4.502，P＜0.001）和 高BMI（OR=2.575，95%CI：1.867～3.552，P＜0.001）是CRP 水平升高的風(fēng)險(xiǎn)因素；女性（OR=2.701，95%CI：1.810～4.031，P＜0.001）、高BMI（OR=1.207，95%CI：2.435～3.942，P＜0.001）和合并糖尿?。∣R=1.827，95%CI：1.218～2.739，P=0.004）是ESR水平升高的風(fēng)險(xiǎn)因素。
表3 CRP水平升高影響因素的二元Logistic回歸分析結(jié)果
表4 CRP水平升高影響因素經(jīng)多因素分析篩選后的結(jié)果
表5 ESR水平升高影響因素的二元Logistic回歸分析結(jié)果
應(yīng)用R語(yǔ)言軟件，根據(jù)Logistic多因素分析篩選出的風(fēng)險(xiǎn)因素建立預(yù)測(cè)CRP 升高風(fēng)險(xiǎn)的Nomogram圖模型（圖5），對(duì)應(yīng)的總分即影響病人CRP 升高的風(fēng)險(xiǎn)，其ROC 曲線(xiàn)下面積（AUC）為0.696（95%CI：0.55～0.84），模型預(yù)測(cè)能力良好（圖6）。同樣，根據(jù)Logistic多因素分析篩選出的風(fēng)險(xiǎn)因素建立預(yù)測(cè)ESR 升高風(fēng)險(xiǎn)的Nomogram 圖模型（圖7），對(duì)應(yīng)的總分即影響病人ESR升高的風(fēng)險(xiǎn)，其ROC曲線(xiàn)下面積（AUC）為0.617（95%CI：0.46～0.77），模型預(yù)測(cè)能力良好（圖8）。
圖5 膝骨關(guān)節(jié)炎病人CRP 水平預(yù)測(cè)模型的Nomogram 圖。兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素中，BMI=42 為100 分，BMI=20 為0 分；有糖尿?。?）為28 分，無(wú)糖尿?。?）為0分
圖6 評(píng)估Nomogram（CRP）預(yù)測(cè)能力的ROC曲線(xiàn)
圖7 膝骨關(guān)節(jié)炎病人ESR 水平預(yù)測(cè)模型的Nomogram 圖。三項(xiàng)危險(xiǎn)因素中，女性（1）為24分，男性（0）為0分；BMI=42為100分，BMI=20為0分；有糖尿?。?）為15分，無(wú)糖尿?。?）為0分
圖8 評(píng)估Nomogram（ESR）預(yù)測(cè)能力的ROC曲線(xiàn)
表6 ESR水平升高影響因素經(jīng)多因素分析篩選后的結(jié)果
討 論
一、術(shù)前CRP和ESR分布情況分析
本研究發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)膝骨關(guān)節(jié)炎病人中的CRP和ESR 在正常范圍內(nèi)，僅28.00%（247/882）病人出現(xiàn)不明原因的CRP 或ESR 異常，CRP 和（或）ESR 出現(xiàn)升高的病人中出現(xiàn)CRP 和ESR 都升高的病人占17.81%，僅CRP或ESR升高的病人分別占10.93%和71.26%。在2013 年AAOS 會(huì)議上的一篇摘要上作者發(fā)現(xiàn)在94 例術(shù)前CRP 和ESR 升高的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病人中，不明原因CRP和ESR升高的病人分別占26.9%和38.5%［4］。Xu 等［5］研究的140 例病人中CRP和ESR都升高或其中有一項(xiàng)升高的病人分別占22.86%和77.14%。Feldman等［6］通過(guò)一項(xiàng)對(duì)1 753人的研究中發(fā)現(xiàn)有12%的人出現(xiàn)CRP 和ESR 不一致的情況（CRP和ESR其中有一項(xiàng)升高）。我們認(rèn)為不同地區(qū)、不同人群及合并疾病分布的不同，可能導(dǎo)致該數(shù)據(jù)分布上的差異。
二、術(shù)前不明原因CRP 與ESR 升高與術(shù)后PJI的關(guān)系
目前關(guān)于不明原因CRP 和ESR 升高是否足以影響術(shù)后PJI的發(fā)生，缺乏共識(shí)和可靠的臨床證據(jù)，本研究結(jié)果提示術(shù)前不明原因的CRP 和ESR 升高增加TKA 術(shù)后90 d 內(nèi)發(fā)生PJI 的風(fēng)險(xiǎn)（P=0.022），其中術(shù)前不明原因CRP 和/或ESR 升高的247 例病人中出現(xiàn)7例感染。Xu等［5］在排除明顯感染誘因也發(fā)現(xiàn)術(shù)前CRP 和ESR 都升高的膝骨關(guān)節(jié)炎病人的術(shù)后PJI 發(fā)生率是顯著升高的（12.5%，4/32），且術(shù)前CRP 和ESR 的升高與術(shù)后PJI 發(fā)生是有相關(guān)性的（HR：15.8，95%CI：2.57～96.7，P=0.003）。