區(qū)域麻醉鎮(zhèn)靜下超聲引導(dǎo)雙腹橫肌平面阻滯在老年單側(cè)腹股溝疝患者中的應(yīng)用效果

魏俊湛，劉春閣，劉素梅

(1.商丘市睢陽區(qū)中醫(yī)院 麻醉科，河南 商丘 476100；2.商丘市中醫(yī)院 麻醉科，河南 商丘 476000)

腹股溝疝(inguinal hernia，IH)屬臨床常見病癥，多是由于先天或后天解剖異常、腹內(nèi)壓升高、腹壁肌肉薄弱等因素所致，發(fā)病率占全部腹外疝的90%～95%，臨床多見于男性群體，且在老年男性人群中發(fā)病率更高[1-3]。成年人的IH通過保守治療僅能暫時(shí)緩解病情，很難治愈，如果治療方法不合理，還可能加重患者的病情。因此，對(duì)于單側(cè)IH老年患者，手術(shù)治療是較好的選擇[4]。術(shù)中常用麻醉方式為局部浸潤麻醉(local infiltration anesthesia，LIA)，可起到一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，但易引發(fā)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)紊亂，不利于患者預(yù)后[5]。老年患者自身身體素質(zhì)相對(duì)較差，手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性差，血壓、心率等波動(dòng)大，應(yīng)激反應(yīng)大，導(dǎo)致老年患者LIA下行IH修補(bǔ)術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后并發(fā)癥較多[6]。有研究指出，應(yīng)用區(qū)域麻醉(regional anesthesia，RA)鎮(zhèn)靜下的超聲引導(dǎo)雙腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)麻醉更利于維持機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[6]。有研究指出，麻醉和手術(shù)過程中的創(chuàng)傷及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，可致使機(jī)體損傷，造成機(jī)體延遲恢復(fù)[7]。本研究選取82例單側(cè)IH老年患者，旨在探討RA鎮(zhèn)靜下超聲引導(dǎo)雙TAPB在老年單側(cè)IH手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2019年1月至2021年3月商丘市睢陽區(qū)中醫(yī)院收治的82例單側(cè)IH老年患者。根據(jù)麻醉方案分成觀察組(41例)和對(duì)照組(41例)。兩組患者均接受IH修補(bǔ)術(shù)治療。對(duì)照組患者接受LIA，觀察組患者接受RA鎮(zhèn)靜下超聲引導(dǎo)雙TAPB麻醉。觀察組：年齡60～78(66.38±5.24)歲；IH類型嵌頓疝2例，股疝12例，斜疝22例，復(fù)合疝5例。對(duì)照組：年齡60～76(66.43±5.39)歲；IH類型嵌頓疝1例，股疝10例，斜疝25例，復(fù)合疝5例。兩組年齡、IH類型均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)、B超、CT等相關(guān)檢查確診為單側(cè)IH；男性；年齡>60歲；接受IH修補(bǔ)術(shù)治療；各項(xiàng)生命體征均平穩(wěn)；同意手術(shù)和麻醉方案，并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥休克；腹腔嚴(yán)重感染；嚴(yán)重的惡性腫瘤；巨大陰囊疝、臍疝、切口疝；嚴(yán)重的器質(zhì)性疾??；凝血功能不全；自身免疫性疾??；過敏體質(zhì)；對(duì)本研究使用麻醉藥物有禁忌證。

1.3 麻醉方法

1.3.1麻醉前準(zhǔn)備 兩組均完善相關(guān)檢查，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的心電等生命體征，開通靜脈通道，并給予面罩吸氧(3 L·min-1)。

1.3.2對(duì)照組 接受LIA，將20 mL 2 g·L-1鹽酸利多卡因(西安風(fēng)華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H61020861)、20 mL生理鹽水和0.2 mg的腎上腺素(長春大政藥業(yè)科技有限公司，國藥準(zhǔn)字H22022429)混合，麻醉給藥劑量及部位如下：皮內(nèi)2 mL，恥骨結(jié)節(jié)4 mL，外環(huán)口5 mL，內(nèi)環(huán)口10 mL，皮下8 mL，精索內(nèi)環(huán)5 mL，精索外環(huán)5 mL，腹外斜肌腱膜下10 mL，再于內(nèi)環(huán)口打入10 mL，可依照臨床麻醉效果酌情追加劑量。

