體部磁波刀治療婦科疾病腸道調(diào)整策略

黃玉罡，王 萍，吳 飛，李昌明

（前海人壽廣州總醫(yī)院放射診斷科 廣東 廣州 511300）

子宮肌瘤及子宮腺肌癥是婦產(chǎn)科臨床常見病和多發(fā)病，常見于30～50 歲的育齡期女性，部分患者會出現(xiàn)較明顯的臨床癥狀，包括月經(jīng)周期延長、月經(jīng)量增多、逐漸加劇的進行性痛經(jīng)、盆腔壓迫或疼痛、不孕等，嚴重影響著廣大患者身心健康[1]。目前臨床已經(jīng)有多種方法治療子宮肌瘤及子宮腺肌癥，但是大多屬微創(chuàng)治療[1]。磁波刀全稱是磁共振引導(dǎo)下聚焦超聲（magnetic resonance-guided focused ultrasound，MRgFUS）是一種新型的無創(chuàng)治療手段，是將磁共振和超聲融合為一體的新技術(shù)，在MRI 的引導(dǎo)下，聚焦超聲發(fā)射超聲束穿過軟組織后在病變組織聚焦，產(chǎn)生熱效應(yīng)使病變細胞蛋白質(zhì)失活、細胞凋亡并凝固壞死，可以在精準消融病變組織的同時避免損傷治療區(qū)域以外的正常組織，具有精準、無創(chuàng)、安全、高效、不開刀、恢復(fù)快等特點，其安全性和有效性已經(jīng)得到臨床證實[2-4]。然而磁波刀治療子宮肌瘤及子宮腺肌癥有比較嚴格的適應(yīng)證，其中腸道氣體因為可以反射超聲波能量，從而容易引起腸道損傷，嚴重的會引起腸道穿孔，造成嚴重術(shù)后并發(fā)癥[5-6]。磁波刀治療時病人俯臥在超聲治療床上，傳感器位于病人腹部下方發(fā)射超聲波，超聲波從病人腹側(cè)穿過皮膚進入人體達到目標病灶，所以磁波刀治療時目標病灶與傳感器之間的超聲波治療通道（目標病灶前方）不能有腸管遮擋[3]。由于子宮及腸管均屬于活動器官，有比較大的活動度，子宮與前腹壁之間又有較大的空隙，所以大部分病人在術(shù)前評估時在病灶前方有腸管遮擋，這時在磁波刀治療時就需要通過一定的方法將病灶前方的腸管推擠開，創(chuàng)造出超聲治療通道。本研究回顧性分析了磁波刀治療時腸道調(diào)整方法，探討不同的腸道調(diào)整方法對磁波刀治療子宮肌瘤及子宮腺肌癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧前海人壽廣州總醫(yī)院2020 年7 月—2021 年9 月進行磁波刀治療的子宮肌瘤及子宮腺肌癥病人，所有患者在治療前均簽署知情同意書。共有42 例病人在磁波刀治療時進行了腸道調(diào)整，術(shù)前評估完全遮擋18 例（42.86%），大部分遮擋15 例（35.71%）,部分遮擋9 例（21.43%）。經(jīng)過腸道調(diào)整后，完全、大部分遮擋5 例（11.90%），部分遮擋2 例（0.05%），完全調(diào)整開35 例（83.33%），其中腸道調(diào)整后腸管仍為完全及大部分遮擋的病人因為沒有超聲治療通道，為保證手術(shù)安全，術(shù)中放棄治療，剩余37 例病人成功進行了磁波刀治療，部分遮擋的2 例病人NPVR（非灌注體積比率）達到部分消融，完全調(diào)整開的35 例病人NPVR 達到大部分、完全消融[6]。

納入標準：①適合磁波刀治療的子宮肌瘤及子宮腺肌癥患者[6-8]；②病灶前方有腸管遮擋，且病灶遮擋≥25%并進行了腸管調(diào)整。排除標準：①病灶前方有腸管遮擋，但病灶遮擋＜25%；②未進行腸管調(diào)整的磁波刀治療病人。