這與我們研究結(jié)果相似，但PJI發(fā)生率較高，可能與其隨訪時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)；同時(shí)本研究中所有病人均在術(shù)中進(jìn)行增生滑膜的徹底清除和0.5%粘膜碘灌洗，可能會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)較低的PJI 發(fā)生率。然而Godoy 等［7］發(fā)現(xiàn)術(shù)前CRP 水平（P=0.500 5）和ESR（P=0.161 0）水平與TKA 術(shù)后90 d 內(nèi)的PJI 發(fā)生無(wú)相關(guān)性，但他們是以CRP＞8.3 mg/L，ESR＞21 mm/h 作為升高的標(biāo)準(zhǔn)，未免會(huì)降低與正常組的差異性。Pfitzner等［8］通過(guò)回顧性比較25例感染病人和25例對(duì)照組病人術(shù)前CRP和ESR水平，發(fā)現(xiàn)感染組術(shù)前CRP水平（13～25 mg/L）較對(duì)照組（4～7 mg/L）高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且該研究中的感染病人并非是術(shù)后90 d內(nèi)感染的，此外Godoy 等［7］和Pfitzner 等［8］的研究對(duì)象不僅僅是骨關(guān)節(jié)炎病人，而且未排除CRP和ESR升高的明顯術(shù)前誘因。
本研究根據(jù)病人術(shù)前CRP 和ESR 水平，以CRP＞10 mg/L，ESR＞30 mm/h，作為分組依據(jù)及升高的標(biāo)準(zhǔn)，并得出四組間術(shù)后90 d 內(nèi)的PJI 發(fā)生存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.022），且雙陽(yáng)組和ESR 陽(yáng)性的PJI 發(fā)生率明顯高于雙陰組和CRP 陽(yáng)性組，組間比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），故對(duì)于雙陽(yáng)組和ESR陽(yáng)性的病人，我們建議暫緩手術(shù)。但是真正臨床工作上常常以是否超過(guò)正常值兩倍進(jìn)行判斷，本研究中術(shù)前CRP 和ESR 都雙倍升高的10 例病人中術(shù)后90 d 內(nèi)未出現(xiàn)感染；有2 例術(shù)前僅CRP 雙倍升高的病人術(shù)后出現(xiàn)感染。因臨床上不明原因升高的病例數(shù)有限，故本研究未對(duì)CRP 和（或）ESR 升高與成倍升高的病人進(jìn)行進(jìn)一步的分組和分析。
三、術(shù)前CRP和ESR升高的原因分析
本研究通過(guò)二元Logistic 回歸分別對(duì)CRP 和ESR水平升高的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，合并糖尿?。≒＜0.001）和高BMI（P＜0.001）是CRP 水平升高的風(fēng)險(xiǎn)因素；女性（P＜0.001）、高BMI（P＜0.001）和合并糖尿病（P=0.004）是ESR水平升高的風(fēng)險(xiǎn)因素。既往有眾多文獻(xiàn)表明性別和種族［9?10］、年齡［11］、BMI［12?14］、內(nèi)科合并疾?。?5?16］、既往關(guān)節(jié)腔穿刺病史［17?18］、長(zhǎng)期吸煙病史［19］，甚至骨關(guān)節(jié)炎不同分期、疼痛［20］、關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)［21?22］及肌力的改變［23］在不同程度上影響著病人CRP 和ESR 水平。其中女性?xún)?nèi)分泌功能的不穩(wěn)定、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈斑塊組成、肥胖及局部注射引起的慢性炎癥狀態(tài)是被多數(shù)人接受的原因。本研究因?qū)﹄p陽(yáng)組病人均行關(guān)節(jié)穿刺，以便排除感染，故未將該因素納入變量之中。
當(dāng)CRP和ESR升高超過(guò)閾值時(shí)，目前的標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有考慮到病人的性別、種族、年齡、BMI、合并癥以及臨床病史所造成的CRP 和ESR 基線(xiàn)值的不同，在2013年AAOS會(huì)議上的一篇摘要上表明術(shù)前ESR和CRP水平能否作為行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的有效預(yù)測(cè)工具，則必須首先確定它們的基線(xiàn)值，因?yàn)閭€(gè)別病人所攜帶的合并癥可能對(duì)炎癥標(biāo)記物基線(xiàn)水平產(chǎn)生影響［4］。Lee 等［24］對(duì)骨關(guān)節(jié)炎病人術(shù)前無(wú)明顯感染誘因CRP升高與CRP正常病人的比較中發(fā)現(xiàn)，無(wú)論行單側(cè)和雙側(cè)TKA，兩組術(shù)后的CRP和ESR平均峰值相似。