重癥超聲指導在膿毒性休克患者容量管理中的應用價值

趙東，劉亞瓊，李勇飛，楊銀松，趙玉秋

(新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，新疆 阿克蘇 843000)

膿毒癥(性)休克在臨床上越來越常見，主要是指患者的組織灌注不足，補充血容量后，仍呈現(xiàn)持續(xù)低血壓的狀態(tài)，或者其血乳酸的濃度在2 mmol/L及以上，此癥患者極易引起腎、肝、肺等多臟器的衰竭，致死率極高，對患者及其家屬帶來極大痛苦。臨床多采用液體復蘇治療方法，但液體復蘇過程中所選擇的容量與患者預后情況具有直接性關(guān)系，必須全面考慮到肺部容量的反應性及容受性，若容量過少或過多，則極易導致患者器官功能惡化，對患者的預后造成極為不利的影響。因此，對其進行合理的容量管理具有重要意義。針對該類患者，主要在于對其進行安全、有效的血流動力學監(jiān)測，以合理地規(guī)劃患者的容量管理，使患者在心臟功能上得到進一步的優(yōu)化，避免造成過度治療的情況，保證治療的安全性。重癥超聲具有無創(chuàng)、快捷的優(yōu)勢，對于患者的血流動力學指標可進行持續(xù)性的監(jiān)測，實時為醫(yī)師提供相關(guān)信息，以使其選擇最佳的補液容量。但目前，關(guān)于重癥超聲指導對容量管理的應用價值報道鮮見，且探討不深入?；诖?，本文選擇110例新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院收治的膿毒性休克患者，旨在進一步探討重癥超聲指導在膿毒性休克患者容量管理中的應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 兩組患者一般資料與實驗室檢查結(jié)果比較

選擇2021年1月至2022年3月在本院中接受治療的110例膿毒性休克患者，按照隨機數(shù)字表法分為參照組(55例)、試驗組(55例)。兩組資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。見表1。本研究已通過本院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料與實驗室檢查結(jié)果比較[n(%)，± s ]

診斷標準：參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》診斷標準。

納入標準：(1)符合上述關(guān)于膿毒性休克疾病診斷標準者；(2)年齡＞40歲；(3)患者尿量持續(xù)2 h以上減少；(4)患者皮膚花斑、四肢厥冷；(5)毛細血管充盈超過3 s；(6)患者動脈壓平均＜70 mmHg，收縮壓降低＞40 mmHg或收縮壓＜80 mmHg；(7)患者于鎮(zhèn)靜狀態(tài)下實施控制或者輔助模式機械通氣；(8)患者家屬知情本次研究且簽署同意書。

排除標準：(1)合并嚴重心、腦、血管疾病者；(2)腹腔高壓綜合征患者；(3)合并急性腦梗死、腦出血者；(4)心臟功能不全患者；(5)合并心包積液、心肌病等疾??；(6)下腔靜脈超聲檢查顯示不清晰者；(7)具有嚴重惡性腫瘤疾?。?8)患者家屬具有精神類疾病或病史，影響研究的客觀性；(9)處于妊娠期或者哺乳期者；(10)臨床資料不完整。

1.2 方法

兩組患者入院后，均接受感染性休克的常規(guī)治療方案：主要包括抗感染、血糖控制、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡等，嚴密監(jiān)測患者生命體征。參照組：對患者進行常規(guī)監(jiān)測，根據(jù)患者的中心靜脈壓，對其容量狀態(tài)進行對應調(diào)整。

試驗組：應用超聲檢查方法，選擇2～4 MHz的心臟探頭，依次對患者的胸骨旁的長軸與短軸、心尖四腔、劍下四腔、下腔靜脈的切面進行相應掃描，并將其置放取樣于與左室內(nèi)后璧和室間隔的二尖瓣腱索相垂直的水平，對其左室收縮末期內(nèi)徑、舒張末期內(nèi)徑進行測量。于M的模式下，將其取樣線放置于下腔靜脈與右房距離2 cm的位置，對其呼氣性、吸氣性下腔靜脈內(nèi)徑進行測量，若患者劍下切面下腔靜脈觀察效果不佳，則對其右腹部的腋中線位置，經(jīng)肝切面，對其下腔靜脈進行觀察。對其肺部檢查時，應用3～5 MHz的探頭，對其雙側(cè)的胸壁上下藍點、膈肌點、后藍點等依次進行掃描，對其B線出現(xiàn)的位置、數(shù)量進行相應記錄，對患者肺水變化進行評估。根據(jù)患者下腔靜脈的呼吸變異率的變化情況，對其補充液體的速度、體量進行相應調(diào)整，至液體補充完畢位置。其液體復蘇目標為：中心靜脈壓達到：8～12 mmHg，平均動脈壓在65 mmHg及以上，尿量在0.5 mL/(kg·h)以上。

