超聲在診斷隱睪、隱睪合并先天性腎臟和尿路畸形及術(shù)后評估中的應(yīng)用

楊會，余曉梅，楊國粱，戴旭輝

1. 武漢市第一醫(yī)院 超聲影像科，湖北 武漢 430022；2. 武漢市第四醫(yī)院古田院區(qū) 康復(fù)科， 湖北 武漢 430022

引言

小兒隱睪癥是臨床小兒生殖系統(tǒng)常見的先天發(fā)育畸形類疾病，具體指幼兒睪丸位置或發(fā)育異常，難以調(diào)整至正常陰囊位置，多處于腹膜后、陰囊入口等錯誤位置[1]。隱睪合并先天性腎臟和尿路畸形（Congenital Anomalies of the Kidney and the Urinary Tract，CAKUT）在臨床中較為多見，主要包括腎發(fā)育不良、腎異位等[2]。有學(xué)者表示，睪丸下降與輸尿管芽發(fā)育異常有顯著相關(guān)性，早期篩查畸形并提前制定后續(xù)治療方案能夠改善患兒治療效果與預(yù)后[3-4]。此外，因隱睪病灶特殊，患兒睪丸位置難定，且個體差異較大，若無法精準(zhǔn)診斷、評估患兒病情，便無法制定針對性手術(shù)方案。超聲作為常用檢測手段，有操作方便、結(jié)果清晰、流程簡單且無創(chuàng)傷等特點，可重復(fù)檢查，對患兒影響較小，且其具有充分顯示機(jī)體組織血運(yùn)及臨床病理的特點[5]。本研究以此為基礎(chǔ)，將101 例疑似隱睪患兒納入研究，探究超聲檢查在隱睪、隱睪合并CAKUT 患兒病情診斷以及評估隱睪手術(shù)效果中的作用與價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2019 年7 月至2021 年5 月于我院就診的101 例疑似隱睪患兒進(jìn)行臨床隨訪及研究?；純耗挲g7 個月～3 歲，平均（1.55±0.69）歲；體重4.72～16.91 kg，平均（10.26±2.43）kg；單側(cè)未觸及睪丸的有84 例，雙側(cè)未觸及睪丸的有15 例；在單側(cè)未觸及睪丸的患兒中，左側(cè)41 例、右側(cè)43 例。本研究已獲武漢市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（201906A2）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以《隱睪診療專家共識》[6]為導(dǎo)向擬定隱睪診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 體格檢查可見單側(cè)隱睪患兒雙側(cè)陰囊不對稱，單側(cè)陰囊空虛；雙側(cè)隱睪患兒有陰囊發(fā)育差、雙側(cè)陰囊扁平、無明顯陰囊、陰囊內(nèi)難以觸及睪丸等情況；② 超聲提示腹股溝管、內(nèi)外環(huán)口可見橢圓低回聲結(jié)節(jié)，邊緣清晰光滑，血流與健康者比較偏少；③ CT 平掃可見睪丸下降位置（腹膜后、腹股溝管等）有橢圓形軟組織密度影，邊緣光整，界線清晰，密度均勻；④ 磁共振檢查提示有橢圓形軟組織信號，與腹壁肌肉相比T1WI 信號相似、T2WI 信號稍高，睪丸萎縮或纖維化時T2WI 信號為低信號或等信號。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床體格檢查符合隱睪特征，疑似小兒隱睪；② 均行體格檢查、實驗室檢查、超聲及腹腔鏡探查明確病情；③ 年齡范圍6 個月～6 歲；④ 接受術(shù)后5 d、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月于門診進(jìn)行多普勒彩色超聲復(fù)查；⑤ 患兒家屬充分了解研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并心腦血管疾病、凝血功能障礙等不適宜手術(shù)的指征；② 除隱睪外存在其他生殖系統(tǒng)疾病，隱睪存在外傷；③ 合并先天發(fā)育畸形或先天臟器功能障礙；④ 曾行睪丸切除手術(shù)或有隱睪治療史；⑤ 患兒或家屬依從性差。

1.4 檢查及處理方法

超聲檢查：采用彩色多普勒超聲診斷儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號DC-N3S，注冊證編號粵械注準(zhǔn)20172231361）于術(shù)前、術(shù)后5 d、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月進(jìn)行檢查，將探頭頻率調(diào)整至8～12 MHz，檢查前囑患兒適量喝水充盈膀胱。取患兒仰臥位，輕提陰莖使下腹部與陰囊位置充分暴露，用探頭探查陰囊，檢查陰囊內(nèi)是否有睪丸，如無睪丸則于腹股溝區(qū)域探查，若仍未發(fā)現(xiàn)睪丸則在膀胱兩側(cè)及腹膜后、陰門入口處等檢查是否有包塊。對血運(yùn)情況、體積大小、精索及睪丸位置、陰囊形態(tài)進(jìn)行記錄。泌尿系統(tǒng)超聲檢查操作步驟同上。

