術中超聲及術中超聲造影在巨大肝惡性腫瘤手術治療中的應用（附視頻）

王子承，段文斌，魏榮光，楊建輝，段小輝，毛先海，劉昌軍，龔偉智

（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學附屬第一醫(yī)院肝臟外二科，湖南長沙 410002）

巨大肝惡性腫瘤大多分化程度較差，常伴血管侵犯。近年來，隨著對解剖的深入認識，新技術的應用，以及惡性腫瘤全身性綜合治療的蓬勃發(fā)展，部分巨大肝惡性腫瘤患者經(jīng)過治療后仍能獲得令人滿意的長期生存[1]。手術切除是巨大肝惡性腫瘤的重要治療方法之一[2]。經(jīng)過手術治療，大腫瘤可以獲得與小腫瘤相當?shù)闹委熜Ч鸞3]。巨大肝惡性腫瘤常占據(jù)多個肝段，部分患者還伴有子灶及肝內遠處轉移灶，為保證足夠切緣和殘肝體積，常使得肝臟切面不規(guī)則。其中巨塊型肝細胞癌，往往合并肝硬化，導致手術時間延長及出血增多，巨大瘤體常壓迫肝內脈管致使其移位，或形成脈管癌栓，手術難度增大。術中超聲（intraoperative ultrasound， IOUS） 及術中超聲造影（contrastenhanced intraoperative ultrasound，CEIOUS） 技術可探查腫瘤邊界及子灶，判斷腫瘤與脈管的位置關系，已廣泛應用于臨床[4]?，F(xiàn)將湖南省人民醫(yī)院2019年1月—2021年8月收治的28 例術中運用IOUS 及CEIOUS 指導手術治療巨大肝惡性腫瘤的患者資料總結分析，以評價IOUS 及CEIOUS 在巨大肝惡性腫瘤手術治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28 例患者中，男性25 例，女性3 例；年齡19～76 歲，平均年齡（54.57±13.17）歲；術前體力活動狀態(tài)（performance status， PS） 評分0～1 分，Child-Pugh 評分5～6 分，吲哚菁綠15 min 滯留率（ICG-R15）均<10%。依據(jù)影像學檢查（B 超、CT、MRI）明確診斷，并在術前經(jīng)過詳細的臨床分期評估，3D 成像及體積計算（標準殘肝體積比均>46%）。

1.2 手術方法

1.2.1 切口選擇 切口采用反“L”形切口，“魚鉤” 形切口及胸腹聯(lián)合切口3 種切口方式（表1）。

表1 切口方式的選擇Table 1 Selection of incisions

1.2.2 手術要點 探查：明確腹腔內無轉移病灶后，患者均使用日立阿洛卡交響60 （HITACHI ALOKA ARIETTA 60） 超聲系統(tǒng)，選擇MAKUUCHI探頭（指間探頭），中心頻率調至5 MHz 或7.5 MHz，進行全肝的掃查，結合術前影像學檢查，評估腫瘤體積，位置，邊界，與Glisson 鞘及肝靜脈關系，是否有子灶及肝內轉移灶，是否有血管癌栓等情況，如在掃查過程中發(fā)現(xiàn)有可疑結節(jié)，再使用通用（GE）醫(yī)療的注射用全氟丁烷微球（Sonazoid，示卓安） 超聲造影劑（0.12 μL/kg） 經(jīng)靜脈注射，同時在雙幅造影模式下，對比觀察可疑結節(jié)在動脈期，門脈期，延遲期以及Kupffer 期的變化，進一步明確結節(jié)性質，然后制定具體手術方案。游離切肝：充分游離目標肝段，對于腫塊較大，位置相對固定，無法充分游離的病灶，IOUS 在肝臟表面標記目標Glisson 鞘的位置，切緣脈管的位置及走行，或滿足切緣要求的不規(guī)則切面的走行，前入路肝實質優(yōu)先途徑離斷目標Glisson 鞘，繼續(xù)沿缺血分界線，切緣脈管或不規(guī)則切面離斷肝實質，切肝時肝門間隔阻斷每次15 min[5]。肝內轉移灶的處理：對于IOUS 及CEIOUS 發(fā)現(xiàn)的肝內轉移灶，行切除或微波消融后，IOUS 及CEIOUS 再次評估切肝范圍或消融范圍。癌栓的處理：IOUS 充分評估門靜脈或下腔靜脈癌栓的位置，邊界，血管壁受侵范圍，門靜脈鉗于超聲探查邊界位置以遠阻斷脈管，完整取出癌栓，肝素生理鹽水沖洗血管內壁，5-0 或6-0 Prolene 縫線連續(xù)縫合管壁，松開門脈鉗，觀察有無出血。IOUS 及CEIOUS 在手術中的應用的相關圖片及視頻見圖1 與視頻1。