但是術(shù)后2 個(gè)月時(shí)，CRP 升高組較CRP 正常的組，其CRP 和ESR 保持較高水平，這與我們研究結(jié)果相似，在本研究中CRP和ESR升高組病人術(shù)后1 個(gè)月和術(shù)后3 個(gè)月CRP 和ESR 水平仍保持較高的水平，兩組病人術(shù)后1個(gè)月（P＜0.001）和術(shù)后3個(gè)月（P＜0.001）CRP 和ESR 水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。我們認(rèn)為術(shù)前CRP 和ESR 的基線(xiàn)值升高會(huì)影響術(shù)后CRP和ESR的時(shí)間變化模式，故對(duì)于此類(lèi)病人是否需要調(diào)整和優(yōu)化其CRP和ESR具體閾值，因此來(lái)保證CRP 和ESR 在這類(lèi)病人在術(shù)前評(píng)估和術(shù)后診斷PJI時(shí)的可靠性，這需要我們進(jìn)行進(jìn)一步的研究。
四、本研究的局限性
①本文為回顧性研究，某些偏倚無(wú)法避免，如術(shù)前口服抗生素使用情況、既往吸煙史、關(guān)節(jié)穿刺病史等信息未記錄或記錄不準(zhǔn)確，可能會(huì)影響結(jié)果；②應(yīng)在手術(shù)前后動(dòng)態(tài)檢測(cè)ESR和CRP水平變化，僅憑術(shù)前單次檢測(cè)的ESR 和CRP 值并不能很好預(yù)測(cè)術(shù)后感染的發(fā)生；③當(dāng)前用的PJI 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷率不是100%，可能出現(xiàn)漏診；④本研究中CRP 陽(yáng)性組術(shù)后未出現(xiàn)感染，我們?nèi)孕枰龃髽颖玖?，以獲取更可靠的研究結(jié)果。
在排除CRP和ESR升高的明顯誘因，膝骨關(guān)節(jié)炎病人術(shù)前不明原因CRP 和ESR 升高增加TKA 術(shù)后早期的感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)后PJI 發(fā)生的影響因素較多，不能單獨(dú)應(yīng)用術(shù)前CRP和ESR值的高低來(lái)評(píng)估初次TKA 術(shù)的安全性，對(duì)于不明原因CRP 和ESR 水平升高的膝骨關(guān)節(jié)炎病人，應(yīng)結(jié)合性別、BMI、是否合并糖尿病，最后確定能否進(jìn)行手術(shù)，是否需要圍術(shù)期的額外治療來(lái)預(yù)防和降低PJI的發(fā)生。
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阿卜杜薩拉木·玉蘇音 李國(guó)慶 汪洋 紀(jì)保超 曹力 阿斯哈爾江·買(mǎi)買(mǎi)提依明
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）被證明是治療晚期骨關(guān)節(jié)炎病人最有效的治療方法，我國(guó)2018 年和2019 年的初次TKA 手術(shù)量分別為27 萬(wàn)余和37 萬(wàn)余，年增長(zhǎng)率為27.43%［1］。隨著TKA 需求量的增加，手術(shù)并發(fā)癥也不斷增多，在TKA 早期失敗的原因中，假體周?chē)腥荆╬eripros?thetic joint infection，PJI）的比例最大（36.1%），成為術(shù)后行翻修術(shù)的主要原因［2］。預(yù)防PJI 發(fā)生的策略包括術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后三個(gè)階段，其中術(shù)前評(píng)估能早期篩查并識(shí)別高危病人及術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素。
在臨床上，C-反應(yīng)蛋白（CRP）和紅細(xì)胞沉降率（ESR）是評(píng)估膝骨關(guān)節(jié)炎病人術(shù)前是否處于隱匿性感染狀態(tài)和術(shù)后協(xié)助診斷PJI的常用炎癥指標(biāo)。膝骨關(guān)節(jié)炎病人術(shù)前CRP 和ESR 水平受感染、免疫、代謝等多種因素影響，對(duì)于有明顯誘因使CRP 和ESR升高的病人，臨床上一般建議暫緩手術(shù)，先治療原發(fā)病或術(shù)中特殊處理、延長(zhǎng)敏感抗生素使用時(shí)間等措施來(lái)減少術(shù)后PJI 的發(fā)生，但仍有病人不明原因出現(xiàn)CRP 和ESR 升高，使得臨床工作者無(wú)從下手，若行手術(shù)治療，可能增加術(shù)后發(fā)生PJI 的風(fēng)險(xiǎn)，若延緩手術(shù)，病人將長(zhǎng)期受膝關(guān)節(jié)疼痛的折磨，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此了解術(shù)前不明原因的CRP 和ESR升高與TKA 術(shù)后早期PJI的相關(guān)性對(duì)提高初次TKA的安全性有重要的意義。