1.3 觀察指標

對比兩組治療前后心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)；患者液體復蘇6 h、12 h血乳酸(Lac)、復蘇液體量、乳酸清除率；治療前、治療3 h的中心靜脈血氧飽和度(ScvO)、每小時尿量。

對患者進行液體復蘇過程中，監(jiān)測其HR、MAP、CVP、ScvO、每小時尿量并進行記錄。

血乳酸檢測方法：于患者空腹狀態(tài)下抽血，抽取后將其注入預先稱量的含冰冷蛋白沉淀劑的試管中，以分光光度法對其血乳酸水平進行檢測，并記錄數(shù)值。記錄兩組復蘇液體量。乳酸清除率=(初始乳酸值-復測乳酸值)/初始乳酸值×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后生命體征比較

治療前，兩組HR、MAP、CVP統(tǒng)計學對比，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；治療后，兩組較治療前均明顯改善，且與參照組對比，試驗組HR較低，MAP、CVP較高，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后生命體征比較(± s )

2.2 兩組血乳酸、復蘇液體量、乳酸清除率比較

于液體復蘇6 h、12 h，與參照組血乳酸、復蘇液體量、乳酸清除率比較，試驗組的血乳酸水平、復蘇液體量較低，乳酸清除率較高，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。兩組12 h時各指標均優(yōu)于6 h時的血乳酸、復蘇液體量、乳酸清除率，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組血乳酸、復蘇液體量、乳酸清除率比較(± s )

2.3 兩組治療前后ScvO2、每小時尿量比較

治療前，兩組ScvO、每小時尿量比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；治療3 h，兩組較治療前均明顯改善，且觀察組ScvO、每小時尿量顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后ScvO2、每小時尿量比較(± s )

3 討 論

膿毒性休克是機體在感染時宿主反應失調(diào)出現(xiàn)的一種嚴重臨床綜合征，主要是由于患者外周血管發(fā)生收縮、舒張異常，導致血流分布異常，其循環(huán)血容量會相應的減少。膿毒癥病原毒素和微生物的產(chǎn)物引起的休克為全身膿毒癥的反應，且會伴隨組織灌注的不足、重度低血壓的出現(xiàn)，若未及時得到有效治療，組織灌注的不足嚴重化會進一步引發(fā)多個器官的功能性衰竭，導致患者出現(xiàn)器官功能障礙、新陳代謝紊亂、組織細胞出現(xiàn)缺氧缺血等不良情況，對患者會造成非常嚴重的危害。

對于此癥，臨床主要采用早期目標導向治療，可在一定程度上改善患者癥狀，但值得注意的是，相較于正常人，膿毒性休克患者的血流動力學較為復雜，肺部容量比較不容易控制，還會伴隨嚴重感染的狀況，導致心肌損傷，對心肺功能不全增加了一定的風險。因此，在對于膿毒癥患者進行容量管理中，一定保證不能出現(xiàn)偏差，應注意補液的速度。對患者進行液體復蘇治療的過程中，醫(yī)者通過對其血流學指標進行動態(tài)性監(jiān)測，可及時觀察患者相關(guān)情況，并及時向主治醫(yī)師進行反饋，將容量進行合理性的管理，以改善補液復蘇的效果。因此，及時尋求一種更加安全、有效的容量管理方案具有十分重要的意義。