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1.3 觀察指標

統(tǒng)計分析患者的病理結果、手術方式、腫瘤大小、癌栓及肝內轉移灶的情況、手術時間、術中出血量及輸血量、術后住院時間及術后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 21.0 軟件包及GraphPad Prism 對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（IQR）]表示；計數(shù)資料采用例（百分數(shù)）[n（%）]表示。

2 結 果

2.1 手術方式及病理結果

手術切除范圍涉及全部肝段（表2）。聯(lián)合切除的臟器包括：膽囊切除20 例（71.43%），膈肌切除1 例（3.57%），膽囊合并部分膈肌切除3 例（10.71%），膽囊合并右腎上腺切除3 例（10.71%）及膽囊合并部分胃切除3 例（10.71%）。

表2 巨大肝惡性腫瘤切除范圍Table 2 Resection scope of giant hepatic malignant tumor

腫瘤最大徑10～22 cm，平均最大徑（13.07±3.57）cm。根據(jù)術后解剖標本及病理結果統(tǒng)計，其中，合并微血管癌栓（MVI）24 例（85.71%），合并肉眼可見血管癌栓11 例（39.29%）； 肉眼可見癌栓患者中，肝細胞癌9 例（81.82%），膽管細胞癌1 例（9.09%），肝細胞癌合并膽管分化1 例（9.09%）。結合術前影像學（CT 或MRI）檢查及IOUS，5 例肉眼癌栓合并瘤體整體切除；其余6 例需行血管切開取栓，其中4 例位于門靜脈，1 例位于下腔靜脈，1 例位于肝靜脈，經(jīng)IOUS 全部得到證實，定位并指導切開血管，完整取出癌栓。經(jīng)術前閱片及IOUS，統(tǒng)計得出存在位于切緣附近的或影響手術方案的子灶及肝內遠處轉移灶者11 例，并記錄位置及個數(shù)，其中9 例術前影像學結果與IOUS 結果一致；此外，IOUS 及CEIOUS 尚發(fā)現(xiàn)術前MRI 及CT 未顯示的子灶及肝內遠處轉移灶3 例（表3），1 例行微波消融，2 例行切除，病理結果均為肝細胞癌。

表3 子灶及肝內遠處轉移灶觀察對比Table 3 Comparison of observation results of metastatic lesions and distant intrahepatic metastases

2.2 術中數(shù)據(jù)統(tǒng)計

手術時間 190～560 min， 平均 （365.18±110.45） min； 出血量 100～1 800 mL， 平均（598.21±414.43） mL；7 例術中輸濃縮紅細胞，輸注量400～1 300 mL，平均（714.29±328.78）mL；其中6 例術中輸新鮮冷凍血漿，輸注量150～400 mL，平均（325.00±117.26）mL；肝門間隔阻斷1～12 次，平均（4.82±2.36）次。

2.3 術后情況

術后住院時間8～28 d，平均（14.71±4.84）d。術后并發(fā)癥 Clavien 分級統(tǒng)計： I 級 23 例（82.14%）， II 級1 例 （3.57%）， IIIa 級4 例（14.29%）。II 級1 例為術后第8 天復查CT 出現(xiàn)殘余肝組織多發(fā)低密度灶表現(xiàn)（圖2A），考慮灌注異?；虿《緩椭茖е滦》秶谓M織斑片狀壞死可能，予護肝及抗病毒治療后好轉。IIIa 級中3 例患者行胸腔穿刺引流，均未出現(xiàn)嚴重的肺部及胸腔感染（圖2B）；1 例患者術后51 d 于院外復查MRI 出現(xiàn)肝斷面膽汁瘤（圖2C），行B 超引導下膽汁瘤穿刺引流。