本研究通過(guò)回顧性分析2016年11月至2021年10 月在我院因膝骨關(guān)節(jié)炎行TKA 手術(shù)治療病人的臨床資料，評(píng)估術(shù)前不明原因的CRP和ESR升高與TKA 術(shù)后早期PJI 的相關(guān)性，并探討術(shù)前不明原因CRP和ESR升高的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。
資料與方法
一、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)
納入標(biāo)準(zhǔn)：①因膝骨關(guān)節(jié)炎行初次單側(cè)或雙側(cè)TKA 手術(shù)的病人；②病人病史記錄完整，包括病人基本信息、病史、合并癥、住院天數(shù)、抗生素使用情況等。
排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身免疫性疾病、代謝性疾病及既往激素服用史；②既往/目前局部關(guān)節(jié)感染，1個(gè)月以?xún)?nèi)的尿路感染病史或合并全身其他系統(tǒng)感染性疾病病人；③3個(gè)月以?xún)?nèi)的骨折或創(chuàng)傷病史；④合并惡性腫瘤或5 年內(nèi)的腫瘤相關(guān)手術(shù)史；⑤合并惡性心腦血管疾??；⑥既往3個(gè)月內(nèi)手術(shù)史；⑦雙側(cè)膝關(guān)節(jié)分期手術(shù)病人，間隔少于3個(gè)月。
二、一般資料
嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共納入882 例，男293 例，女589 例，年齡為（67.00±7.91）歲（43～98）歲。所有病人均要排除CRP、ESR 升高的明顯誘因。根據(jù)病人術(shù)前CRP和ESR水平，CRP＞10 mg/L記為（+），CRP≤10 mg/L 記為（-）；ESR＞30 mm/h 記為（+），ESR≤30 mm/h 記為（-）。CRP 和ESR 均為陽(yáng)性的44 例（5%）納入雙陽(yáng)組，CRP（+）、ESR（-）的27 例（3%）納入CRP 陽(yáng)性組，CRP（-）、ESR（+）的176 例（20%）納入ESR 陽(yáng)性組，CRP 和ESR 均為陰性的635 例（72%）納入雙陰組。四組間性別、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和合并糖尿病的情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。
表1 四組病人的一般資料
每例均行胸部正位攝片、心電圖、尿常規(guī)及術(shù)前相關(guān)血液檢測(cè)，均體溫正常，無(wú)膝關(guān)節(jié)局部感染征象。所有病人入院后第一天采集靜脈血標(biāo)本獲取術(shù)前CRP和ESR水平，對(duì)ESR和CRP偏高者進(jìn)行全身感染灶的篩查，包括類(lèi)風(fēng)濕因子、白細(xì)胞介素-6、D-二聚體、降鈣素原、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等，復(fù)查肝腎功能、結(jié)核桿菌感染T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T?SPOT 試驗(yàn)）、結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核桿菌痰培養(yǎng)、布魯氏桿菌檢測(cè)、血培養(yǎng)、血涂片檢查、局部膝關(guān)節(jié)CT和MRI檢查、局部膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)液檢測(cè)、全身骨顯像（ECT），均未出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，排除所有引起CRP和ESR升高的誘因。
三、圍術(shù)期處理
所有病人在我院關(guān)節(jié)外科按照標(biāo)準(zhǔn)入路行TKA 手術(shù)治療，每例切皮前半小時(shí)給予二代頭孢菌素0.75 g（若病人對(duì)頭孢菌素過(guò)敏，則給予克林霉素0.6 g），術(shù)中清除所有充血增生的滑膜，給予0.5%粘膜碘灌洗。不常規(guī)置換髕骨，術(shù)中不常規(guī)放置引流管。
術(shù)后靜脈給予二代頭孢菌素或克林霉素，使用時(shí)間為24 h（每12 h一次，每次0.75 g二代頭孢菌素或0.6 g 克林霉素）。根據(jù)術(shù)后90 d內(nèi)再入院以及電話(huà)和門(mén)診隨訪結(jié)果評(píng)估術(shù)后90 d內(nèi)是否發(fā)生PJI，診斷依據(jù)2014年美國(guó)肌肉骨骼感染協(xié)會(huì)（Musculoskel?etal Infection Society，MSIS）對(duì)急性PJI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。
