不同分娩方式對(duì)瘢痕子宮再次妊娠患者及新生兒的影響

張奕君，徐金鳳

(睢縣婦幼保健院 產(chǎn)科，河南 商丘 476900)

瘢痕子宮是由于剖宮產(chǎn)等因素致使子宮形態(tài)結(jié)構(gòu)變化的現(xiàn)象，現(xiàn)階段剖宮產(chǎn)指征雖有所控制，但剖宮產(chǎn)率仍>46.5%，超出世界衛(wèi)生組織設(shè)置的警戒線3倍以上[1-3]。瘢痕子宮妊娠，即孕囊附著于子宮瘢痕處，被瘢痕組織的肌層及纖維組織包繞，無(wú)法接觸子宮腔，形成隔離。通常情況下，瘢痕子宮妊娠率較低，一旦瘢痕子宮再次妊娠患者子宮結(jié)構(gòu)發(fā)生較大改變，可能由于子宮瘢痕薄弱造成大出血、子宮破裂等不良事件，威脅母嬰安全[4-6]。因此，瘢痕子宮再次妊娠患者分娩方式的選擇對(duì)妊娠結(jié)局的影響是臨床研究熱點(diǎn)。本研究回顧性選取110例瘢痕子宮再次妊娠患者，以分析剖宮產(chǎn)、陰道分娩對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年12月睢縣婦幼保健院收治的110例瘢痕子宮再次妊娠患者進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)分娩方式分為兩組。剖宮產(chǎn)組54例，年齡24～35(29.89±2.64)歲；孕周35～41(38.39±1.18)周；距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間2.5～8.5(4.48±0.57)a。陰道分娩組56例，年齡24～38(30.25±2.78)歲；孕周35～42(38.51±1.22)周；距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間2.1～9.5(4.61±0.33)a。兩組年齡、孕周、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查確診為瘢痕子宮；B超檢查顯示瘢痕厚度>3 mm；有明確剖宮產(chǎn)史；孕周>34周；胎兒體質(zhì)量>3.5 kg；瘢痕處胎盤未附著，無(wú)其他剖宮產(chǎn)指征；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間在24個(gè)月以上；剖宮產(chǎn)后傷口愈合良好、子宮延展性較佳，無(wú)并發(fā)癥；簽署陰道試產(chǎn)及剖宮產(chǎn)同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；合并嚴(yán)重妊娠糖尿病、妊娠高血壓、骨盆結(jié)構(gòu)異常等妊娠期并發(fā)癥；子宮破裂史；巨大兒、非單胎妊娠、頭盆不稱；子宮瘢痕存在明顯壓痛。

1.3 分娩方法

1.3.1分娩方式選擇 (1)符合以下條件者選擇陰道分娩：距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間>24個(gè)月；上次剖宮產(chǎn)切口類型為下段橫切口，無(wú)術(shù)后切口感染、切口撕裂、切口愈合較差及晚期出現(xiàn)產(chǎn)后出血；子宮前壁下段未變薄、無(wú)缺損，瘢痕厚度在3 mm以上，肌壁完整；無(wú)上次剖宮產(chǎn)指征；預(yù)估胎兒體質(zhì)量不足3 800 g；宮頸成熟度好，無(wú)頭盆不對(duì)稱現(xiàn)象，骨盆徑線正常；經(jīng)溝通，孕婦及家屬自愿選擇陰道試產(chǎn)。(2)剖宮產(chǎn)指征：上次剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)切口感染、切口愈合不良、切口撕裂及晚期產(chǎn)后出血等并發(fā)癥；上次剖宮產(chǎn)切口為下段縱切口；超聲檢查顯示子宮前壁變薄或缺損；存在子宮下段壓痛；2次以上剖宮產(chǎn)史；與家屬溝通后自愿選擇剖宮產(chǎn)。

1.3.2產(chǎn)程處理 第一產(chǎn)程：監(jiān)測(cè)心率、宮縮、血壓，確定腹型，并明確有無(wú)子宮下段壓痛，監(jiān)測(cè)胎心變化，記錄產(chǎn)程；待胎兒頭部位于坐骨棘水平上1 cm，且子宮口擴(kuò)張3 cm時(shí)，進(jìn)行人工破膜，密切關(guān)注胎心及羊水情況，子宮口擴(kuò)張4 cm時(shí)靜注10 mg地西泮。第二產(chǎn)程：采用產(chǎn)鉗或胎頭吸引助產(chǎn)以縮短產(chǎn)程，可根據(jù)產(chǎn)婦情況給予縮宮素加強(qiáng)宮縮，注意勿加腹壓，預(yù)防子宮破裂。胎兒娩出后給予縮宮素加強(qiáng)宮縮，減少產(chǎn)后出血量。胎盤娩出后檢查宮腔，觀察子宮下段瘢痕，若出現(xiàn)子宮破裂及時(shí)處理；若產(chǎn)程期間發(fā)生先兆性子宮破裂、胎兒窘迫等，根據(jù)實(shí)際情況改行剖宮產(chǎn)。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組新生兒Apgar評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下。皮膚顏色：0分為全身呈青紫色；1分為手腳末梢呈青紫色；2分為全身皮膚呈粉紅色。心搏速率：0分為聽不到心音；1分為心搏微弱≤100次·min-1；2分為心搏有力>100次·min-1。呼吸：0分為無(wú)呼吸；1分為呼吸節(jié)律不齊(如淺而不規(guī)則或急促費(fèi)力)；2分為呼吸規(guī)律。肌張力及運(yùn)動(dòng)：0分為肌張力松弛；1分為肌張力異常亢進(jìn)或低下；2分為肌張力正常。反射：0分為毫無(wú)反應(yīng)；1分為低聲抽泣或皺眉；2分為對(duì)彈足底或其他刺激大聲啼哭。分值0～10分，10分表示正常，分值越低表明新生兒狀況越差。(2)兩組新生兒并發(fā)癥。(3)兩組分娩情況。(4)兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥及妊娠結(jié)局。產(chǎn)后大出血標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量>1 000 mL。

