基于EMPI的“復(fù)診一日通”系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用

袁駿毅，彭紅，宓林暉

上海市胸科醫(yī)院 a. 信息中心；b. 門診部，上海 200030

引言

“健康中國行動(dòng)”發(fā)展藍(lán)圖將便民服務(wù)作為深化醫(yī)改的重點(diǎn)內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療的服務(wù)人性化和決策科學(xué)化[1]。2021 年6 月，上海市衛(wèi)健委出臺《“便捷就醫(yī)服務(wù)”數(shù)字化轉(zhuǎn)型工作方案》[2]，加快推進(jìn)便捷就醫(yī)場景的數(shù)字化建設(shè)。門診復(fù)診是疾病隨訪的重要方式，診療的目標(biāo)性明確，肺部結(jié)節(jié)的隨訪步驟是先做檢查再進(jìn)行專家鑒別診斷[3]。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，手機(jī)預(yù)約掛號、檢查繳費(fèi)等移動(dòng)功能已經(jīng)較為普及[4]。然而，較少有醫(yī)院建立多階段協(xié)同的復(fù)診系統(tǒng)，復(fù)診和初診的預(yù)約并無差別，未考慮檢查前先要找醫(yī)生開單，從而導(dǎo)致預(yù)約專家時(shí)間的不確定性[5]。另外，檢查和診療的預(yù)約方式不同，軟件操作方法各異，患者往往感覺流程繁瑣且難以理解[6]。因此，醫(yī)院數(shù)字化轉(zhuǎn)型的背景下，如何兼顧醫(yī)療安全和服務(wù)便捷，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)步驟的順暢銜接，針對性地建立隨訪患者的復(fù)診模式顯得尤為重要。Shehadeh 等[7]的研究報(bào)告指出，通過智能規(guī)劃及預(yù)約調(diào)度醫(yī)療環(huán)節(jié)的服務(wù)時(shí)間，有利于提升門診運(yùn)營率和滿意評價(jià)率。

本文以上海市胸科醫(yī)院構(gòu)建的“復(fù)診一日通”信息系統(tǒng)為研究對象，闡述面向長三角異地隨訪患者的便民復(fù)診路徑，解析系統(tǒng)的關(guān)鍵方法和技術(shù)架構(gòu)，實(shí)現(xiàn)多階段醫(yī)療環(huán)節(jié)的連續(xù)性合理安排，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)因地制宜地進(jìn)行服務(wù)流程的頂層設(shè)計(jì)提供借鑒參考。

1 現(xiàn)狀分析

1.1 建設(shè)背景

上海市胸科醫(yī)院是一家以診治心肺疾病為特色的三甲?？漆t(yī)院，肺部手術(shù)每年超過1.4 萬例。相當(dāng)比例的肺部結(jié)節(jié)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)屬于早期階段，疾病發(fā)展有自然吸收、無不良影響、長大惡化3 種可能。早期患者通常無需藥物治療，定期進(jìn)行低劑量螺旋斷層掃描（Low-Dose Computed Tomography，LDCT）檢查，專家依據(jù)結(jié)節(jié)的尺寸、位置、形態(tài)和增長速度，判斷是否符合手術(shù)指征[8]。因此，早期患者的隨訪率較高，占門診量的43.07%左右。然而，患者隨訪時(shí)面臨復(fù)診流程復(fù)雜的難題，傳統(tǒng)流程包括預(yù)約門診、掛普通號、開檢查申請單、申請單付費(fèi)、預(yù)約檢查、LDCT 檢查、預(yù)約專家、掛專家號、專家診療9 個(gè)步驟。由于醫(yī)院面臨較大的就醫(yī)需求，患者常常無法預(yù)約到當(dāng)日專家，LDCT檢查有時(shí)也要等待1 d 以上[9]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，隨訪患者的復(fù)診平均花費(fèi)3～5 d，對于異地患者而言，往返奔波尤顯不易[10]。

1.2 “復(fù)診一日通”

