我院可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材國家醫(yī)保編碼貫標(biāo)工作的實(shí)踐與探究

劉琪，劉小麗，王京，曹晗

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院 醫(yī)學(xué)工程處，北京 100026

引言

醫(yī)用耗材是指醫(yī)療衛(wèi)生中用于診斷、治療、康復(fù)等環(huán)節(jié)的裝置或材料，在醫(yī)療工作中發(fā)揮重要作用[1]。我國既往對(duì)醫(yī)用耗材的管理較為寬松，除少數(shù)被明確規(guī)定不予報(bào)銷外，大多數(shù)都能依托醫(yī)療項(xiàng)目而獲得報(bào)銷支付[2]。近幾年從國家層面對(duì)醫(yī)用耗材管控采取了許多行之有效的措施，諸如京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購、醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)、帶量采購等。今年推進(jìn)的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)工作是賦予每種醫(yī)用耗材27 位（由20 位代碼+7 位產(chǎn)品規(guī)格流水碼）唯一的醫(yī)保編碼。醫(yī)院醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)物資字典編碼、醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）中可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材的收費(fèi)編碼與醫(yī)用耗材國家醫(yī)保編碼對(duì)照復(fù)雜且工作量極大。15 項(xiàng)業(yè)務(wù)編碼中“醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼”最有代表性，特點(diǎn)是一品一碼、碼庫結(jié)合滿足應(yīng)用[3]。

此次貫標(biāo)工作重點(diǎn)包括兩方面：① 需要全面梳理醫(yī)院醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)物資字典，分類匯總后按照要求實(shí)現(xiàn)與國家醫(yī)保編碼標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照，暨實(shí)現(xiàn)北京市醫(yī)用耗材陽光采購平臺(tái)、醫(yī)院醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)和HIS 中代表著同一種醫(yī)用耗材的三碼合一的手拉手工作，這項(xiàng)工作給醫(yī)院管理工作帶來了前所未有的挑戰(zhàn)；② 為了能夠保證貫標(biāo)后醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)平穩(wěn)運(yùn)行，需要在不增加財(cái)力、人力成本的前提下，對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行簡單的升級(jí)改造，本文涉及的是醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)中可單獨(dú)收費(fèi)耗材字典的字段擴(kuò)充和規(guī)范填寫。

1 現(xiàn)有數(shù)據(jù)維護(hù)情況及存在問題

1.1 北京市醫(yī)用耗材陽光采購平臺(tái)中的國家醫(yī)保編碼

國家醫(yī)保編碼通過“北京市醫(yī)用耗材陽光采購平臺(tái)”獲取，生產(chǎn)企業(yè)將銷售的醫(yī)用耗材向本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)，并填寫2020 年銷售數(shù)據(jù)、現(xiàn)售價(jià)格等信息。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到生產(chǎn)企業(yè)申報(bào)的信息后，根據(jù)實(shí)際使用情況進(jìn)行品類增減、數(shù)量價(jià)格修改等工作，當(dāng)掛網(wǎng)信息基本達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過“北京市醫(yī)用耗材陽光采購平臺(tái)”導(dǎo)出含有27 位國家醫(yī)用耗材醫(yī)保編碼的字典，生成北京市醫(yī)用耗材陽光采購平臺(tái)數(shù)據(jù)獲取流程，見圖1。

圖1 本醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用目錄流程圖

1.2 HIS中可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材編碼

可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材占醫(yī)院醫(yī)用耗材支出比重較高，是本次貫標(biāo)工作的重點(diǎn)[4]。由于HIS 中的很多醫(yī)用耗材收費(fèi)編碼已經(jīng)沿用十幾年，且不斷有新增和更新，編碼格式也不統(tǒng)一（數(shù)字組成、數(shù)字字母組成、數(shù)字及特殊符號(hào)組成等），對(duì)應(yīng)的收費(fèi)名稱也不規(guī)范，以開具醫(yī)囑習(xí)慣為基準(zhǔn)，是三碼對(duì)應(yīng)工作中與另外兩碼差異最大的一部分，且由于有醫(yī)保支付、自費(fèi)支付、特殊手術(shù)收費(fèi)等區(qū)別，會(huì)存在2～3 個(gè)HIS 收費(fèi)名稱和編碼對(duì)應(yīng)同一種醫(yī)用耗材，這就出現(xiàn)了貫標(biāo)工作中的多對(duì)一問題，見圖2。