四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用R 軟件（版本：4.0.3）行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示。經(jīng)過(guò)Shapiro?Wilk檢驗(yàn)，住院天數(shù)、BMI、手術(shù)前后的CRP水平符合正態(tài)分布，采用單因素方差分析；而年齡、手術(shù)前后的ESR 水平不符合正態(tài)分布，采用Kruskal?Wallis H檢驗(yàn)。性別、合并癥、單雙側(cè)、感染率等計(jì)數(shù)資料的比較，采用卡方檢驗(yàn)。采用Kaplan?Meier曲線(xiàn)評(píng)價(jià)術(shù)前CRP和ESR升高對(duì)PJI 發(fā)展的影響，采用Log Rank檢驗(yàn)評(píng)估累積PJI 發(fā)生率的差異。使用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)對(duì)CRP 和ESR 進(jìn)行相關(guān)性分析，并用散點(diǎn)圖比較離散數(shù)據(jù)。使用二元Logistic回歸分別對(duì)術(shù)前CRP 和ESR 升高危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，再根據(jù)多因素分析篩選后的因素建立預(yù)測(cè)模型，繪制Nomogram 圖，用受試者工作特征曲線(xiàn)（receiver operating characteristic curve，ROC）及曲線(xiàn)下面積（area under curve，AUC）來(lái)評(píng)價(jià)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。
結(jié) 果
一、手術(shù)前后的CRP和ESR水平
術(shù)前，CRP 和ESR 升高病人247 例，其中CRP 和ESR同時(shí)雙倍升高（即CRP≥20 mg/L且ESR≥60 mm/h）的病人有10例，僅CRP雙倍升高者24例，僅ESR雙倍升高者20例。882例病人術(shù)前ESR和CRP水平分布情況詳見(jiàn)圖1；四組間術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的CRP 和ESR 值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表2）。
表2 四組病人手術(shù)前后的CRP、ESR水平（±s）
表2 四組病人手術(shù)前后的CRP、ESR水平（±s）
組別雙陽(yáng)組CRP陽(yáng)性組ESR陽(yáng)性組雙陰組P值例數(shù)44 27 176 635-CRP（mg/L）ESR（mm/h）術(shù)前30.22±7.58 17.07±4.69 4.83±0.39 3.39±0.15＜0.001術(shù)后1個(gè)月27.68±7.38 12.44±2.58 5.19±0.94 4.81±0.60＜0.001術(shù)后3個(gè)月22.56±7.58 16.28±3.86 4.97±0.49 3.68±0.16＜0.001術(shù)前49.02±4.00 21.89±3.11 41.08±1.24 17.53±0.58＜0.001術(shù)后1個(gè)月39.23±3.23 26.59±3.61 38.23±1.62 18.82±0.72＜0.001術(shù)后3個(gè)月37.25±2.87 26.48±3.82 36.20±1.78 17.68±0.61＜0.001
圖1 882例病人術(shù)前CRP、ESR水平分布散點(diǎn)圖（紅色顯示PJI病人術(shù)前ESR和CRP水平）
Spearman相關(guān)性分析顯示，膝骨關(guān)節(jié)炎病人術(shù)前CRP 和ESR 水平呈顯著相關(guān)性（r=0.380，P＜0.001）。術(shù)前CRP 和ESR 值較高的病人，術(shù)后仍保持較高的CRP和ESR水平（圖2、3）。
圖2 四組間CRP值術(shù)前術(shù)后變化趨勢(shì)
圖3 四組間ESR值術(shù)前術(shù)后變化趨勢(shì)
二、隨訪期間的感染情況
隨訪期間，882 例中有14 例病人發(fā)生PJI，其中術(shù)前CRP和（或）ESR雙倍升高的病人占2例，PJI發(fā)生率為1.59%（14/882）。雙陽(yáng)組PJI發(fā)生率為6.82%（3/44），CRP陽(yáng)性組和ESR陽(yáng)性組的PJI發(fā)生率分別為0（0/27）和2.27%（4/176），雙陰組PJI 發(fā)生率為1.10%（7/635），四組間術(shù)后90 d 內(nèi)的PJI 發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.022）。
Kaplan?Meier曲線(xiàn)分別顯示四組累計(jì)感染率（圖4），采用Log Rank檢驗(yàn)評(píng)估四組累積PJI發(fā)生率存在差異（P=0.021）。雙陽(yáng)組術(shù)后1、3個(gè)月PJI發(fā)生率的累積風(fēng)險(xiǎn)分別為2.27%（95%CI：0～6.58）、6.82%（95%CI：0～13.98）；CRP 陽(yáng)性組術(shù)后1、3 個(gè)月PJI 發(fā)生率的累積風(fēng)險(xiǎn)均為0；ESR 陽(yáng)性組術(shù)后1、3個(gè)月PJI發(fā)生率的累積風(fēng)險(xiǎn)分別為1.14%（95%CI：0～2.69）和2.27%（95%CI：0.05～4.45）；雙陰組術(shù)后1、3 個(gè)月PJI 發(fā)生率的累積風(fēng)險(xiǎn)分別為0.47%（95%CI：0～0.75）和1.10%（95%CI：0.29～1.91）。