為響應(yīng)國家長三角先行示范區(qū)的一體化發(fā)展戰(zhàn)略，圍繞“問題導(dǎo)向、跨前服務(wù)、優(yōu)化流程、技術(shù)加持”的醫(yī)療服務(wù)方針，醫(yī)院利用信息技術(shù)手段實(shí)施流程再造，立足服務(wù)于長三角患者，推出了以“當(dāng)日往返”為目標(biāo)的“復(fù)診一日通”流程。如圖1 所示，通過初診時(shí)納入隨訪、臨期前手機(jī)預(yù)約、復(fù)診日精確安排等提前規(guī)劃的排程，加上長三角區(qū)域往返2～3 h 的交通特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)“早晨出發(fā)、上午檢查、下午診療、傍晚到家”的便捷就醫(yī)場景。

圖1 “復(fù)診一日通”流程

相較于傳統(tǒng)流程，新流程有著智能化、線上化和少節(jié)點(diǎn)的明顯改變：① 初診時(shí)電腦登記隨訪信息，便于全程數(shù)字化智慧管理；② 裁撤了檢查開單和預(yù)約步驟，繳費(fèi)的次數(shù)變少，也相應(yīng)減少了排隊(duì)等候時(shí)間；③ 長三角異地患者當(dāng)日往返，節(jié)約了住宿成本。由表1 可見，新設(shè)計(jì)充分體現(xiàn)了信息化思維下的醫(yī)療服務(wù)理念。

表1 “復(fù)診一日通”與傳統(tǒng)流程的對比

2 關(guān)鍵方法

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務(wù)場景流程優(yōu)化的關(guān)鍵之一，在于患者數(shù)據(jù)的完整收集和無縫銜接[11]。醫(yī)院于2018 年啟動(dòng)了患者主索引（Electric Main Patient Index，EMPI）的建設(shè)，為每位患者創(chuàng)建規(guī)范化的唯一標(biāo)識，確保相同患者院內(nèi)信息的準(zhǔn)確關(guān)聯(lián)。屬于面向?qū)ο蟮目偩€式服務(wù)結(jié)構(gòu)，擔(dān)當(dāng)不同軟件間智能化交互的中介角色。EMPI 分為調(diào)用層、接口層、處理層和存儲層，實(shí)現(xiàn)身份標(biāo)識的創(chuàng)建、識別、匹配、合并和下發(fā)，見圖2。

圖2 EMPI集成服務(wù)的功能結(jié)構(gòu)

（1）身份注冊服務(wù)：業(yè)務(wù)軟件如醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）、電 子 病歷 系 統(tǒng)（Electronic Medical Record，EMR）、放射報(bào)告系統(tǒng)（Radiology Information System，RIS）等建檔時(shí)，提交身份證號、姓名、就診卡號等關(guān)鍵信息，接收EMPI 的主鍵分配。

（2）接收發(fā)送服務(wù)：設(shè)有多點(diǎn)復(fù)用的接收和發(fā)送端口，實(shí)現(xiàn)服務(wù)適配和路由轉(zhuǎn)換，處理并發(fā)狀態(tài)的網(wǎng)絡(luò)負(fù)載均衡[12]。

（3）主鍵生產(chǎn)服務(wù)：數(shù)據(jù)清洗和歸一化去重后，EMPI為調(diào)用方分配獨(dú)立的sys_id，標(biāo)識數(shù)據(jù)的來源出處，匹配引擎提供確定性和概率性的計(jì)算，匹配度小于閾值時(shí)，創(chuàng)建主鍵empi_id。

（4）主鍵檢索服務(wù)：內(nèi)置身份標(biāo)識交叉索引，存放empi_id、sys_id、就診卡號的映射關(guān)系，進(jìn)行區(qū)域醫(yī)療等院外場景的脫敏和加密處理[13]。

（5）存儲和日志服務(wù)：數(shù)據(jù)存儲遵循《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，包括H.02 服務(wù)對象標(biāo)識、H.03人口學(xué)等標(biāo)準(zhǔn)，同步保存服務(wù)的成功和異常日志。

3 技術(shù)架構(gòu)及功能模塊

3.1 總體架構(gòu)