圖2 HIS收費(fèi)編碼多對(duì)一情況

另外一部分HIS 中的收費(fèi)編碼存在同一注冊(cè)證下不同規(guī)格型號(hào)的不同醫(yī)用耗材使用同一個(gè)HIS 收費(fèi)編碼，而醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)和北京市醫(yī)用耗材陽光采購平臺(tái)都有細(xì)分，這就出現(xiàn)了貫標(biāo)工作中的一對(duì)多問題，見圖3。

圖3 HIS收費(fèi)編碼一對(duì)多情況

1.3 醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)中醫(yī)用耗材編碼

我院現(xiàn)使用的醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)中的醫(yī)用耗材編碼是醫(yī)院耗材管理部門采購、入庫、科室申領(lǐng)的唯一標(biāo)識(shí)[5-6]。醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)中的物資字典嚴(yán)格按照注冊(cè)證號(hào)及注冊(cè)證中的規(guī)格、型號(hào)等信息維護(hù)，是最有可能和國家醫(yī)保編碼一一對(duì)應(yīng)的編碼，且字段修改和寫入靈活。目前的醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)預(yù)留了醫(yī)用耗材編碼、收費(fèi)編碼字段，但沒有醫(yī)保編碼字段，需要進(jìn)行改進(jìn)。

2 一物三碼合一實(shí)施方案

北京市醫(yī)用耗材陽光采購平臺(tái)、HIS 和醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)不同功能的三個(gè)獨(dú)立系統(tǒng)，由于在醫(yī)用耗材基礎(chǔ)數(shù)據(jù)方面三者之間沒有共同特征，無法進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)接。但為了實(shí)現(xiàn)國家推行的醫(yī)保貫標(biāo)工作，本文根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定了一套適合我院特色的將醫(yī)用耗材國家醫(yī)保編碼和HIS 收費(fèi)編碼整合入醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)中的實(shí)施方案，實(shí)現(xiàn)一物三碼的匹配。將醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)中的物資編碼分別對(duì)照國家醫(yī)保編碼和HIS 收費(fèi)編碼。在醫(yī)用耗材管理信息系統(tǒng)中加入醫(yī)用耗材國家醫(yī)保編碼和HIS 收費(fèi)編碼兩組字段，實(shí)現(xiàn)一物三碼合一。

2.1 醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)編碼與HIS收費(fèi)編碼對(duì)照

分別導(dǎo)出醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)中標(biāo)記可單獨(dú)收費(fèi)的全部醫(yī)用耗材信息和HIS 收費(fèi)系統(tǒng)中可單獨(dú)收費(fèi)耗材信息，見圖4。

圖4 可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材信息

根據(jù)醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)及HIS 中的醫(yī)用耗材的名稱、單價(jià)等關(guān)鍵字匹配整理可得初級(jí)匹配結(jié)果。而對(duì)于一對(duì)多、多對(duì)一的情況，則通過人工方式進(jìn)行數(shù)據(jù)匹配。對(duì)于一對(duì)多的情況，即醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)中的一個(gè)編碼對(duì)應(yīng)多個(gè)HIS 編碼，優(yōu)先選擇系統(tǒng)中不帶備注（如自費(fèi)、無痛字樣）的HIS 收費(fèi)編碼進(jìn)行對(duì)應(yīng)。對(duì)于多對(duì)一的情況，即醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)中多個(gè)編碼對(duì)應(yīng)HIS 中一個(gè)編碼，則向物價(jià)部門提供各規(guī)格型號(hào)的醫(yī)用耗材發(fā)票，補(bǔ)齊醫(yī)用耗材缺失規(guī)格型號(hào)的收費(fèi)編碼[7]。將匹配好的HIS 收費(fèi)編碼導(dǎo)入醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)中。

2.2 醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)物資編碼與國家醫(yī)保編碼對(duì)應(yīng)