1.3.3觀察組 接受RA鎮(zhèn)靜下超聲引導(dǎo)雙TAPB麻醉，先行TAPB，橫向放置探頭，自髂前上棘上緣5 cm位置實(shí)施掃描，探尋三層肌肉，將探頭尾側(cè)同髂嵴相接觸，尋找髂腹股溝及髂腹下神經(jīng)，若穿刺針至目標(biāo)神經(jīng)后，回抽無氣、無血，則注入20 mL羅哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，注冊(cè)證號(hào)H20140764)；行側(cè)路TAPB，探頭放置于肋緣與腋中線髂嵴間，并橫向固定于腋中線髂嵴上緣，穿刺進(jìn)針，若針尖至腹橫肌平面后，回抽無氣、無血，則注入20 mL羅哌卡因；然后給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130093)，以0.4 μg·kg-1靜脈泵入10 min，再將劑量調(diào)整至0.4 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵入，待補(bǔ)片放置完成后停止。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組不同時(shí)間點(diǎn)心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)水平。監(jiān)測(cè)T1(麻醉開始前)、T2(切皮時(shí))、T3(腹外斜肌腱膜打開時(shí))、T4(剝離疝囊時(shí))、T5(補(bǔ)片縫合時(shí))、T6(腹外斜肌筋膜縫合時(shí))、T7(關(guān)閉切口時(shí))患者的HR、MAP水平。(2)兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)。采用VAS評(píng)分量表評(píng)估患者術(shù)后2、4、6、12 h的VAS評(píng)分。共10分，分值越低表明患者的疼痛感越輕[8-9]。(3)兩組T1、T7及術(shù)后12 h的血清皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、血管緊張素(angiotensinⅡ，AngⅡ)水平。T1、T7及術(shù)后12 h，取患者晨起空腹靜脈血大約4 mL，室溫凝固，以3 000 r·min-1的轉(zhuǎn)速離心10 min(離心半徑為10 cm)，分離后取上清液。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定患者血清Cor水平，采用放射免疫法檢測(cè)患者血清Ang Ⅱ水平。

2 結(jié)果

2.1 HR變化情況T2～T7時(shí)刻，觀察組HR低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組T1～T7時(shí)刻HR對(duì)比次·min-1)

2.2 MAP水平變化T2～T7時(shí)刻，觀察組MAP水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組T1～T7時(shí)刻MAP水平變化對(duì)比

2.3 術(shù)后VAS評(píng)分術(shù)后2、4、6、12 h，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后2、4、6、12 h VAS評(píng)分變化對(duì)比分)

2.4 創(chuàng)傷應(yīng)激因子水平變化T1、T7及術(shù)后12 h，觀察組血清Cor、Ang Ⅱ水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組T1、T7及術(shù)后12 h創(chuàng)傷應(yīng)激因子水平變化對(duì)比

3 討論

IH屬臨床常見腹外疝類型之一，好發(fā)于老年人群，男性發(fā)病率較女性高。老年人的腹壁和腹股溝比較薄弱，且老年機(jī)體常伴隨有一定程度的肌肉萎縮，因此，IH好發(fā)于老年男性群體[10]。IH患者主要臨床表現(xiàn)有嘔吐、腹部絞痛、血便等，對(duì)患者的身體健康和生活質(zhì)量有較大影響[11]。

IH修補(bǔ)術(shù)為臨床針對(duì)IH患者的常用治療術(shù)式，具有手術(shù)操作相對(duì)簡單、術(shù)后患者康復(fù)較快、并發(fā)癥相對(duì)較少等優(yōu)點(diǎn)，具有較好的臨床效果。但術(shù)式常用麻醉方式為LIA，雖具一定效果，但對(duì)機(jī)體刺激性傷害阻滯效果欠佳[12]。老年IH患者腹肌薄弱，機(jī)體免疫力和耐受能力均較差，手術(shù)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，影響手術(shù)過程和手術(shù)效果。因此，行老年IH修補(bǔ)術(shù)時(shí)需要考慮適合老年人的麻醉方式[13]。 本研究嘗試應(yīng)用RA鎮(zhèn)靜下超聲引導(dǎo)雙TAPB技術(shù)對(duì)患者實(shí)施麻醉，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2、4、6、12 h的VAS評(píng)分較對(duì)照組低，可見應(yīng)用RA鎮(zhèn)靜下超聲引導(dǎo)雙TAPB更有助于減輕單側(cè)IH患者的術(shù)后疼痛感。右美托咪定是一種常用的腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有高選擇性及特異性、起效快等特點(diǎn)，可有效抑制交感神經(jīng)活動(dòng)，起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組T2～T7時(shí)刻HR、MAP水平較對(duì)照組低，說明應(yīng)用RA鎮(zhèn)靜下的超聲引導(dǎo)雙TAPB麻醉對(duì)單側(cè)IH患者各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP的影響更小。

多項(xiàng)研究指出，過度應(yīng)激可致使機(jī)體損傷，造成機(jī)體恢復(fù)功能下降[14-15]。本研究在既往研究基礎(chǔ)上從應(yīng)激反應(yīng)方面著手進(jìn)行探討，結(jié)果顯示觀察組T1、T7及術(shù)后12 h的血清Cor、Ang Ⅱ水平較對(duì)照組降低。血清Cor、Ang Ⅱ水平是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的常用指標(biāo)，血清Cor、Ang Ⅱ水平高低與機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)。由此可證實(shí)，應(yīng)用RA鎮(zhèn)靜下的超聲引導(dǎo)雙TAPB更有助于減輕單側(cè)IH患者的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，應(yīng)用RA鎮(zhèn)靜下超聲引導(dǎo)雙TAPB對(duì)單側(cè)IH患者各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP的影響較小，可有效減輕患者術(shù)后疼痛感，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床推廣。