余琨等人研究提出，重癥超聲是目前對于膿毒性休克患者進行血流動力學管理的比較理想的一種醫(yī)學工具。羅勇等學者提出，給予患者重癥超聲檢查的流程指導，對其容量的狀態(tài)，心功能情況進行動態(tài)性評估，并對其容量的反應性進行預測，合理地指導休克復蘇。重癥超聲主要是在重癥醫(yī)學理論指導下運用超聲技術(shù)，針對重癥患者，開展以問題為導向、多目標整合的動態(tài)評估過程，是確定血流動力學治療方向、調(diào)整精細治療的重要手段。重癥超聲為一種新型的容量監(jiān)測技術(shù)，近些年來在危重癥診治方面已逐漸得到應用，且其臨床應用價值已被廣泛證實，被視為ICU醫(yī)生的可視化聽診器。而美國心臟協(xié)會(AHA)將其作為監(jiān)測血流動力學不穩(wěn)定患者A類推薦，重癥超聲主要以心肺互交為基礎(chǔ)，并結(jié)合患者的心臟功能，依據(jù)腔靜脈變異率，對容量狀態(tài)及反應性進行評估，從而可實現(xiàn)功能性血流動力學監(jiān)測、迅速反應，在此基礎(chǔ)上行床旁評估，成本較低，且具有無創(chuàng)性、可反復檢查等特點，從而可發(fā)揮目標導向的超聲評估。

要莉莉等學者相關(guān)研究指出，治療后，觀察組的MAP、CVP明顯高于對照組。本文研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者經(jīng)過對應檢查及補液復蘇后，試驗組的MAP、CVP較參照組明顯較高。數(shù)據(jù)可提示，對患者采用重癥超聲指導容量管理方法，可顯著改善患者MAP、CVP相關(guān)指標，保證患者生命體征處于正常狀態(tài)。分析原因可能為，重癥超聲檢查主要將重癥醫(yī)學的理念、其他監(jiān)測方法進行融會貫通，具有快速、無創(chuàng)、床旁、可重復、可視化等特點。重癥超聲的本質(zhì)為重癥，主要由ICU醫(yī)師實施完成檢查，相較于普通超聲，重癥超聲不會延遲檢查時間、可多頻次隨時復查，通過B線對血管外肺水情況及下腔靜脈內(nèi)徑、塌陷率，對容量狀態(tài)進行評估，從而可指導容量的合理應用。

本研究還發(fā)現(xiàn)，試驗組患者的血乳酸水平、復蘇液體量、乳酸清除率顯著優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。數(shù)據(jù)提示，重癥超聲指導在膿毒性休克患者容量管理中應用，有助于改善患者血乳酸水平、復蘇液體量、乳酸清除率。分析其原因為，重癥超聲檢查方式主要集結(jié)構(gòu)、功能評估、問題、目標導向四者為一體，以定性定量相結(jié)合的方式，對其容量狀態(tài)及反應進行實時評估，且可觀察患者器官功能的變化，及時、正確、有效地對其液體復蘇過程中藥物的使用提供指導。而通過精準補液有助于減輕患者肺水腫，改善血流動力學，保護患者心肺功能。并且此種檢查方式為非創(chuàng)傷性檢查，安全性比較高，不會對患者造成痛苦，操作簡單、快捷，可縮短對患者的檢查時間，爭取更多的時間進行治療，縮短患者ICU住院時間。

本文研究發(fā)現(xiàn)，于治療前，兩組的ScvO、每小時尿量比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；治療3 h，觀察組的ScvO(58.85±2.71)%、尿量(0.46±0.05)L/h，顯著高于對照組(48.52±3.35)%、(0.31±0.06)L，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。數(shù)據(jù)提示，重癥超聲指導可對心臟負荷提供更加準確的依據(jù)，對于容量復蘇可提供較為安全、充分的前提。分析原因可能為，重癥超聲檢查為一種無創(chuàng)式檢查，對于患者的血流動力學變化可進行迅速的反應，及時進行治療，在其指導下，可較為精準、有效地指導液體復蘇，避免過多的補充液體對心臟造成負擔。重癥超聲指導可對患者生命狀態(tài)進行持續(xù)性的監(jiān)測，且具有便捷性、敏感性、安全性的特點，不會對患者造成創(chuàng)傷，應用價值較高。

綜上所述，對于膿毒性休克患者，應用重癥超聲指導容量管理，可有效改善患者HR、MAP、CVP、ScvO生命體征，降低血乳酸水平，提高復蘇液體量、乳酸清除率，增加患者每小時尿量，改善癥狀，縮短ICU住院時間，臨床應用價值顯著，值得進一步進行應用。但本文研究尚存在一些不足之處，研究中選擇的樣本數(shù)量相對比較少，研究時間亦相對較短，有關(guān)重癥超聲指導在膿毒性休克患者容量管理中的應用價值有待臨床進一步探討。