系統(tǒng)采用面向服務(wù)體系結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)，以EMPI 作為患者信息交互的核心路由，打通微信公眾號“掌上醫(yī)院”（簡稱掌醫(yī)）、EMR、HIS、RIS 的互聯(lián)，實(shí)現(xiàn)跨軟件的業(yè)務(wù)協(xié) 同[14]。使 用Microsoft Visual Studio 12.0 的C# 編 程 語言，數(shù)據(jù)庫采用SQLServer 2015?；谛畔⒌燃壉Ｗo(hù)的安全考量，服務(wù)器部署在安全隔離區(qū)（Demilitarized Zone，DMZ），內(nèi)網(wǎng)與外網(wǎng)以網(wǎng)閘物理隔離，互聯(lián)網(wǎng)出口配置防火墻與防毒墻，保證鏈路安全條件下數(shù)據(jù)交換的暢通[15]?？傮w架構(gòu)如圖3 所示，醫(yī)生工作站的EMR 調(diào)用系統(tǒng)的隨訪登記服務(wù)，發(fā)送隨訪記錄至數(shù)據(jù)庫，生成預(yù)開的檢查申請單；代理服務(wù)器搭載網(wǎng)閘端口映射的鏡像服務(wù)，以計(jì)劃任務(wù)方式輪詢隨訪周期，通過公共消息平臺向手機(jī)和個(gè)人微信發(fā)送提醒信息；掌醫(yī)端頁面以Html5 的展現(xiàn)形式，向互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)器（Internet Information Services，IIS）發(fā)起HTTPS 安全協(xié)議請求，獲取指定日期的可預(yù)約信息；IIS 負(fù)責(zé)中轉(zhuǎn)解析對外的互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)，擁有6 個(gè)獨(dú)立的公網(wǎng)IP；預(yù)約日期確認(rèn)后，預(yù)約服務(wù)將選擇項(xiàng)轉(zhuǎn)換為預(yù)約檢查和預(yù)約專家的信息，經(jīng)EMPI 推送至HIS 和RIS，修改相應(yīng)的預(yù)約資源池[16]；HIS 處理付費(fèi)業(yè)務(wù)時(shí)，激活暫存的檢查申請單，調(diào)用系統(tǒng)的費(fèi)用匯總服務(wù)，轉(zhuǎn)發(fā)RIS 當(dāng)前計(jì)費(fèi)的狀態(tài)。服務(wù)器的訪問和更新均以WebService 格式封裝，以標(biāo)準(zhǔn)T-SQL 語句讀寫目標(biāo)數(shù)據(jù)。

圖3 總體架構(gòu)

3.2 功能模塊

3.2.1 納入定期隨訪

門診診斷為結(jié)節(jié)定期隨訪時(shí)，醫(yī)生打開隨訪登記界面，列入隨訪計(jì)劃?；颊呋举Y料由EMPI 導(dǎo)入，醫(yī)生輸入隨訪周期和隨訪醫(yī)囑。隨訪周期分為1、3、6 和12 個(gè)月，由當(dāng)前日期推算得到計(jì)劃隨訪日。LDCT 已預(yù)置在套餐內(nèi)，可視病情添加其他無須預(yù)約的隨訪醫(yī)囑，見圖4。點(diǎn)擊保存時(shí)，顯示當(dāng)前隨訪次數(shù)，預(yù)生成暫存的檢查申請單和門診病史。

圖4 醫(yī)生工作站界面

3.2.2 手機(jī)擇期預(yù)約

接近計(jì)劃隨訪日時(shí)，患者打開掌醫(yī)入口，預(yù)約合適的復(fù)診日期。首先填寫個(gè)人身份信息，系統(tǒng)綁定微信APPID對應(yīng)的empi_id。預(yù)約頁面展示當(dāng)前的隨訪計(jì)劃，見圖5。內(nèi)置智能判斷邏輯：前后2 周為可選期，若有空余號源，字體黑色，標(biāo)注“可約”，反之，字體紅色，標(biāo)注“已滿”；若非可選期，字體灰色，標(biāo)注“不可約”。上午LDCT 時(shí)段確認(rèn)后，再選擇下午復(fù)診的專家。

