“五步法”問(wèn)題解決模式在正畸治療患者個(gè)體化護(hù)理中的應(yīng)用

正畸固定矯治是將持久、溫和的生物力通過(guò)矯正系統(tǒng)作用于患者畸形牙齒，在不損傷牙齒本身及周?chē)M織情況下達(dá)到矯正牙齒的目的

。正畸治療所造成的牙齒疼痛和咀嚼不便易導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良情緒，降低正畸治療依從性，常致托槽脫落，影響正畸治療效果

。通過(guò)科學(xué)的護(hù)理干預(yù)降低托槽脫落風(fēng)險(xiǎn)，提高正畸治療效果已成為正畸醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題

。個(gè)體化護(hù)理結(jié)合認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)患者進(jìn)行生理、行為、認(rèn)知及心理等綜合性干預(yù)，糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，同時(shí)培養(yǎng)健康良好生活習(xí)慣，達(dá)到提升正畸治療效果的目的

?！拔宀椒ā眴?wèn)題解決模式是指提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題、實(shí)施及評(píng)估等，共同提高解決問(wèn)題的有效率

。因常規(guī)護(hù)理重點(diǎn)圍繞正畸治療口腔衛(wèi)生宣教，缺乏針對(duì)性，口腔衛(wèi)生宣教內(nèi)容單一，對(duì)提高患者依從性收效甚微。而“五步法”問(wèn)題解決模式強(qiáng)調(diào)落實(shí)個(gè)體化護(hù)理，針對(duì)患者所出現(xiàn)的一個(gè)護(hù)理問(wèn)題，選擇針對(duì)性護(hù)理措施，具體針對(duì)性實(shí)施在患者身上，比常規(guī)護(hù)理更具針對(duì)性、專(zhuān)業(yè)性與及時(shí)性，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化護(hù)理。基于此，分析“五步法”問(wèn)題解決模式在正畸治療患者個(gè)體化護(hù)理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取筆者醫(yī)院2019年6月-2021年2月門(mén)診收治的正畸治療患者198例，采取偶奇數(shù)隨機(jī)法將患者分為觀察組與對(duì)照組，觀察組103例，對(duì)照組95例。觀察組男59例，女44例；年齡14～24歲，平均年齡（19.16±3.25）歲；病程2～6個(gè)月，平均病程（3.62±1.10）個(gè)月；文化程度：小學(xué)及初中3例，高中及中專(zhuān)46例，大學(xué)及以上54例。對(duì)照組男53例，女42例；年齡15～25歲，平均年齡（19.45±3.44）歲；病程3～7個(gè)月，平均病程（3.74±1.03）個(gè)月；文化程度：小學(xué)及初中5例，高中及中專(zhuān)40例，大學(xué)及以上50例。兩組性別、年齡、病程及文化程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①牙周健康者；②釉質(zhì)發(fā)育正常者；③患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)頜骨畸形者；②合并精神疾病、智力低下等疾病者；③非首次正畸治療者。