圖4 Kaplan?-Meier曲線(xiàn)顯示四組累積PJI發(fā)生率
14 例感染病例中，有9 例病人病原體培養(yǎng)陽(yáng)性（7例細(xì)菌感染、2例真菌感染）；5例病人細(xì)菌培養(yǎng)陰性，其中3 例存在與假體相通的竇道，其余2 例CRP與ESR較術(shù)前成倍增加，關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及多核比例升高，假體周?chē)M織病理學(xué)檢查呈陽(yáng)性。
14 例感染病例中，7 例行雙側(cè)TKA（其中3 例術(shù)后僅出現(xiàn)單側(cè)關(guān)節(jié)的感染，對(duì)側(cè)未出現(xiàn)感染征象），7例行單側(cè)TKA。由于4例病人癥狀持續(xù)時(shí)間＞4周，培養(yǎng)結(jié)果為陰性或非多重耐藥微生物，故行一期人工關(guān)節(jié)翻修術(shù)；9 例行保留假體清創(chuàng)術(shù)（其中有1 例術(shù)后第8天復(fù)發(fā)，行第二次保留假體清創(chuàng)術(shù)）；1例病人由于癥狀持續(xù)時(shí)間＜2周，假體位置良好，故行靜脈藥物保守治療。所有病人感染控制并出院，隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。
三、術(shù)前CRP和ESR升高的危險(xiǎn)因素分析
通過(guò)二元Logistic回歸將年齡、BMI、性別（男=0，女=1）、高血壓（無(wú)=0，有=1）、糖尿?。o(wú)=0，有=1）、心臟疾病（無(wú)=0，有=1）、腦部疾病（無(wú)=0，有=1）、甲狀腺功能異常（無(wú)=0，有=1）作為自變量，CRP 和ESR 水平作為因變量，分別對(duì)CRP（表3）和ESR（表5）水平升高的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，再經(jīng)Logistic多因素分析篩選后（表4、6），合并糖尿?。∣R=2.629，95%CI：1.535～4.502，P＜0.001）和 高BMI（OR=2.575，95%CI：1.867～3.552，P＜0.001）是CRP 水平升高的風(fēng)險(xiǎn)因素；女性（OR=2.701，95%CI：1.810～4.031，P＜0.001）、高BMI（OR=1.207，95%CI：2.435～3.942，P＜0.001）和合并糖尿?。∣R=1.827，95%CI：1.218～2.739，P=0.004）是ESR水平升高的風(fēng)險(xiǎn)因素。
表3 CRP水平升高影響因素的二元Logistic回歸分析結(jié)果
表4 CRP水平升高影響因素經(jīng)多因素分析篩選后的結(jié)果
表5 ESR水平升高影響因素的二元Logistic回歸分析結(jié)果
應(yīng)用R語(yǔ)言軟件，根據(jù)Logistic多因素分析篩選出的風(fēng)險(xiǎn)因素建立預(yù)測(cè)CRP 升高風(fēng)險(xiǎn)的Nomogram圖模型（圖5），對(duì)應(yīng)的總分即影響病人CRP 升高的風(fēng)險(xiǎn)，其ROC 曲線(xiàn)下面積（AUC）為0.696（95%CI：0.55～0.84），模型預(yù)測(cè)能力良好（圖6）。同樣，根據(jù)Logistic多因素分析篩選出的風(fēng)險(xiǎn)因素建立預(yù)測(cè)ESR 升高風(fēng)險(xiǎn)的Nomogram 圖模型（圖7），對(duì)應(yīng)的總分即影響病人ESR升高的風(fēng)險(xiǎn)，其ROC曲線(xiàn)下面積（AUC）為0.617（95%CI：0.46～0.77），模型預(yù)測(cè)能力良好（圖8）。
圖5 膝骨關(guān)節(jié)炎病人CRP 水平預(yù)測(cè)模型的Nomogram 圖。兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素中，BMI=42 為100 分，BMI=20 為0 分；有糖尿?。?）為28 分，無(wú)糖尿?。?）為0分
圖6 評(píng)估Nomogram（CRP）預(yù)測(cè)能力的ROC曲線(xiàn)
圖7 膝骨關(guān)節(jié)炎病人ESR 水平預(yù)測(cè)模型的Nomogram 圖。三項(xiàng)危險(xiǎn)因素中，女性（1）為24分，男性（0）為0分；BMI=42為100分，BMI=20為0分；有糖尿?。?）為15分，無(wú)糖尿?。?）為0分
圖8 評(píng)估Nomogram（ESR）預(yù)測(cè)能力的ROC曲線(xiàn)
表6 ESR水平升高影響因素經(jīng)多因素分析篩選后的結(jié)果
討 論