圖5 手機(jī)擇期預(yù)約頁面

3.2.3 在院一次付費(fèi)

患者來院時(shí)，在收費(fèi)窗口和自助機(jī)只需1 次排隊(duì)付費(fèi)。系統(tǒng)通過就診卡號關(guān)聯(lián)到empi_id，判斷是否存在隨訪的預(yù)約記錄。計(jì)費(fèi)程序匯總開單診療費(fèi)、檢查費(fèi)和專家診療費(fèi)，提示一次性繳納。付費(fèi)后生成掛號記錄和收費(fèi)記錄，系統(tǒng)將暫存的門診病史和檢查申請單轉(zhuǎn)為正式生效，通知RIS申請單為可檢查狀態(tài)。3.2.4 多類型消息推送圍繞登記環(huán)節(jié)和隨訪計(jì)劃，系統(tǒng)提供多場景、分階段的消息提醒服務(wù)。隨訪登記后，立刻短信推送掌醫(yī)的關(guān)注方法和預(yù)約的辦理步驟，見圖6。計(jì)劃隨訪日2 周前，若患者仍未關(guān)注掌醫(yī)，短信進(jìn)行首次提醒，其后3 d 再次提醒；若已關(guān)注，前述內(nèi)容均用微信發(fā)送。預(yù)約成功后，微信推送來院注意事項(xiàng)。告知內(nèi)容和輪詢時(shí)間點(diǎn)均可配置，便于實(shí)時(shí)調(diào)整[17]。

圖6 短信及微信消息提醒

4 應(yīng)用成效及實(shí)證研究

4.1 應(yīng)用效果

系統(tǒng)于2021 年6 月1 日正式上線，考慮到盡量留給長三角異地患者充足的往返交通時(shí)間，LDCT 檢查排定在上午10:00 起，專家門診下午13:30 開放，由23 名豐富經(jīng)驗(yàn)的副主任及以上醫(yī)師組成。宣傳方面，醫(yī)院制作了現(xiàn)場展板和簡易手冊，掌醫(yī)上用軟文滾動(dòng)發(fā)布。截至11 月底，半年內(nèi)共有7422 位患者進(jìn)行了隨訪登記。由于肺部結(jié)節(jié)隨訪以6 個(gè)月以上的患者居多，其中，329 位臨期患者已通過系統(tǒng)預(yù)約且完成復(fù)診，使用情況如圖7 所示。

圖7 系統(tǒng)使用的服務(wù)量

通過系統(tǒng)的實(shí)施，患者切實(shí)感受到新舉措帶來的便利。具體成效為：① 體現(xiàn)以患者為中心的便民設(shè)計(jì)理念，疏通原有流程的堵點(diǎn)，保證復(fù)診當(dāng)日的分階段高效就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)了流程再造的模式創(chuàng)新；② 利用信息化提供有序的預(yù)約服務(wù)，融合微信認(rèn)證等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，打通線上和線下兩端，患者得以自主選擇復(fù)診時(shí)間；③ 發(fā)揮數(shù)據(jù)互聯(lián)互通的共享優(yōu)勢，減少醫(yī)囑開單步驟，提供檢查及專家醫(yī)療資源的互動(dòng)選擇，實(shí)現(xiàn)了隨訪臨期的溫馨提醒；④ 有效降低就醫(yī)的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，復(fù)診時(shí)間從3～5 d 減少到1 d 內(nèi)，節(jié)約了往返交通和住宿的支出。

4.2 實(shí)證分析

選取2021 年6—11 月期間，手機(jī)預(yù)約且按時(shí)復(fù)診的患者作為觀察組，同期隨機(jī)抽取等量的傳統(tǒng)方式復(fù)診的患者作為對照組。兩組樣本在病種、性別、年齡等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異，具有可比性。測量性指標(biāo)及取數(shù)規(guī)則：復(fù)診耗時(shí)為專家結(jié)束診療與掛號開檢查單的時(shí)間差，計(jì)量單位為h。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：① 選取長三角異地患者；② 初診與復(fù)診科室相同；③ 排除個(gè)人原因＞10 d 的干擾性數(shù)據(jù)。使用SPSS 25.0 對數(shù)據(jù)匯總，兩組對比如表2 所示?？梢钥闯觯褂孟到y(tǒng)的復(fù)診耗時(shí)顯著低于傳統(tǒng)流程（P＜0.05），表明信息系統(tǒng)起到流程簡化的載體作用，提升了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和管理能效。