2 結(jié)果

2.1 新生兒Apgar評(píng)分出生后5、10 min，陰道分娩組新生兒Apgar評(píng)分均較剖宮產(chǎn)組高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較分)

2.2 新生兒并發(fā)癥陰道分娩組吸入性肺炎發(fā)生率較剖宮產(chǎn)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組黃疸、感染、窒息發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 分娩情況陰道分娩組產(chǎn)中出血量、產(chǎn)后出血量較剖宮產(chǎn)組少，產(chǎn)程時(shí)間較剖宮產(chǎn)組長(zhǎng)，住院時(shí)間較剖宮產(chǎn)組短(P<0.05)。見表3。

表3 兩組分娩情況比較

2.4 產(chǎn)后并發(fā)癥及妊娠結(jié)局陰道分娩組產(chǎn)后并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均較剖宮產(chǎn)組低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥及妊娠結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

近年來(lái)，受多種因素影響，剖宮產(chǎn)率升高，瘢痕子宮隨之增多；二孩政策的開放促使瘢痕子宮再次妊娠患者明顯增多[7-8]。出于對(duì)分娩過(guò)程的恐懼、擔(dān)憂，多數(shù)瘢痕子宮再次妊娠患者分娩方式以剖宮產(chǎn)為主，以預(yù)防產(chǎn)中子宮破裂。但二次剖宮產(chǎn)創(chuàng)傷性增加，存在產(chǎn)后大出血、子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥多，且手術(shù)難度較大[9-10]。相關(guān)研究指出，瘢痕子宮再次妊娠選擇剖宮產(chǎn)有助于降低子宮破裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但產(chǎn)后恢復(fù)較慢，產(chǎn)后大出血發(fā)生率高[11]。有數(shù)據(jù)顯示，瘢痕子宮再次妊娠患者陰道分娩率為42%～89%，而子宮破裂率不足1.4%[12]。因此，對(duì)無(wú)明顯剖宮產(chǎn)指征的瘢痕子宮再次妊娠患者，選擇陰道分娩具有可行性。

陰道分娩是一種對(duì)機(jī)體損傷小、產(chǎn)后恢復(fù)快、安全性高的自然分娩方式，高度符合人體生理[13]。瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行陰道順利分娩可行，但需加強(qiáng)產(chǎn)婦生命體征監(jiān)測(cè)，密切觀察胎頭下降、宮口擴(kuò)張、子宮破裂等情況，若胎兒窘迫及宮縮乏力等情況出現(xiàn)，需及時(shí)向剖宮產(chǎn)轉(zhuǎn)變[14]。本研究結(jié)果顯示，出生后5、10 min陰道分娩組新生兒Apgar評(píng)分均高于剖宮產(chǎn)組，吸入性肺炎發(fā)生率較剖宮產(chǎn)組低，產(chǎn)婦子宮切除、產(chǎn)后大出血、發(fā)熱、產(chǎn)褥感染發(fā)生率均較剖宮產(chǎn)組低，說(shuō)明陰道分娩有助于改善母嬰結(jié)局。瘢痕子宮再次妊娠患者通常伴有盆腔粘連，剖宮產(chǎn)手術(shù)具有較大難度，術(shù)中極易損傷機(jī)體，且隨時(shí)間延長(zhǎng)，子宮彈性明顯減退，瘢痕子宮呈現(xiàn)肌肉化，導(dǎo)致術(shù)后切口愈合緩慢，易出現(xiàn)術(shù)后切口愈合不良、產(chǎn)后大出血、切口感染等并發(fā)癥，延長(zhǎng)產(chǎn)后恢復(fù)時(shí)間[15-16]。陰道分娩組吸入性肺炎發(fā)生率較低，可能與陰道分娩時(shí)產(chǎn)道擠壓促進(jìn)排出肺部分泌物有關(guān)。既往臨床研究認(rèn)為，陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高，易出現(xiàn)子宮破裂[17]。本研究中陰道分娩組未見子宮破裂產(chǎn)婦，說(shuō)明通過(guò)科學(xué)助產(chǎn)、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有助于預(yù)防子宮破裂，提高陰道分娩成功率，但同時(shí)需注意，對(duì)瘢痕子宮再次妊娠患者，應(yīng)嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)指征，若醫(yī)院不具備突發(fā)事件處理、及時(shí)輸血、手術(shù)搶救等條件，則應(yīng)謹(jǐn)慎陰道試產(chǎn)，避免造成災(zāi)難性影響。但本研究樣本量較小，且未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究，還需臨床多中心、多渠道取樣，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，做進(jìn)一步證實(shí)。

綜上，不同分娩方式對(duì)瘢痕子宮再次妊娠患者及新生兒有一定影響，通過(guò)陰道分娩有助于促進(jìn)產(chǎn)婦康復(fù)，減少產(chǎn)中及產(chǎn)后出血量，降低產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善新生兒狀況，對(duì)改善妊娠結(jié)局有積極作用，臨床可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的分娩方式。