1.2 方法

治療使用的設(shè)備為美國GE 公司的Discovery 750W 3.0T MRI 和以色列InSightec 公司的ExAblate 2100 型MRgFUS 治療系統(tǒng)。所有患者在治療前均簽署知情同意書，治療前插入導(dǎo)尿管，麻醉科醫(yī)生對患者進行輕度鎮(zhèn)靜。病人俯臥于超聲治療床后利用ExAblate Localizer 掃描短的3-D Localizer 圖像，以驗證定位是否適當，治療通道上有無腸管遮擋，如果有腸管遮擋進行相應(yīng)的腸管調(diào)整。對設(shè)備進行焦點及能量驗證后設(shè)備自動生成治療靶點，依次對所生成的靶點進行治療，治療時持續(xù)監(jiān)測病人血氧、血壓及心率，觀察記錄患者感受，并實時監(jiān)測治療靶點形態(tài)及溫度，直到目標病灶全部完成治療[9]。治療結(jié)束后即刻行MR 增強掃描評估病灶壞死的體積[6]，完善手術(shù)記錄。

1.3 腸道調(diào)整策略

1.3.1 直腸打膠 通過注射器往病人直腸里面注入150～300 mL 的超聲凝膠，可以在子宮后方一定的壓力，把子宮往前推移，把子宮前方的腸管推擠開，同時可以增加子宮與骶骨距離，保護骶叢神經(jīng)，縮短病灶與超聲發(fā)生器的距離，減少治療所需能量，降低手術(shù)風(fēng)險[6,8]。直腸打膠方便、實用，幾乎適用于所有子宮肌瘤及子宮腺肌癥病人身上，但是單獨使用時僅對腸管遮擋＜50%的病人有效，對于大部分、完全遮擋病人需聯(lián)合其他腸管調(diào)整方法一起使用。直腸打膠注入量需根據(jù)病人情況適量注入，注入太少產(chǎn)生的壓力不夠，注入太多容易跑到子宮前方的腸管里面形成負作用，實踐發(fā)現(xiàn)注入250 mL左右會明顯感覺注射器推力加大，此時注入的超聲凝膠比較合適，如果病人子宮后方空間較大，可適度注入300 mL 以達到比較滿意的壓力。

1.3.2 充盈膀胱 先給病人膀胱注入300 mL 左右的0.9%氯化鈉溶液，通過膀胱的壓力把腸管往子宮兩側(cè)及上方推移，再通過直腸打膠的方法在子宮的后方形成一定的壓力，然后分多次緩慢的放出膀胱里面的0.9%氯化鈉溶液，一次放100 mL 左右然后靜等2～3 min，放的同時讓一人趴在病人背部給腹部一定的壓力。此方法對腸管大部分遮擋、完全遮擋的患者效果比較明顯，如果一次效果不理想可以多次充盈膀胱進行嘗試。

1.3.3 不規(guī)則膠墊 使用不規(guī)則膠墊是利用膠墊前1/3 凹陷，后2/3 突出的特點，利用凹凸不平的特點制造壓力差，治療時凹陷進去的部分位于病人頭側(cè)，突出的部分位于子宮前側(cè)，通過膠墊突出的部分把子宮前方的腸管擠壓進凹陷面里面去。使用不規(guī)則膠墊比較適用于大部分、部分遮擋的病人，同時配合充盈膀胱、直腸打膠效果更佳。但是不規(guī)則膠墊由于比較厚，厚度達到45 mm，對于一些皮下脂肪較厚（厚度大于3 cm）、治療距離較遠（靶區(qū)距離皮膚大于10 cm）的病人，能量衰減比較嚴重，需要較高的能量，治療風(fēng)險增加，治療效果欠佳[6]。

1.3.4 通過膀胱治療 對于一些通過直腸打膠、充盈膀胱及使用不規(guī)則膠墊后腸道調(diào)整仍不滿意的患者，可以考慮通過膀胱治療,此方法主要適用于一些小子宮、后位子宮患者。通過膀胱治療是往膀胱注入適量0.9%氯化鈉溶液，超聲波通過充盈的膀胱進行治療，所以治療效果要大打折扣，因為超聲波通過膀胱里的生理鹽水后會折射，從而引起超聲波聚聚焦不準，治療的時候溫度不能集中，靶點不能按指定靶區(qū)升溫；同時充盈膀胱會增加靶區(qū)跟超聲發(fā)射器的距離及生理鹽水都會加劇能量衰減，病人持續(xù)的尿液累及也會使膀胱不斷充盈，子宮及病灶會因為膀胱不斷充盈發(fā)生移位，從而不能精準治療，治療時需要每隔半個小時放出一定的尿量，所以治療時會加大治療的不確定性，增加治療風(fēng)險，不到最后一般不考慮充盈膀胱治療，特別是當病灶位于子宮后壁時，效果比較差。使用充盈膀胱治療時膀胱不能充盈太充足，充盈150～200 mL 0.9%氯化鈉溶液比較適宜，不能與不規(guī)則膠墊同時使用，同時使用將會很難升溫。