睪丸下降固定術(shù)：確診隱睪患兒于腹腔鏡輔助下行睪丸下固定術(shù)，行氣管插麻，復(fù)查腹股溝及陰囊，取平臥位，于肚臍下行1.5 cm 處切口，建立氣腹后置入腹腔鏡，檢查輸精管、精索血管等周圍組織情況，確定隱睪位置，于肚臍處平髂骨水平作2 個0.5 cm 的切口，將操作鉗置入，切開腹膜并分離輸精管、精索血管、睪丸，使輸精管、精索血管處于游離狀態(tài)，使睪丸置入患側(cè)陰囊底，于陰囊底部做一切口置入卵圓鉗至腹腔內(nèi)部，牽引睪丸后固定，關(guān)閉內(nèi)環(huán)口。

1.5 觀察指標(biāo)

準(zhǔn)確性：包含準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、誤診率。準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）/總數(shù)×100%，敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性），誤診率=1-特異度。

手術(shù)成功率：根據(jù)手術(shù)后5 d 超聲判斷陰囊位置及有無回縮來確定，位于陰囊內(nèi)無回縮者為成功，回縮至陰囊上方需再手術(shù)者為失敗。

超聲探查指標(biāo)：包含血運(yùn)情況、睪丸體積、睪丸形態(tài)、睪丸位置、精索狀態(tài)。比較術(shù)前超聲顯示的睪丸體積、睪丸位置與術(shù)中所見的一致性；與健側(cè)或同齡兒相比，通過隱睪患兒術(shù)后3 個月、6 個月血運(yùn)良好情況、精索擴(kuò)張情況以及睪丸體積、睪丸形態(tài)，評估睪丸術(shù)后恢復(fù)情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 22.0 軟件處理研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料如血運(yùn)情況、睪丸形態(tài)、睪丸位置等用n（%）表示，采用χ2檢驗進(jìn)行分析；符合正態(tài)分布的計量資料如睪丸體積比較用（±s）表示，行t檢驗；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用Graphpad Prism 8 進(jìn)行繪圖分析。

2 結(jié)果

2.1 疑似隱睪患兒診斷結(jié)果分析

根據(jù)隱睪診斷結(jié)果可知，101 例患兒中有83 例確診為隱睪。超聲診斷隱睪的真陽性、真陰性、假陽性、假陰性如表1 所示，其診斷隱睪準(zhǔn)確度97.03%、敏感度98.80%、特異度88.89%、誤診率11.11%。超聲下小兒隱睪表現(xiàn)如圖1 所示。

表1 疑似隱睪患兒診斷結(jié)果分析（例）

圖1 超聲下隱睪表現(xiàn)

2.2 超聲檢查隱睪合并CAKUT的準(zhǔn)確性分析

超聲診斷過程發(fā)現(xiàn)隱睪合并CAKUT 的患兒12 例，檢出率為14.56%。經(jīng)體格檢查、生化檢查以及影像學(xué)確診患有隱睪合并CAKUT 患兒9 例，超聲診斷隱睪合并CAKUT的真陽性、真陰性、假陽性、假陰性如表2 所示，其診斷隱睪合并CAKUT 的準(zhǔn)確度95.18%、敏感度90.00%、特異度95.89%、誤診率4.11%。

表2 疑似隱睪合并CAKUT患兒診斷結(jié)果分析（例）

2.3 超聲診斷隱睪與術(shù)中所見一致性分析

超聲診斷睪丸位置、體積與術(shù)中所見比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 超聲診斷隱睪與術(shù)中所見一致性分析（n=83）

2.4 隱睪患兒手術(shù)成功率

83 例患兒進(jìn)行手術(shù)后，80 例睪丸位于陰囊內(nèi)，無回縮，成功率為96.39%；3 例睪丸回縮至陰囊上方，需進(jìn)行再次手術(shù)，失敗率為3.61%。

2.5 術(shù)后3個月、6個月恢復(fù)情況分析

術(shù)后3 個月隱睪患兒血運(yùn)良好情況、精索情況與術(shù)后6 個月恢復(fù)情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而睪丸體積及睪丸形態(tài)正常率明顯更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 術(shù)后3個月、6個月恢復(fù)情況分析[n=83，n（%）]

