利腦通絡(luò)針刺法聯(lián)合神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)在卒中后肩手綜合征患者中的應(yīng)用

王 猛 張志娟 湯雲(yún)婷

卒中后肩手綜合征(Shoulder-hand syndrome after stroke，SHSAS)發(fā)病率為12.5%～70.0%，屬臨床常見病癥，患者臨床多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動度受限、疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響其身體健康[1-4]。目前，臨床尚缺乏SHSAS針對性特效治療方案，多通過神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)(Proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)技術(shù)等方式進(jìn)行治療，雖具一定療效，但對部分患者效果欠佳[5-7]。中醫(yī)認(rèn)為，SHSAS屬“痹證”范疇，多與氣滯血瘀有關(guān)，故主張以活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)之法治療[8-9]。利腦通絡(luò)針刺法是康復(fù)醫(yī)學(xué)科針對SHSAS患者的特色療法，具有疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血之功效。本研究嘗試分析利腦通絡(luò)針刺法聯(lián)合PNF技術(shù)對SHSAS患者患肢水腫程度、患肢交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)(SSR)潛伏期、波幅等影響，綜合觀察其療效，以期為臨床治療提供一定參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年1月至2021年3月收治的92例SHSAS患者，按治療方案不同分成觀察組和對照組各46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SHSAS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；生命體征穩(wěn)定；知情并簽署同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中前伴肩關(guān)節(jié)與手部疾病、畸形；嚴(yán)重惡性腫瘤；認(rèn)知功能不全；依從性差；嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；凝血功能不全；自身免疫性病癥；外傷、感染等因素引發(fā)繼發(fā)性手、肩部疼痛、活動受限等。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

2組均予以常規(guī)康復(fù)治療：(1)日常生活能力訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、上肢主動、被動肌力訓(xùn)練，每次40 min，每日2次；(2)氣波壓力療法，每次15 min，每日2次；(3)冷熱水交替浸浴療法，每次20 min，每日2次；(4)良肢位擺放等。

1.2.1對照組 接受PNF技術(shù)治療：(1)康復(fù)治療師對患肢施以手法接觸，并牽拉關(guān)節(jié)，予以口令(屈曲、內(nèi)收、外展、伸展、外旋、內(nèi)收、內(nèi)旋等)，要求其患肢依照口令運(yùn)動，康復(fù)治療師將手放于上肢最佳施阻位置，并予以其相反阻力，做交替的等張運(yùn)動。(2)康復(fù)治療師分別將兩手放置于肩鎖關(guān)節(jié)之上及上臂位置，雙手一并予以對角線方向運(yùn)動，刺激患肢離心性或向心性收縮，并產(chǎn)生對抗阻力。(3)依照其耐受度進(jìn)行拮抗肌、主動肌交替訓(xùn)練、等張收縮、關(guān)節(jié)擠壓，以激活肩部肌肉，每次1 h，每日1次。

1.2.2觀察組 接受利腦通絡(luò)針刺法聯(lián)合PNF技術(shù)治療，PNF技術(shù)同對照組；利腦通絡(luò)針刺法，取穴：極泉、內(nèi)關(guān)、臂中、肩貞、曲池、合谷、外關(guān)、手三里、肩髎、肩髃，平補(bǔ)平瀉法，酸脹為度，留針30 min，每日1次。2組持續(xù)治療28 d。

1.3 療效評估標(biāo)準(zhǔn)

2組均于治療28 d后進(jìn)行療效評估。基本痊愈：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛感消失，手指、肩、腕部活動復(fù)常，活動不受限；顯效：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛感基本消失，但活動存在輕度受限；有效：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛感有所改善，但活動明顯受限；無效：未及上述標(biāo)準(zhǔn)。有效率、顯效率、基本痊愈率計入總有效率。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)2組總有效率。(2)2組患者治療前、治療28 d后主動肩關(guān)節(jié)活動度(外展活動度、上舉活動度)。(3)2組患者治療前、治療28 d后上肢腫脹程度，測定位置：患肢腕上10 cm、腕橫紋處、肘上10 cm及肘部，無水腫計0分；輕度水腫計2分，即輕度局部腫脹，軟組織凹陷(關(guān)節(jié)周圍)較淺；中度水腫計4分，即明顯局部腫脹，皮膚皺紋變淺甚至消失(腫脹處)，且存在指壓性凹陷；重度水腫計6分，即局部腫脹顯著，皮膚繃緊發(fā)亮(腫脹處)，皺紋消失，或腫脹高度高于骨突部[11]。(4)2組患者治療前、治療28 d后視覺模擬量表(VAS)評分[12]，共10分，評分越低，疼痛越輕。(5)2組患者治療前、治療28 d后患肢交感神經(jīng)興奮性，通過SSR檢測，使用肌電圖(德國SIGMA，Neurowerk EMG 4)施行刺激并記錄患肢SSR波幅、潛伏期；以表面電極刺激上肢，記錄電極置于手背、手掌心參考電極，鞍形刺激電極對腕正中神經(jīng)進(jìn)行刺激，強(qiáng)度20 mA，期間置地線，帶通0.5～200 Hz，時程0.2 ms，靈敏度10 mV·cm-1，每次實施刺激時需間隔1 min，重復(fù)測定5次，取平均值；波幅越高，潛伏期越短，表示交感神經(jīng)興奮性越高；波幅越低，潛伏期越長，表示交感神經(jīng)興奮性越低。(6)2組患者治療前、治療28 d后日常生活能力量表(ADL)評分[13]，包括軀體生活自理、工具性日常生活能力2個維度，各0～100分，評分越低，日常生活能力越差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況