1.4 方法：對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，在治療過(guò)程中對(duì)其進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的講解，如治療的基本方案及常規(guī)注意事項(xiàng)等。觀察組采取“五步法”問(wèn)題解決模式對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下：建立個(gè)體化護(hù)理干預(yù)小組，小組成員包括1名主管護(hù)師為小組組長(zhǎng)，2名主治醫(yī)生、6名責(zé)任護(hù)士為小組成員。組長(zhǎng)組織6名責(zé)任護(hù)士與2名主治醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，規(guī)范干預(yù)流程。以“五步法”問(wèn)題解決模式為中心，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理，包括提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題、實(shí)施及評(píng)估等五項(xiàng)內(nèi)容。①提出問(wèn)題。通過(guò)文獻(xiàn)調(diào)查、醫(yī)院近年來(lái)病案總結(jié)，收集正畸患者常見(jiàn)問(wèn)題，包括長(zhǎng)期佩戴正畸工具口腔疼痛問(wèn)題、長(zhǎng)期佩戴矯治器產(chǎn)生的心理壓力問(wèn)題、影響患者食欲問(wèn)題、口腔衛(wèi)生問(wèn)題、托槽脫落問(wèn)題等；②分析問(wèn)題。分析影響患者疼痛的原因，由于使用正畸裝置，正畸時(shí)間較長(zhǎng)，患者因施力后感到牙周脹痛，頜骨施加的矯正力導(dǎo)致牙齦出現(xiàn)紅腫，還造成唇側(cè)黏膜摩擦，造成黏膜損傷。而牙齒有向上浮起的感覺(jué)，導(dǎo)致牙齒松動(dòng)，牙齒咀嚼無(wú)力及唇側(cè)黏膜的損傷，影響患者食欲。又因部分患者飲食留置的殘?jiān)?，不注重口腔衛(wèi)生，殘留污垢，增加菌斑指數(shù)；且矯治器多需長(zhǎng)期佩戴，影響頜面部美觀，大多數(shù)患者主訴存在較大的心理壓力，影響其社交；③解決問(wèn)題。與患者進(jìn)行交流，并在交流中評(píng)估患者心理狀態(tài)，患者主訴因正畸時(shí)間較長(zhǎng)及正畸裝置器常鑲嵌飲食殘?jiān)绊懨娌棵烙^，對(duì)牙齒施力后造成牙齦紅腫及磨損唇側(cè)黏膜引起疼痛，還因牙齒松動(dòng)造成咀嚼無(wú)力、托槽脫落等現(xiàn)存問(wèn)題。針對(duì)上述問(wèn)題對(duì)患者進(jìn)行口腔、衛(wèi)生、疾病、心理及家庭社會(huì)層面評(píng)估，收集一般資料，根據(jù)其問(wèn)題制定有側(cè)重點(diǎn)的護(hù)理對(duì)策，如擔(dān)心美觀問(wèn)題者偏重心理護(hù)理，擔(dān)心口腔衛(wèi)生者偏重口腔健康宣教等，整理每位患者的問(wèn)題，確定不同患者護(hù)理重點(diǎn)及目標(biāo)，考慮影響因素及可能造成的不良并發(fā)癥等；④實(shí)施。在門(mén)診設(shè)置關(guān)于正畸的宣教室，擺放各種牙齒的模型、牙刷、鏡子等物品。講解正畸治療中，注意口腔衛(wèi)生的重要性。在門(mén)診宣傳欄宣傳正畸衛(wèi)生小知識(shí)，如何減輕疼痛感、如何保持口腔衛(wèi)生、如何清理器具等。具體內(nèi)容包括：a.呼吸訓(xùn)練。每次門(mén)診復(fù)查時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，減輕心理負(fù)擔(dān)，呼吸頻率控制在每分鐘15次，每次進(jìn)行10～15 min的訓(xùn)練；b.口腔衛(wèi)生。矯治期間指導(dǎo)患者增加刷牙次數(shù)，除早晚兩次，飯后也需刷牙，及時(shí)清理殘留在托槽及牙縫的殘?jiān)Ｋ⒀婪绞窖刂z的方向輕輕刷動(dòng)，不可用力，避免操作過(guò)猛，需輕、慢，刷到位是刷牙的關(guān)鍵，特別注意牙齦部位。并告知患者及時(shí)返院進(jìn)行牙齒涂氟，抑制菌斑生長(zhǎng)，嚴(yán)格控制時(shí)間、次數(shù)和濃度；⑤評(píng)估。對(duì)每階段護(hù)理措施進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并及時(shí)修正。如若護(hù)理目標(biāo)完成，說(shuō)明有效，如若未達(dá)標(biāo)，需對(duì)其進(jìn)行原因分析，修正計(jì)劃，并進(jìn)行隨訪。

2.4 兩組干預(yù)前后牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)比較：兩組干預(yù)前牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）；干預(yù)后1、3、5個(gè)月觀察組牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見(jiàn)表4。

在對(duì)患者進(jìn)行正畸治療過(guò)程中，弓絲、帶環(huán)、托槽等影響患者清理口腔，可導(dǎo)致菌斑的形成、滋長(zhǎng)及堆積，還會(huì)引起患者牙齦出血、釉質(zhì)脫礦等，導(dǎo)致療效下降，增加治療成本與時(shí)間