繼續(xù)使用圖4a 中的醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)信息，同時(shí)導(dǎo)出“北京市醫(yī)用耗材陽光采購平臺(tái)”中已納入本院采購目錄的醫(yī)保編碼信息，見圖5。通過兩系統(tǒng)信息匹配，基本可以做到一一對(duì)應(yīng)[8-9]。將匹配好的醫(yī)用耗材國家醫(yī)保編碼數(shù)據(jù)導(dǎo)入醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)中。

圖5 醫(yī)用耗材國家醫(yī)保編碼信息

2.3 完善醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)一物三碼合一

由于數(shù)據(jù)繁雜，本文先將三種不同編碼中的數(shù)據(jù)提取關(guān)鍵詞，按照關(guān)鍵詞進(jìn)行初步匹配，匹配成功的按單價(jià)進(jìn)行復(fù)核。關(guān)鍵詞匹配不成功的，進(jìn)一步查找相關(guān)資料，按照醫(yī)用耗材采購原始發(fā)票、注冊(cè)證、說明書等信息進(jìn)行匹配，匹配成功的按單價(jià)進(jìn)行復(fù)核，匹配不成功的歸入異常耗材庫，由專人聯(lián)系生產(chǎn)廠家或醫(yī)保機(jī)構(gòu)，進(jìn)行匹配或新增，最后統(tǒng)一討論處理。

對(duì)于上述匹配成功的數(shù)據(jù)，由專人負(fù)責(zé)核查，通過注冊(cè)證信息、價(jià)格、規(guī)格型號(hào)、生產(chǎn)廠家等信息二次核對(duì)，確保準(zhǔn)確無誤（圖6）。

圖6 一物三碼合一匹配工作流程圖

對(duì)于三碼已經(jīng)匹配無誤的可單獨(dú)收費(fèi)耗材，導(dǎo)入醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)中。原有醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)中沒有醫(yī)保編碼的相關(guān)字段，需要對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造，第一方案是在醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)的物資字典中額外增加一個(gè)字段，但本次貫標(biāo)工作時(shí)間緊張，額外增加字段費(fèi)時(shí)費(fèi)力，甚至產(chǎn)生額外費(fèi)用。第二方案即本次采取的方案，由系統(tǒng)工程師配合，將原有“ABC 分類”這個(gè)不常用字段更新為“醫(yī)保碼”字段，用時(shí)短操作簡單。醫(yī)用耗材系統(tǒng)簡單改造完成后，將HIS 收費(fèi)系統(tǒng)中可單獨(dú)收費(fèi)耗材編碼和醫(yī)用耗材國家醫(yī)保編碼分別導(dǎo)入，這樣系統(tǒng)就可以同時(shí)體現(xiàn)出醫(yī)用耗材編碼、HIS 收費(fèi)編碼、醫(yī)用耗材國家醫(yī)保編碼，實(shí)現(xiàn)一物三碼合一，見圖7。

圖7 醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)中一物三碼的體現(xiàn)

從醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)中提取出醫(yī)用耗材名稱、規(guī)格、國家醫(yī)保編碼等信息貫入首信醫(yī)保系統(tǒng)中，按時(shí)完成了貫標(biāo)工作。

3 結(jié)果

我院是北京市唯一一家婦產(chǎn)?？漆t(yī)院，盡管相對(duì)于綜合醫(yī)院而言，醫(yī)用耗材使用品種相對(duì)較少，但是很多醫(yī)用耗材極具婦產(chǎn)專業(yè)特色，貫標(biāo)成功后可以作為婦產(chǎn)專業(yè)耗材的貫標(biāo)依據(jù)供更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)借鑒。上文所述的方案切實(shí)可行，運(yùn)用這種方案，在幾個(gè)月時(shí)間內(nèi)我院完成了醫(yī)院300 多種可單獨(dú)收費(fèi)耗材一物三碼合一的貫標(biāo)工作。

