CT 定位下使用顱骨鉆孔引流術(shù)治療亞急性硬膜下血腫的效果分析

田春輝，崔彩虹（通信作者），李騰飛

（1 河北大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 河北 保定 071000）

（2 河北大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 河北 保定 071000）

（3 淶源縣醫(yī)院外科 河北 保定 074300）

亞急性硬膜下血腫是顱腦外傷中較為少見的一類顱內(nèi)血腫，該病癥一般與腦挫裂傷有關(guān)，患者多表現(xiàn)為頭疼、嘔吐加劇、躁動不安、意識障礙等癥狀。亞急性硬膜下血腫會對患者的腦組織造成機(jī)械性壓迫，具有一定突發(fā)性，且預(yù)后較差，致死率及致殘率相對較高。大量臨床實踐表明[1]，通過予以亞急性硬膜下血腫患者早期診斷及治療對預(yù)后效果的提升起到顯著積極作用。標(biāo)準(zhǔn)骨瓣開顱術(shù)是臨床中治療亞急性硬膜下血腫的常用手術(shù)干預(yù)方法，雖然該方法的治療效果較為顯著，但是該治療方法的創(chuàng)傷性較大，手術(shù)持續(xù)時間較長，且易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦室損傷。鑒于此，為探究出診斷及治療效果更加確切的臨床干預(yù)措施，本組調(diào)查特在河北大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科病例中擇取了部分亞急性硬膜下血腫患者展開臨床對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河北大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2018 年5 月—2021 年5 月期間收治的68 例亞急性硬膜下血腫患者。以患者的入院時間為分組依據(jù)，將上述68 例研究對象均分為觀察組和對照組，兩組基線資料統(tǒng)計如下。觀察組（n=34）男患者占比47.06%（16/34），女患者占比52.94%（18/34）；患者年齡為26～77 歲，中位年齡（42.7±7.1）歲；患者顱內(nèi)血腫量為24～42 mL。對照組（n=34）男患者占比50.00%（17/34），女患者占比50.00%（17/34）；患者年齡為28～75 歲，中位年齡（41.6±7.3）歲；患者顱內(nèi)血腫量最下限為25～41 mL。兩組上述基線資料（年齡、性別、病情等）對比，組間差異不具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。入組患者均對本次研究工作持支持態(tài)度，并簽署了同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均有明確外傷史，且經(jīng)影像學(xué)檢查和綜合診斷后發(fā)現(xiàn)均符合亞急性硬膜下血腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②存在治療禁忌證者；③臨床配合度低者。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法

于治療前予以患者電子計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）診斷，設(shè)備選用Activion16層螺旋CT（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司），具體掃描方法為：先對設(shè)備相關(guān)參數(shù)進(jìn)行科學(xué)設(shè)置，其中管電流與管電壓分別為200 mA 和120 kV，層厚設(shè)置為5 mm，矩陣為256×256，層間距為5 mm，設(shè)置完成后予以患者掃描操作，在進(jìn)行掃描時應(yīng)從顱底部位開始掃描，而后逐漸掃描至顱頂。

1.2.2 治療方法

對照組：對癥治療期間采用標(biāo)準(zhǔn)骨瓣開顱術(shù)進(jìn)行臨床干預(yù)，具體方法為：予以患者全麻處理后，在頭部CT定位的輔助下明確患者顱內(nèi)血腫的具體位置，掌握血腫情況，找到與血腫部位毗鄰大骨瓣，并對準(zhǔn)該部位行開顱術(shù)，骨窗直徑控制在6～10 cm 之間即可，將患者的硬腦膜剪開，值得注意的是行該操作時應(yīng)尤其謹(jǐn)慎，以免對重要的腦部功能區(qū)及腦血管造成不必要的損傷，待進(jìn)入血腫腔后立即開展血腫清除操作，清除完畢后于患者創(chuàng)面處放置膠管引流，此外，應(yīng)酌情為患者保留骨瓣或擴(kuò)大骨瓣，具體應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓進(jìn)行明確。

觀察組：對癥治療期間在CT 定位下使用顱骨鉆孔引流術(shù)進(jìn)行臨床干預(yù)，具體措施如下：于患者手術(shù)當(dāng)日通過頭部CT 檢查定位其血腫最大的平面，明確其血腫處的中心部位后做一特殊記號。行手術(shù)治療前先對患者進(jìn)行麻醉處理，麻醉方式為全麻，待麻醉作用充分發(fā)揮后對手術(shù)入路加以確定，在確定最佳手術(shù)入路時應(yīng)以血腫定位結(jié)果和腦功能定位結(jié)果為參考依據(jù)，并注意避讓重要的腦功能區(qū)。于手術(shù)部位做一直徑為3.0～3.5 cm的骨窗，而后對血腫進(jìn)行穿刺，沿穿刺通道吸取血凝塊，值得注意的是該操作應(yīng)緩慢進(jìn)行，予以患者出血部位電凝止血，并將引流管置于血腫腔內(nèi)，清洗術(shù)腔直至流出的液體呈清亮狀為止。對引流套管進(jìn)行充分固定，并連接引流袋，確保引流通暢。針對存在血液黏稠現(xiàn)象的患者，應(yīng)酌情予以其對癥干預(yù)，具體干預(yù)方法為：采用無菌0.9%氯化鈉溶液將10 000 U 的尿激酶稀釋后通過引流管注入患者血腫腔內(nèi)，并夾閉引流管，然后進(jìn)行緩慢引流。