2組患者各46例，觀察組年齡42～80歲；病程20～62 d；對照組年齡44～49歲，病程22～60 d；2組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組一般情況比較

2.2 2組患者總有效率比較

觀察組總有效率93.48%較對照組76.09%高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.392，P=0.020)，見表2。

表2 2組患者總有效率比較 例(%)

2.3 2組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較

2組治療28 d后主動肩關(guān)節(jié)外展、上舉活動度均較治療前升高，觀察組較對照組高(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者治療前后主動肩關(guān)節(jié)活動度比較

2.4 2組患者治療前后上肢腫脹程度、疼痛評分比較

治療28 d后2組VAS評分、腫脹程度評分均較治療前降低，觀察組較對照組低(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者治療前后上肢腫脹程度、疼痛評分比較 分

2.5 2組患者治療前后SSR潛伏期、波幅比較

治療28 d后2組SSR潛伏期較治療前長，波幅較治療前低，觀察組潛伏期較對照組長，波幅較對照組低(P<0.05)，見表5。

表5 2組患者治療前后SSR潛伏期、波幅比較

2.6 2組患者治療前后日常生活能力評分比較

治療28 d后2組軀體生活自理、工具性日常生活能力評分較治療前升高，觀察組較對照組高(P<0.05)，見表6。

表6 2組患者治療前后日常生活能力評分比較 分

3 討論

SHSAS屬臨床常見病癥，發(fā)病機(jī)制臨床尚未完全明確指出，多認(rèn)為與交感神經(jīng)障礙等因素相關(guān)，若病情未獲得有效控制，可引發(fā)肩手畸形等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[14-15]。

PNF技術(shù)為臨床針對SHSAS患者常用治療方式[16-17]，可通過牽張、牽引、施加阻力、關(guān)節(jié)壓縮等本體刺激和應(yīng)用螺旋對角線運(yùn)動模式，緩解患者疼痛、增強(qiáng)耐力、放松肌肉、增強(qiáng)肌力，從而促進(jìn)肢體運(yùn)動功能恢復(fù)，發(fā)揮治療目的。中醫(yī)認(rèn)為，SHSAS屬“痹證”“偏枯”等范疇，歸因于氣虛血瘀，久而使氣血不暢，脈絡(luò)空虛，故主張以調(diào)理氣機(jī)、活血通絡(luò)為主要治療原則[18]?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，總結(jié)利腦通絡(luò)針刺法，取穴極泉、內(nèi)關(guān)，可通經(jīng)止痛，和血行氣，安神定志；取穴肩髎、臂中、肩髃、肩貞，可舒筋利節(jié)；取穴曲池、合谷，可調(diào)氣和血，疏風(fēng)鎮(zhèn)痛，醒腦開竅；取穴手三里，可消腫止痛，疏通經(jīng)絡(luò)；取穴外關(guān)，可通絡(luò)活絡(luò)；諸穴配伍，共奏活血通絡(luò)、利水消腫、安神定志、通經(jīng)止痛之功效。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組總有效率93.48%較對照組76.09%高，治療28 d后肩關(guān)節(jié)外展、上舉活動度均較對照組高，VAS評分、腫脹程度評分均較對照組低，可見，利腦通絡(luò)針刺法聯(lián)合PNF技術(shù)治療SHSAS患者效果明顯，可有效緩解肢體疼痛感及腫脹度，提高肩關(guān)節(jié)活動度及上肢運(yùn)動功能。此外，應(yīng)用利腦通絡(luò)針刺法聯(lián)合PNF技術(shù)治療的觀察組在改善日常生活能力方面亦具有顯著優(yōu)勢，這可能與患者病情改善、疼痛、腫脹減輕有關(guān)。

交感神經(jīng)功能異常可致使神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)與血管運(yùn)動功能障礙等，與SHSAS發(fā)生密切相關(guān)[19]。SSR是評價交感神經(jīng)功能重要依據(jù)，波幅可反映參與到反射的汗腺密度，潛伏期可反映發(fā)汗發(fā)射傳導(dǎo)時間，波幅越高，潛伏期越短，表示交感神經(jīng)興奮性越高[20]。本研究觀察組治療28 d SSR潛伏期較對照組長，波幅較對照組低，提示利腦通絡(luò)針刺法聯(lián)合PNF技術(shù)治療SHSAS患者可有效抑制患肢交感神經(jīng)興奮性，發(fā)揮治療作用。但其具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步深入探究。

綜上，利腦通絡(luò)針刺法聯(lián)合PNF技術(shù)治療SHSAS患者效果明顯，可有效緩解肢體疼痛感及腫脹度，提升肩關(guān)節(jié)活動度及上肢運(yùn)動功能，改善日常生活能力，抑制患肢交感神經(jīng)興奮性。