3 討論

小兒隱睪癥又可細(xì)分為小兒睪丸下降不全或睪丸異位，是先天發(fā)育不良引起的生殖系統(tǒng)疾病[7-8]。據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，每100 位年滿1 歲的嬰幼兒中，有1～5 人可能出現(xiàn)隱睪；每100 位年滿1 歲的早產(chǎn)兒中，有1～45 人可能出現(xiàn)隱睪，這說明母體發(fā)育不完全是患兒出現(xiàn)隱睪的主要原因[9-10]。CAKUT 是臨床常見的小兒先天性疾病，美國的調(diào)查研究中顯示，新生兒出現(xiàn)CAKUT 的概率為5%，本研究得出的概率偏高，說明在隱睪患兒中出現(xiàn)CAKUT 的概率較正常新生兒更高[11]。臨床對隱睪的診斷多可分為腹腔型、非腹腔型，主要根據(jù)隱睪位置進(jìn)行區(qū)分。姜大朋等[12]在關(guān)于隱睪合并CAKUT 的研究中發(fā)現(xiàn)，腹腔型隱睪患兒更易合并CAKUT。在確診隱睪前，醫(yī)生通常會對患兒進(jìn)行體格檢查以初步篩選隱睪疑似患者，再以腹腔鏡探查術(shù)確診是否患有隱睪，此過程極有可能出現(xiàn)合并CAKUT 疾病的漏診或誤診，且隱睪患兒年齡較小，多數(shù)家長擔(dān)心腹腔鏡探查術(shù)檢查流程痛苦大，難以在術(shù)后療效評估中進(jìn)行重復(fù)檢查[13]。已有多數(shù)學(xué)者表示，超聲在隱睪診斷中有一定輔助價值，但其在隱睪合并CAKUT 及隱睪術(shù)后評估中的作用較少被人提及[14]。

從隱睪合并CAKUT 診斷方面分析，CAKUT 多為腎或輸尿管畸形或異常，但由于異常部位較為隱匿，多類畸形情況無明顯異常，故易被家長忽略或隨意終止診斷[15]。尤其在隱睪患兒群體中，因其合并CAKUT 的概率較正常新生兒更高，且有隱睪這一明顯特征，家長在診療過程中對患兒機(jī)體是否有其他部位畸形的問題上不會花費(fèi)太多精力。國外學(xué)者的研究表明產(chǎn)后超聲診斷CAKUT 的準(zhǔn)確性高于產(chǎn)前超聲篩查，這說明超聲在CAKUT 中的應(yīng)用早有學(xué)者推廣[16]。

從隱睪手術(shù)治療方面分析，術(shù)后多數(shù)患兒睪丸可恢復(fù)至與同齡兒童相同，但有部分隱睪患兒手術(shù)后可能出現(xiàn)睪丸回縮或萎縮、惡變等情況，這與其手術(shù)過程中精索松解程度或精索血管過短有關(guān)[17]。睪丸異位時間越長，其生長發(fā)育、生精功能均會相應(yīng)受到不同程度損害，惡變程度也會顯著提高[18]。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)后隱睪患兒應(yīng)進(jìn)行定期復(fù)查，觀察睪丸變化情況。超聲作為術(shù)后定期復(fù)查工具，有操作流程簡單、對醫(yī)務(wù)人員要求較低且無X 射線傷害的特點，對患兒的安全有一定保障[19]。同時，超聲檢查更易獲得患兒配合，檢測結(jié)果更穩(wěn)定。

本研究通過將超聲診斷隱睪結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行對比，得出超聲在術(shù)前診斷該病中具有較高準(zhǔn)確性。通過對隱睪合并CAKUT 病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)超聲對隱睪合并CAKUT同樣具有較好診斷價值。將超聲診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，超聲在探查隱睪位置以及體積上與手術(shù)所見差異不明顯。選超聲作為術(shù)后效果的評估工具時，可通過超聲對睪丸位置、回縮情況進(jìn)行判斷，以便很好地評估手術(shù)成功率。通過術(shù)后5 d、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月超聲隨訪檢查可發(fā)現(xiàn)，隱睪患兒睪丸體積、形態(tài)可隨時間發(fā)展逐步恢復(fù)至與同齡兒無顯著差異。

4 結(jié)論

超聲診斷隱睪方式簡單、準(zhǔn)確性高，且其對隱睪合并CAKUT 的早期診斷有一定價值，超聲能夠詳細(xì)觀察患兒睪丸的位置及發(fā)育情況，可作為隱睪術(shù)后恢復(fù)情況的有效評估工具。