一、術(shù)前CRP和ESR分布情況分析
本研究發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)膝骨關(guān)節(jié)炎病人中的CRP和ESR 在正常范圍內(nèi)，僅28.00%（247/882）病人出現(xiàn)不明原因的CRP 或ESR 異常，CRP 和（或）ESR 出現(xiàn)升高的病人中出現(xiàn)CRP 和ESR 都升高的病人占17.81%，僅CRP或ESR升高的病人分別占10.93%和71.26%。在2013 年AAOS 會(huì)議上的一篇摘要上作者發(fā)現(xiàn)在94 例術(shù)前CRP 和ESR 升高的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病人中，不明原因CRP和ESR升高的病人分別占26.9%和38.5%［4］。Xu 等［5］研究的140 例病人中CRP和ESR都升高或其中有一項(xiàng)升高的病人分別占22.86%和77.14%。Feldman等［6］通過(guò)一項(xiàng)對(duì)1 753人的研究中發(fā)現(xiàn)有12%的人出現(xiàn)CRP 和ESR 不一致的情況（CRP和ESR其中有一項(xiàng)升高）。我們認(rèn)為不同地區(qū)、不同人群及合并疾病分布的不同，可能導(dǎo)致該數(shù)據(jù)分布上的差異。
二、術(shù)前不明原因CRP 與ESR 升高與術(shù)后PJI的關(guān)系
目前關(guān)于不明原因CRP 和ESR 升高是否足以影響術(shù)后PJI的發(fā)生，缺乏共識(shí)和可靠的臨床證據(jù)，本研究結(jié)果提示術(shù)前不明原因的CRP 和ESR 升高增加TKA 術(shù)后90 d 內(nèi)發(fā)生PJI 的風(fēng)險(xiǎn)（P=0.022），其中術(shù)前不明原因CRP 和/或ESR 升高的247 例病人中出現(xiàn)7例感染。Xu等［5］在排除明顯感染誘因也發(fā)現(xiàn)術(shù)前CRP 和ESR 都升高的膝骨關(guān)節(jié)炎病人的術(shù)后PJI 發(fā)生率是顯著升高的（12.5%，4/32），且術(shù)前CRP 和ESR 的升高與術(shù)后PJI 發(fā)生是有相關(guān)性的（HR：15.8，95%CI：2.57～96.7，P=0.003）。這與我們研究結(jié)果相似，但PJI發(fā)生率較高，可能與其隨訪時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)；同時(shí)本研究中所有病人均在術(shù)中進(jìn)行增生滑膜的徹底清除和0.5%粘膜碘灌洗，可能會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)較低的PJI 發(fā)生率。然而Godoy 等［7］發(fā)現(xiàn)術(shù)前CRP 水平（P=0.500 5）和ESR（P=0.161 0）水平與TKA 術(shù)后90 d 內(nèi)的PJI 發(fā)生無(wú)相關(guān)性，但他們是以CRP＞8.3 mg/L，ESR＞21 mm/h 作為升高的標(biāo)準(zhǔn)，未免會(huì)降低與正常組的差異性。Pfitzner等［8］通過(guò)回顧性比較25例感染病人和25例對(duì)照組病人術(shù)前CRP和ESR水平，發(fā)現(xiàn)感染組術(shù)前CRP水平（13～25 mg/L）較對(duì)照組（4～7 mg/L）高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且該研究中的感染病人并非是術(shù)后90 d內(nèi)感染的，此外Godoy 等［7］和Pfitzner 等［8］的研究對(duì)象不僅僅是骨關(guān)節(jié)炎病人，而且未排除CRP和ESR升高的明顯術(shù)前誘因。
本研究根據(jù)病人術(shù)前CRP 和ESR 水平，以CRP＞10 mg/L，ESR＞30 mm/h，作為分組依據(jù)及升高的標(biāo)準(zhǔn)，并得出四組間術(shù)后90 d 內(nèi)的PJI 發(fā)生存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.022），且雙陽(yáng)組和ESR 陽(yáng)性的PJI 發(fā)生率明顯高于雙陰組和CRP 陽(yáng)性組，組間比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），故對(duì)于雙陽(yáng)組和ESR陽(yáng)性的病人，我們建議暫緩手術(shù)。但是真正臨床工作上常常以是否超過(guò)正常值兩倍進(jìn)行判斷，本研究中術(shù)前CRP 和ESR 都雙倍升高的10 例病人中術(shù)后90 d 內(nèi)未出現(xiàn)感染；有2 例術(shù)前僅CRP 雙倍升高的病人術(shù)后出現(xiàn)感染。因臨床上不明原因升高的病例數(shù)有限，故本研究未對(duì)CRP 和（或）ESR 升高與成倍升高的病人進(jìn)行進(jìn)一步的分組和分析。
三、術(shù)前CRP和ESR升高的原因分析