另外，一物三碼合一的管理方法是首次應(yīng)用于現(xiàn)有醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)中，已經(jīng)推廣到與我院使用同一醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)的其他市屬醫(yī)院，幫助后續(xù)完成此項(xiàng)工作的兄弟單位節(jié)約系統(tǒng)升級(jí)改造費(fèi)用，避免浪費(fèi)人力成本。

貫標(biāo)工作完成運(yùn)行至今，在患者醫(yī)保收費(fèi)過程中未出現(xiàn)三碼對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤的報(bào)錯(cuò)現(xiàn)象，在實(shí)施過程中動(dòng)態(tài)調(diào)整，有醫(yī)保編碼的更新、耗材規(guī)格型號(hào)的更新，及時(shí)調(diào)整，基本做到三碼合一匹配結(jié)果100%準(zhǔn)確無誤。

3.1 依據(jù)財(cái)務(wù)分類分析，匹配率得以提升

延續(xù)財(cái)務(wù)分類原則，我院醫(yī)用耗材分為高值耗材類、金屬類、橡膠制品類、影像材料類、消耗類、玻璃制品類、其他等七類，其中可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材涉及六類。其他類、消耗類涉及的品規(guī)較多，占全部可單獨(dú)收費(fèi)耗材數(shù)量的2/3。這兩類耗材的特點(diǎn)是使用量大，在醫(yī)保支付過程中出現(xiàn)頻率較高，但規(guī)格、型號(hào)、貨號(hào)分類繁復(fù)，在使用管理辦法前，多為幾種規(guī)格型號(hào)對(duì)應(yīng)一個(gè)HIS 收費(fèi)編碼，在使用管理辦法后，已將所有HIS 收費(fèi)編碼中的缺失規(guī)格型號(hào)的編碼全部嚴(yán)格按照注冊(cè)證標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)齊，故匹配率提高50%以上，見表2。

表2 財(cái)務(wù)分類管理前后數(shù)據(jù)對(duì)比

3.2 按照金額分析，杜絕了誤收費(fèi)

按照常用的500 元耗材分類界限劃分，匹配率均提升40%以上，見表3。尤其對(duì)于500 元以上的高值耗材，雖然數(shù)量只占可單獨(dú)收費(fèi)耗材的1/5，但單價(jià)昂貴，大部分是醫(yī)院常用的高值耗材，是每次醫(yī)保、物價(jià)相關(guān)檢查的重點(diǎn)，也是患者支付就醫(yī)費(fèi)用時(shí)的重點(diǎn)關(guān)注部分。此類耗材匹配率的提高，意味著醫(yī)院收費(fèi)環(huán)節(jié)，亂計(jì)費(fèi)、錯(cuò)收費(fèi)的情況得到顯著改善。

表3 單價(jià)分類管理前后數(shù)據(jù)對(duì)比

3.3 按照產(chǎn)地分析，加大了國產(chǎn)耗材的支持力度

按照可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材產(chǎn)地不同進(jìn)行對(duì)比，國產(chǎn)耗材的匹配率在實(shí)施管理辦法后提升47.58%，見表4。國產(chǎn)耗材按照國家醫(yī)保局要求，要求生產(chǎn)企業(yè)按照“統(tǒng)一分類、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一維護(hù)、統(tǒng)一發(fā)布、統(tǒng)一管理”的總體要求，形成全國“通用語言”。故相對(duì)于進(jìn)口產(chǎn)品而言，貫標(biāo)工作中國產(chǎn)耗材與國家醫(yī)保編碼匹配程度更高。隨著國產(chǎn)醫(yī)用耗材的質(zhì)量不斷提升，在未來的限價(jià)采購工作中，醫(yī)院可以更從容地選擇性價(jià)比更高的國產(chǎn)耗材，更好地控制成本的支出。