3 討 論

巨大肝惡性腫瘤手術難點在于：⑴巨大肝惡性腫瘤常導致肝臟形態(tài)比例失調，旋轉移位，尤其位于右半肝或右肝后葉的巨大瘤體，常難以充分暴露目標肝段；⑵腫塊體積較大導致肝臟卡壓于季肋區(qū)，操作空間小，且供操作把持的肝表面積較??；⑶腫塊包膜張力高，擠壓易破裂；⑷腫塊擠壓導致Glisson 系統(tǒng)及肝靜脈系統(tǒng)緊貼腫塊并發(fā)生位移，辨別游離困難，易誤傷重要脈管；⑸合并門靜脈，肝靜脈或腔靜脈癌栓時，難以明確癌栓的位置及范圍，易造成癌栓擠壓脫落，影響預后，甚至造成致命性栓塞性疾?。虎室蛐g前影像學檢查的局限性導致部分子灶及肝內遠處轉移灶未發(fā)現(xiàn)，導致遺漏，影響預后。

對于巨大肝惡性腫瘤開腹手術，切口選擇尤為重要。好的術野應滿足以下條件：⑴便于游離肝臟；⑵充分顯露目標肝段及重要脈管結構；⑶滿足切肝入路和切面方向多變的要求。筆者認為，切口經(jīng)牽拉后，上緣應盡可能與第二肝門位于同一垂直平面，下緣拐角處與臍的距離應以瘤體下緣為參考，切口右緣以瘤體右緣為參考，即：⑴瘤體位于肝中靜脈左側，如行左肝外葉，左半肝切除等，可選擇反“L”形切口，由切口下緣拐角處向右或向第11 浮肋方向切開至腋前線或腋中線；⑵瘤體向右超過肝中靜脈，但位于肝右靜脈左側，如行肝中葉切除，右肝前葉切除等，可選擇“魚鉤”形切口，由切口下緣拐角處向第9 肋間方向切開至肋弓；⑶瘤體向右超過肝右靜脈，如行右肝后葉切除，右半肝切除，右三聯(lián)切除等，可選擇胸腹聯(lián)合切口，在“魚鉤”形切口基礎上切斷肋弓，繼續(xù)切開第9 肋間肌，必要時切開膈肌暴露胸腔。本組根據(jù)腫塊位置運用了以上3 種不同切口，顯露效果滿意。

游離及顯露的困難使得解剖并阻斷目標肝段的出入肝血流的難度增大，本組中部分患者因右肝腫塊體積巨大，導致第一肝門游離困難，無法行區(qū)域性血流阻斷[6]及肝短靜脈的離斷。對于此類患者，在常規(guī)行Pringle 阻斷后，IOUS 可定位目標肝段供血支，標定肝表面投影位置，肝實質優(yōu)先途徑[7]套扎離斷目標肝蒂[8]，獲得目標肝段切緣。尤其位于VII 段，VIII 段的腫瘤，其肝蒂位置較深在，IOUS 可降低切肝盲目性，減少出血及膽汁漏的發(fā)生，更符合解剖性肝切除要求。

解剖性肝切除可以為患者帶來更好的圍手術期和腫瘤學療效[9-16]。而肝臟切面的把控是解剖性肝臟切除的關鍵，良好的肝臟切面應保證：⑴足夠的切緣；⑵盡可能顯露切緣脈管，減少切面分支脈管的離斷，減少術后出血膽汁漏的發(fā)生；⑶當殘肝體積位于臨界范圍時，盡可能減少正常肝組織的喪失。尤其當合并肝硬化時，肝再生往往較慢且不完全[17]，殘肝體積的保護就更加重要。目前術中確定切肝平面較為常用的技術是區(qū)域性血流阻斷技術[18]，缺血分界線確定切肝平面，但在離斷肝實質過程中，缺少肝實質內部解剖標志，常導致切肝過程中指向性較差，甚至誤傷保留側肝組織的Glisson 蒂及回流靜脈，損失殘余肝體積，或因肝內潛在通路開放[19]導致的缺血分界線與Couinaud 分段不相符，即時缺血區(qū)與延遲缺血區(qū)不相符等情況[20]，導致切肝平面更加難以把控。其他技術包括吲哚菁綠顯影技術[21-24]，美藍染色技術等，此類方法要求術者具備熟練的超聲引導穿刺技術，而且因染色劑向肝門方向逆流或腫瘤有多支門靜脈供血等情況，常使得染色范圍出現(xiàn)嚴重偏差。IOUS 可在術中進一步探查腫瘤與肝內主要血管位置關系，當肝臟翻動造成距離角度改變時，IOUS 可做到邊探邊切，不斷修正切肝方向和深度，既保證切緣，又保證足夠殘余肝體積；還可多角度觀察腫塊與脈管的關系，并有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤血管交通支，動靜脈瘺，異位Glisson 蒂等，及時規(guī)避和處理，減少出血膽汁漏及感染的風險，更加精準地沿解剖標志推進。本組術后未出現(xiàn)致命性大出血，嚴重感染及肝功能衰竭，院內無膽汁漏發(fā)生。1 例患者于術后51 d 復查發(fā)現(xiàn)肝斷面膽汁瘤形成，行腹腔穿刺引流后未見膽汁漏。