兩組完成手術(shù)后均予以患者氧氣支持，并持續(xù)供氧24 h；適當(dāng)予以患者脫水及抗炎治療，確?；颊邫C(jī)體水電解質(zhì)及酸堿始終保持平衡狀態(tài)；遵醫(yī)囑要求予以患者營養(yǎng)神經(jīng)類藥物；于術(shù)后3～6 d 予以患者拔管（拔除引流膠管）操作。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后一周對患者進(jìn)行復(fù)查，以明確其血腫清除率。血腫清除率的計算方法為：在頭部CT 的輔助下對患者的血腫范圍進(jìn)行仔細(xì)觀察，并對血腫面積最大的截面進(jìn)行測量，以準(zhǔn)確掌握該界面的寬度和高度，而后運用以下公式計算患者的血腫量和血腫清除率：血腫量=寬度×高度×層面數(shù)/2，血腫清除率=患者術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量。②通過跟蹤隨訪（為期半年）統(tǒng)計患者的死亡率。③統(tǒng)計患者治療前與治療后6 個月的神經(jīng)功能缺損情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血腫清除率、死亡率以及神經(jīng)功能缺損評分對比

兩組的血腫清除率對比差異不具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而兩組神經(jīng)功能缺損評分對比中，觀察組神經(jīng)功能缺損評分降低幅度顯著大于對照組（P＜0.05）；且觀察組患者的死亡率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的血腫清除率、死亡率以及神經(jīng)功能缺損評分對比

3 討論

CT 檢查是當(dāng)前較為先進(jìn)的一種影像學(xué)檢查技術(shù)，其原理是利用人體各組織對X 線的吸收和透過率不同，應(yīng)用高敏度的儀器對人體進(jìn)行測量，從而獲得投影數(shù)據(jù)，而后在計算機(jī)的輔助作用下完成檢查部位的斷面或立體的圖像，臨床醫(yī)生可通過參考圖像來及時明確患者受檢部位的病變情況。CT 影響診斷具有掃描快、分辨率高、操作簡便、無創(chuàng)等諸多優(yōu)勢，在多種疾病的檢查中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[2]。

CT 是臨床診斷硬膜下血腫的常見手段，該技術(shù)下使硬膜下血腫不但能及時作出正確的診斷，還能清楚地顯示出病變的大小、形態(tài)、密度和鄰近腦組織的關(guān)系,從而推測其臨床分期,并能追蹤觀察療效和病理演變的過程。根據(jù)出血速度不同硬膜下血腫可分為急性、亞急性和慢性。亞急性硬膜下血腫指患者在受傷后4～21 d 內(nèi)出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫，是急性向慢性發(fā)展的過渡階段，頭暈、頭痛、惡心嘔吐、有意識障礙、一側(cè)或雙側(cè)瞳孔擴(kuò)散、行走不穩(wěn)等是該病癥的主要臨床表現(xiàn)[3]。亞急性硬膜下血腫不但會對患者的腦組織造成機(jī)械性壓迫，而且血腫分解產(chǎn)物還會對腦組織產(chǎn)生毒性反應(yīng)，損傷患者的神經(jīng)功能的同時大大增加患者殘疾或死亡風(fēng)險[4]?；谝陨锨闆r，臨床有必要加強(qiáng)對該病癥患者的早期診斷，旨在根據(jù)診斷結(jié)果并結(jié)合患者的具體病況為其制定切實可行的治療方案，從而為患者臨床治療爭取時機(jī)，提高疾病治療及預(yù)后效果[5]。CT 在亞急性硬膜下血腫的臨床診斷中同樣發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，可為臨床診斷及治療提供可靠參考依據(jù)，究其原因是因為借助CT 技術(shù)能夠?qū)⒀[的具體位置以及血腫厚度清晰顯示出現(xiàn)，并且組織分辨率相對較高。亞急性硬膜下血腫患者的血腫來源主要為：急性硬膜下血腫患者未得到臨床及時有效的對癥干預(yù)而發(fā)展至亞急性期，或者是原發(fā)損傷較輕，血腫形成較晚。血腫量大時CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形高密度、等密度、或混雜密度影，灰白質(zhì)界面內(nèi)移,周圍腦室腦池、腦溝受壓、變形、移位,腦中線結(jié)構(gòu)向健側(cè)移位等,較易做出診斷。當(dāng)血腫量較小時，CT 可僅表現(xiàn)為血腫鄰近顱骨“假性增厚”征或顱骨內(nèi)板緣輪廓變模糊即顱骨內(nèi)緣“掩蓋征”,周圍占位效應(yīng)較輕，診斷較困難，易漏報。當(dāng)出血1～2 周時,由于血紅蛋白不斷溶解、吸收,血腫密度逐漸減低變?yōu)榈让芏雀淖?此時,CT 只表現(xiàn)為占位效應(yīng)（周圍腦室、腦池變形,腦溝消失,灰白質(zhì)界面內(nèi)移等），而不能顯示血腫的大小、范圍，尤其血腫量較少或伴有腦萎縮，占位效應(yīng)不明顯時，更易漏報[6]。