表2 有無納入系統(tǒng)的復(fù)診耗時(shí)對比（h，±s）

表2 有無納入系統(tǒng)的復(fù)診耗時(shí)對比（h，±s）

胸外科（n=145）復(fù)診一日通 4.17±0.79 6.03±1.03 4.67±0.84 6.16±1.14 4.28±0.88組別 放射特需（n=15）腫瘤內(nèi)科（n=21）呼吸內(nèi)科（n=63）腫瘤外科（n=85）93.75±19.24 t值-19.34-27.39-39.84-48.15-56.77 P值 ＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001傳統(tǒng)方式復(fù)診79.28±11.23 107.46±16.33 85.80±17.12 102.31±17.29

5 討論與總結(jié)

本文以EMPI 為信息交互的核心路由，搭建了與掌醫(yī)、EMR、HIS、RIS 等軟件互聯(lián)的“復(fù)診一日通”信息系統(tǒng)，通過上線后的服務(wù)量、復(fù)診效率等因素分析，評估了系統(tǒng)的可靠性及有效性。近些年，隨著醫(yī)療服務(wù)量的逐年攀升，一體化、移動(dòng)化以及智慧化的復(fù)診系統(tǒng)建設(shè)需求非常迫切。既往的研究往往關(guān)注掛號、檢查、診療等單環(huán)節(jié)的流程優(yōu)化[4-5]，然而初復(fù)診患者存在著就醫(yī)需求的差異，本文聚焦于隨訪復(fù)診特定場景下多階段的有效銜接，并依據(jù)疾病的明確隨訪計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)隨訪日患者繳費(fèi)、檢查、就診等步驟的聯(lián)動(dòng)式精準(zhǔn)排程，提高了復(fù)診流程的整體效率。

需要注意的是，復(fù)診信息系統(tǒng)應(yīng)充分融合線上線下涉及的各類異構(gòu)應(yīng)用軟件。已有較多關(guān)于信息交互方面的研究，旨在通過數(shù)據(jù)格式與轉(zhuǎn)換方法定義，確?；颊咴\療的統(tǒng)一歸集[18-19]，本文側(cè)重于患者身份標(biāo)識方案，以實(shí)現(xiàn)不同軟件間的交換認(rèn)證；移動(dòng)應(yīng)用方面，不僅探討了手機(jī)APP 的軟件架構(gòu)[20-21]，還引入了檢查醫(yī)囑的自動(dòng)化簽開和預(yù)暫存等實(shí)施手段，通過流程節(jié)點(diǎn)的縮減，提升了醫(yī)療服務(wù)的便捷性。

當(dāng)然，信息系統(tǒng)的建設(shè)是一個(gè)不斷完善和豐富的過程。本文研究的肺部結(jié)節(jié)隨訪模式比較固定，檢查內(nèi)容也相對簡單。疑難綜合性疾病情況則更為復(fù)雜，通常包括不同類型的多項(xiàng)檢查[22]，有些檢查項(xiàng)目存在前置條件，如肺功能需要等待氣管鏡的檢查結(jié)果，目前的智能排程邏輯仍需擴(kuò)展。后續(xù)，醫(yī)院擬在隨訪套餐加入B 超檢查，以滿足腫瘤術(shù)后患者的隨訪需求，擴(kuò)大人群的覆蓋面。

綜上，醫(yī)院通過“復(fù)診一日通”信息系統(tǒng)的建設(shè)，將原有繁瑣的就醫(yī)環(huán)節(jié)加以整合，優(yōu)化了隨訪患者的復(fù)診流程，為長三角異地患者帶來了切實(shí)的便利，體現(xiàn)了便捷就醫(yī)服務(wù)的工作成效。在數(shù)字化轉(zhuǎn)型的推動(dòng)下，醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。