本研究通過(guò)二元Logistic 回歸分別對(duì)CRP 和ESR水平升高的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，合并糖尿?。≒＜0.001）和高BMI（P＜0.001）是CRP 水平升高的風(fēng)險(xiǎn)因素；女性（P＜0.001）、高BMI（P＜0.001）和合并糖尿病（P=0.004）是ESR水平升高的風(fēng)險(xiǎn)因素。既往有眾多文獻(xiàn)表明性別和種族［9?10］、年齡［11］、BMI［12?14］、內(nèi)科合并疾?。?5?16］、既往關(guān)節(jié)腔穿刺病史［17?18］、長(zhǎng)期吸煙病史［19］，甚至骨關(guān)節(jié)炎不同分期、疼痛［20］、關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)［21?22］及肌力的改變［23］在不同程度上影響著病人CRP 和ESR 水平。其中女性?xún)?nèi)分泌功能的不穩(wěn)定、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈斑塊組成、肥胖及局部注射引起的慢性炎癥狀態(tài)是被多數(shù)人接受的原因。本研究因?qū)﹄p陽(yáng)組病人均行關(guān)節(jié)穿刺，以便排除感染，故未將該因素納入變量之中。
當(dāng)CRP和ESR升高超過(guò)閾值時(shí)，目前的標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有考慮到病人的性別、種族、年齡、BMI、合并癥以及臨床病史所造成的CRP 和ESR 基線(xiàn)值的不同，在2013年AAOS會(huì)議上的一篇摘要上表明術(shù)前ESR和CRP水平能否作為行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的有效預(yù)測(cè)工具，則必須首先確定它們的基線(xiàn)值，因?yàn)閭€(gè)別病人所攜帶的合并癥可能對(duì)炎癥標(biāo)記物基線(xiàn)水平產(chǎn)生影響［4］。Lee 等［24］對(duì)骨關(guān)節(jié)炎病人術(shù)前無(wú)明顯感染誘因CRP升高與CRP正常病人的比較中發(fā)現(xiàn)，無(wú)論行單側(cè)和雙側(cè)TKA，兩組術(shù)后的CRP和ESR平均峰值相似。但是術(shù)后2 個(gè)月時(shí)，CRP 升高組較CRP 正常的組，其CRP 和ESR 保持較高水平，這與我們研究結(jié)果相似，在本研究中CRP和ESR升高組病人術(shù)后1 個(gè)月和術(shù)后3 個(gè)月CRP 和ESR 水平仍保持較高的水平，兩組病人術(shù)后1個(gè)月（P＜0.001）和術(shù)后3個(gè)月（P＜0.001）CRP 和ESR 水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。我們認(rèn)為術(shù)前CRP 和ESR 的基線(xiàn)值升高會(huì)影響術(shù)后CRP和ESR的時(shí)間變化模式，故對(duì)于此類(lèi)病人是否需要調(diào)整和優(yōu)化其CRP和ESR具體閾值，因此來(lái)保證CRP 和ESR 在這類(lèi)病人在術(shù)前評(píng)估和術(shù)后診斷PJI時(shí)的可靠性，這需要我們進(jìn)行進(jìn)一步的研究。
四、本研究的局限性
①本文為回顧性研究，某些偏倚無(wú)法避免，如術(shù)前口服抗生素使用情況、既往吸煙史、關(guān)節(jié)穿刺病史等信息未記錄或記錄不準(zhǔn)確，可能會(huì)影響結(jié)果；②應(yīng)在手術(shù)前后動(dòng)態(tài)檢測(cè)ESR和CRP水平變化，僅憑術(shù)前單次檢測(cè)的ESR 和CRP 值并不能很好預(yù)測(cè)術(shù)后感染的發(fā)生；③當(dāng)前用的PJI 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷率不是100%，可能出現(xiàn)漏診；④本研究中CRP 陽(yáng)性組術(shù)后未出現(xiàn)感染，我們?nèi)孕枰龃髽颖玖?，以獲取更可靠的研究結(jié)果。
在排除CRP和ESR升高的明顯誘因，膝骨關(guān)節(jié)炎病人術(shù)前不明原因CRP 和ESR 升高增加TKA 術(shù)后早期的感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)后PJI 發(fā)生的影響因素較多，不能單獨(dú)應(yīng)用術(shù)前CRP和ESR值的高低來(lái)評(píng)估初次TKA 術(shù)的安全性，對(duì)于不明原因CRP 和ESR 水平升高的膝骨關(guān)節(jié)炎病人，應(yīng)結(jié)合性別、BMI、是否合并糖尿病，最后確定能否進(jìn)行手術(shù)，是否需要圍術(shù)期的額外治療來(lái)預(yù)防和降低PJI的發(fā)生。
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