標(biāo)準(zhǔn)骨瓣開顱手術(shù)是治療亞急性硬膜下血腫常規(guī)手段之一，該方法下可幫助患者快速消除血腫，降低患者的顱內(nèi)壓的同時有效規(guī)避繼發(fā)性病理改變現(xiàn)象，并促進(jìn)其神經(jīng)功能的恢復(fù)。盡管標(biāo)準(zhǔn)骨瓣開顱手術(shù)在亞急性硬膜下血腫治療中存在諸多優(yōu)勢，如術(shù)野較為理想、血腫清除極為便捷等，但是患者行該手術(shù)后極易引發(fā)腦室損傷，同時受手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量較多以及手術(shù)耗時較長等因素的影響，大大增加了手術(shù)風(fēng)險，致使患者治療期間易出現(xiàn)手術(shù)不耐受情況，且術(shù)后恢復(fù)較慢，不利于患者康復(fù)進(jìn)行的推進(jìn)[7]。

顱骨鉆孔引流術(shù)是一種創(chuàng)傷小、預(yù)后佳的手術(shù)干預(yù)措施，該術(shù)式往往在CT 定位下進(jìn)行，以減少患者腦組織暴露范圍，并幫助患者快速緩解疾病癥狀，消除顱內(nèi)血腫，降低神經(jīng)功能缺損程度[8]。于患者手術(shù)干預(yù)期間運用CT 進(jìn)行輔助，可促使術(shù)野更加明亮，便于更加徹底地吸除顱內(nèi)血腫，同時在吸除過程中還能有效避免牽拉或損傷腦組織，且利于室外引流管的精準(zhǔn)置入，在一定程度上降低醫(yī)源性神經(jīng)功能損傷的發(fā)生概率，以取得理想化治療效果[9]。本研究中予以患者CT 定位下顱骨鉆孔引流術(shù)治療時，使用了尿激酶這一外源性非特異性纖溶酶原直接激活劑，該藥物的應(yīng)用在手術(shù)中發(fā)揮著重要作用，利于更好地溶解患者的硬膜下血腫，究其原因是因為尿激酶的應(yīng)用可有效消除抑制因子對纖溶酶原的抑制作用。此外，尿激酶的使用還可在一定程度上抑制腦組織發(fā)炎或出血癥狀的發(fā)生[10]。

本研究中為了確切了解CT 定位下使用顱骨鉆孔引流術(shù)在亞急性硬膜下血腫中的應(yīng)用價值，特在臨床病例中擇取了68 例上述病癥患者展開分組對比研究，著重分析標(biāo)準(zhǔn)骨瓣開顱術(shù)（對照組）和CT 定位下顱骨鉆孔引流術(shù)（觀察組）的血腫清除率，患者神經(jīng)缺損程度以及死亡率。本次研究結(jié)果中，兩組的血腫清除率對比差異不具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這一結(jié)果充分說明兩種術(shù)式在亞急性硬膜下血腫患者的血腫清除中均具有顯著作用[11]。同時通過評價患者的治療前后的神經(jīng)功能缺損程度后發(fā)現(xiàn)，兩組治療前的神經(jīng)功能缺損評分差異不具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組的神經(jīng)功能缺損評分顯著低于對照組，且觀察組經(jīng)功能缺損評分降低幅度顯著大于對照組（P＜0.05）。這一結(jié)果充分說明CT 定位下顱骨鉆孔引流術(shù)可有效降低患者的神經(jīng)功能缺損程度，利于患者神經(jīng)功能的快速恢復(fù)[12]。隨訪半年后統(tǒng)計兩組患者的死亡情況后發(fā)現(xiàn)，兩組死亡率對比，觀察組＜對照組（5.82%＜14.71%），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果充分說明CT 定位下顱骨鉆孔引流術(shù)的治療效果更優(yōu)，增加患者的生存概率。

綜上所述，CT 定位下顱骨鉆孔引流術(shù)在亞急性硬膜下血腫治療中的應(yīng)用效果及應(yīng)用價值較高，可在保障血腫清除率的同時降低神經(jīng)功能缺損程度，而且利于患者死亡概率的降低，值得推廣。