血管侵犯是影響肝細胞癌預后的危險因素[25-26]，其中，合并門靜脈癌栓發(fā)生率為44%～62.2%[27]， 合并肝靜脈癌栓發(fā)生率約為1.4%～4.9%[28]。對于此類患者，手術治療仍為許多外科醫(yī)生推薦[29-30]，治療效果優(yōu)于非手術治療[31-33]。完整取出癌栓是提高治療效果的保證。IOUS 可精確定位癌栓部位及范圍，術者可根據(jù)IOUS 決定癌栓處理方案。本組1 例患者下腔靜脈癌栓靠近膈肌水平，此患者手術愿望強烈，經(jīng)術前充分評估，有聯(lián)合開胸可能，后經(jīng)IOUS 定位，明確癌栓近心端未超出膈肌水平，未進入胸腔，且留有足夠阻斷空間，IOUS 指引下門靜脈鉗阻斷癌栓近心及遠心端，完整取出癌栓，減少患者手術創(chuàng)傷。

近年來，超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEU）技術已經(jīng)成為肝細胞癌診斷中常用的影像學方法[34]，可提高診斷的特異性[35]。同時有研究[36]顯示，CT、MRI 及IOUS 對原發(fā)性肝癌的診斷敏感度分別為90.9%、93.0%和99.3%。肝細胞癌超聲造影動脈期明顯強化[37]，CEIOUS 利用全氟丁烷微球造影劑可獲得Kupffer 成像期，顯影時間長，便于切肝過程中反復掃查，幫助鑒別診斷巨塊型肝細胞癌子灶，并即時調整切緣，達到Enblock 切除；還可以發(fā)現(xiàn)術前影像學檢查未發(fā)現(xiàn)的肝內遠處轉移灶，指導手術方案的調整，減少殘余肝體積不足和術后肝功能衰竭的發(fā)生，同時提高遠期療效。本組3 例患者術前磁共振結果顯示位于右肝的巨塊型肝癌，余肝未報轉移灶，IOUS 及CEIOUS 發(fā)現(xiàn)位于左肝內的遠處轉移灶，行轉移灶消融及切除術；其中1 例術前擬行右半肝切除，IOUS 及CEIOUS 發(fā)現(xiàn)III 段直徑約1 cm 轉移灶，并呈典型“快進快出”表現(xiàn)，延遲相回聲較肝實質明顯降低；如按原手術方案行右半肝切除，再行左肝腫塊切除，會增加術后小肝綜合征發(fā)生的風險，遂決定改行V、VI、VII 段切除，III 段部分切除，保留VIII 段。術后恢復順利。左肝外葉腫塊行術中快速病理檢查及術后病理檢查均回報為肝細胞癌。

胸腔積液是肝切除術后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生是多種因素導致的[38]。IOUS 指導巨塊型肝惡性腫瘤切除，有利于減少術中過度的翻動游離和不必要的損傷，有利于減少胸水的形成。少量胸腔積液可通過口服利尿藥，限制輸液量促進其吸收。本組患者因胸腔積液行胸腔穿刺引流3 例（11.7%）。無1 例患者出現(xiàn)嚴重的肺部及胸腔感染。

綜上所述，經(jīng)術前充分評估，對于可切除的巨大肝惡性腫瘤患者，IOUS 及CEIOUS 可優(yōu)化手術流程，修正手術方案，對于保障術中安全，術后恢復及遠期治療效果有重要意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。