1.4 磁波刀調(diào)整效果圖像

圖A1、B1 術(shù)前評估：病灶（黑三角）被腸管（白星）完全遮擋，靠近骶骨，乙狀結(jié)腸（白三角）被壓扁；圖C1-D1 術(shù)中腸道調(diào)整：通過充盈膀胱（白箭）、腸道打膠（白三角），病灶（黑三角）前方腸管（白星）被擠壓到子宮上方，腸管完全調(diào)整開，病灶與骶骨距離增加。圖A2術(shù)前評估：病灶（黑三角）被腸管（白星）完全遮擋；圖B2 術(shù)中腸道調(diào)整：通過不規(guī)則膠墊（黑箭）、腸道打膠（白三角）腸管（白星）被擠壓到病灶上方，腸管完全調(diào)整開。圖A3 術(shù)前評估：病灶（黑三角）位于子宮后壁，前方被腸管（白星）完全遮擋；圖B3 術(shù)中腸道調(diào)整：通過充盈膀胱（白箭）治療，腸管（白星）被擠壓到子宮上方，超聲發(fā)射器（白方）前治療通道被完全打開。見圖1。

圖1 磁波刀調(diào)整效果圖像

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

42 例病人有37 例病人術(shù)中腸道調(diào)整滿意，進行了磁波刀治療，術(shù)后即刻行MR 增強掃描評估病灶壞死的體積，治療效果滿意；5 例病人通過直腸打膠、充盈膀胱、使用不規(guī)則膠墊、充膀胱治療等方法后，腸道調(diào)整仍達不到治療要求，為了保障術(shù)中安全，放棄磁波刀治療，改用其他治療方法。成功治療的37 例病人當中均進行了直腸打膠調(diào)整，21 例進行了直腸打膠+充盈膀胱調(diào)整，5 例病人使用了不規(guī)則膠墊+直腸打膠調(diào)整，4 例病人使用了不規(guī)則膠墊+直腸打膠+充盈膀胱調(diào)整，7 例病人在使用了直腸打膠+充盈膀胱+使用不規(guī)則膠墊均調(diào)整不滿意后，使用通過膀胱治療方法。術(shù)前評估18 例完全遮擋，15 例大部分遮擋,9 例部分遮擋，經(jīng)過腸道調(diào)整后，只有5 例仍為完全、大部分遮擋，2 例為部分遮擋，35 例完全調(diào)整開，術(shù)中腸道整效果顯著，為后續(xù)的治療奠定了良好的基礎(chǔ)。腸道調(diào)整方法見下表1。

表1 磁波刀腸道調(diào)整方法

3 討論

磁共振在1992 年被首次用來引導(dǎo)和監(jiān)視聚焦超聲治療，近幾年來，MRgFUS 發(fā)展非常迅速，被廣泛應(yīng)用于子宮肌瘤/ 腺肌癥、前列腺疾病、骨轉(zhuǎn)移瘤、乳腺腫瘤、功能性神經(jīng)疾病等領(lǐng)域，已經(jīng)在多個國家獲得批準應(yīng)用于臨床治療[10]。MRgFUS 作為一種新的子宮肌瘤及子宮腺肌癥治療方法，具有精準、安全、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、治療效果顯著、非侵入性、無輻射等優(yōu)點，隨著技術(shù)的不斷改進和提高，將在臨床中得到更廣泛的應(yīng)用，但是MRgFUS 應(yīng)用在子宮肌瘤及子宮腺肌癥上治療時，影響其治療的因素非常多，許多病人在治療前就因為子宮前方的腸管遮擋、病灶在T2WI 呈高信號、病灶太靠近骶骨等原因被術(shù)前篩選掉，如何通過一些技術(shù)手段來提高磁波刀對病灶的消融率及手術(shù)成功率是MRgFUS 需要解決的難題[11-12]。本研究回顧性分析了本院磁波刀治療時腸道調(diào)整的一些方法及經(jīng)驗，認為針對不同病人通過合適的腸道調(diào)整方法，可以讓一些術(shù)前評估認為不適合做磁波刀的病人也可以通過磁波刀來治療疾病，對于提高病灶的消融率及手術(shù)成功率具有重要意義。