4 討論

4.1 后續(xù)系統(tǒng)維護(hù)工作

醫(yī)保貫標(biāo)工作需要醫(yī)用耗材管理部門、醫(yī)保部門、物價(jià)部門、信息部門的多部門聯(lián)動(dòng)。根據(jù)北京市醫(yī)療保障局《關(guān)于開展本市醫(yī)用耗材限價(jià)掛網(wǎng)采購有關(guān)工作的通知》[13]精神，本市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須參加醫(yī)用耗材限價(jià)掛網(wǎng)采購，即我院未來采購的醫(yī)用耗材入院時(shí)需要從源頭執(zhí)行醫(yī)保局政策，即帶標(biāo)（27 位醫(yī)保編碼）入院。由醫(yī)用耗材管理部門通過“北京市醫(yī)用耗材陽光采購平臺(tái)”獲取本院醫(yī)用耗材采購目錄中的國家醫(yī)保編碼。維護(hù)耗材基本字典，生成醫(yī)用耗材編碼。物價(jià)部門維護(hù)HIS 收費(fèi)信息，生成HIS 收費(fèi)編碼。耗材管理部門統(tǒng)一寫入醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)一物三碼合一，見圖8～9。

圖8 后續(xù)內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)維護(hù)流程圖

4.2 暫無國家醫(yī)保編碼醫(yī)用耗材的對(duì)照問題

目前貫標(biāo)工作中，有一小部分耗材，由于生產(chǎn)企業(yè)未在網(wǎng)上申報(bào)無法進(jìn)行匹配。經(jīng)與廠家溝通，未申報(bào)的主要原因有兩點(diǎn)：① 部分在本院銷售價(jià)格為全市最低，甚至是京津冀地區(qū)最低價(jià)格，一旦上報(bào)系統(tǒng)，價(jià)格公開透明，會(huì)導(dǎo)致該耗材在其他醫(yī)院價(jià)格也要下調(diào)，故生產(chǎn)企業(yè)寧愿放棄在本院的銷售份額[14]；② 部分外省市的廠家信息接收較慢，甚至無法辦理上傳數(shù)據(jù)的數(shù)字證書等硬件設(shè)施，導(dǎo)致無法按要求時(shí)間進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)，這部分耗材由生產(chǎn)企業(yè)直接提供醫(yī)保編碼進(jìn)行對(duì)照。

5 總結(jié)

本次醫(yī)用耗材貫標(biāo)工作是形成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化體系的重要內(nèi)容，醫(yī)院通過本次三碼合一的數(shù)據(jù)升級(jí)工作，在相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)增加必要的字段，實(shí)現(xiàn)采購、物價(jià)、物流等系統(tǒng)數(shù)據(jù)維護(hù)的連續(xù)性[15]。同時(shí)，也是為本市醫(yī)用耗材陽光采購工作做出前期的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐，在實(shí)施過程中本文的管理方案具有獨(dú)特的創(chuàng)新性。

圖9 可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材編碼對(duì)照流轉(zhuǎn)表

在原有模式下，涉及可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材，若想了解它的出入庫情況，要通過手工模式，一物三碼合一后，可以直接通過系統(tǒng)調(diào)取數(shù)據(jù)，結(jié)合收費(fèi)及出入庫數(shù)據(jù)聯(lián)合核查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)收漏費(fèi)現(xiàn)象[16]，相比2020 年同期（第四季度），手術(shù)量變化不大，科室反饋收費(fèi)過程順暢，金額較高的止血防粘連耗材收費(fèi)無報(bào)錯(cuò)情況發(fā)生，側(cè)面證明實(shí)現(xiàn)三碼合一后，收費(fèi)項(xiàng)目的錯(cuò)收、漏費(fèi)現(xiàn)象有一定改善，變相為醫(yī)院耗材支出節(jié)流，系統(tǒng)運(yùn)行平穩(wěn)，效果良好[18-19]。

當(dāng)然，貫標(biāo)工作推進(jìn)的過程中也出現(xiàn)了各種各樣的問題，醫(yī)用耗材是醫(yī)院成本管控工作的重要組成部分，也是醫(yī)保管理的重點(diǎn)內(nèi)容。醫(yī)用耗材的資質(zhì)審核、嚴(yán)格準(zhǔn)入、字典維護(hù)、采購、發(fā)放、系統(tǒng)對(duì)接等一系列問題，不僅要求醫(yī)院有過硬的信息系統(tǒng)、精準(zhǔn)的管理制度，更需要經(jīng)驗(yàn)豐富、涉獵多維度相關(guān)知識(shí)的實(shí)際操作人員通力合作。