。而常規(guī)護(hù)理雖能提高患者對(duì)正畸治療的相關(guān)認(rèn)知，但缺乏對(duì)患者心理的關(guān)注，導(dǎo)致患者自控力降低，配合度差

。而通過(guò)“五步法”問(wèn)題解決模式對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，幫助患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注重患者心理反應(yīng)，促進(jìn)患者提高自控力、配合度，有助于提高正畸治療效果

。

CRISPR/Cas系統(tǒng)對(duì)病毒DNA清除能力為病毒的治療提供了新思路。利用CRISPR/Cas系統(tǒng)能夠有效安全地將HIV病毒從體外培養(yǎng)的人T細(xì)胞的DNA中清除。我國(guó)軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射與輻射醫(yī)學(xué)院研究所、第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院、日本京都大學(xué)等處的研究人員研究靶向乙肝表面抗原(HBsAg)編碼區(qū)的CRISPR/Cas9系統(tǒng)，在體外培養(yǎng)的肝細(xì)胞和活小鼠體內(nèi)的效果表明CRISPR/Cas9可在體內(nèi)和體外抑制HBV復(fù)制和表達(dá)，可能是治療HBV感染的一種新策略[13]。

2 結(jié)果

2.3 兩組干預(yù)前后牙齦指數(shù)比較：兩組干預(yù)前牙齦指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）；干預(yù)后1、3、5個(gè)月觀察組牙齦指數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.2 兩組干預(yù)前后菌斑指數(shù)比較：兩組干預(yù)前菌斑指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05）；干預(yù)后1、3、5個(gè)月觀察組菌斑指數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.1 兩組干預(yù)后口腔衛(wèi)生情況比較：干預(yù)后觀察組口腔衛(wèi)生優(yōu)良率（97.09%）明顯高于對(duì)照組（89.47%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見(jiàn)表1。

1.5 觀察指標(biāo)：①口腔衛(wèi)生。干預(yù)后觀察兩組口腔衛(wèi)生情況

?？谇磺逍?，無(wú)異物，無(wú)牙齦紅腫，無(wú)感染為優(yōu)；牙齦無(wú)紅腫，無(wú)異物，無(wú)感染，口腔淡淡異味為良；無(wú)明顯變化為差；②菌斑指數(shù)

。觀察并記錄干預(yù)前、干預(yù)后1、3、5個(gè)月的菌斑情況。采用4級(jí)評(píng)分，齦緣區(qū)無(wú)菌斑記為0；齦緣區(qū)的牙面有薄的菌斑，但視診不可見(jiàn)，若用探針尖刮牙面可見(jiàn)牙菌斑記為1；在齦緣或鄰而可見(jiàn)中等量菌斑記為2；齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)及鄰面有大量軟垢記為3；③牙齦指數(shù)

。觀察并記錄干預(yù)前、干預(yù)后1、3、5個(gè)月的牙齦情況。采用4級(jí)評(píng)分，牙齦健康記為0；牙齦輕度炎癥，牙齦的顏色有輕度改變并輕度水腫，探診不出血記為1；牙齦中等炎癥，牙齦色紅，水腫光亮，探診出血記為2；牙齦嚴(yán)重炎癥，牙齦明顯紅腫或有潰瘍，并有自動(dòng)出血傾向記為3；④牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)

。觀察并記錄干預(yù)前、干預(yù)后1、3、5個(gè)月的牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)。牙釉質(zhì)表面光滑無(wú)病損記為0；牙釉質(zhì)表面輕度白堊色斑點(diǎn)，斑點(diǎn)面積不超過(guò)牙齒面積的一般記為1；牙釉質(zhì)表面有中度白堊色斑點(diǎn)，斑點(diǎn)面積超過(guò)一半以上記為2；牙釉質(zhì)表面有重度白堊色斑點(diǎn)，斑點(diǎn)面積幾乎覆蓋整個(gè)牙齒表面區(qū)域記為3。

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0對(duì)整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用(%)和用 ±s表示,運(yùn)用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。(P<0.05)表示數(shù)據(jù)之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

小生境Pareto BBO算法中比賽選取獲勝棲息地的過(guò)程實(shí)際上是一種保存優(yōu)秀解的過(guò)程，同時(shí)它給所有Pareto棲息地提供了相同共享信息的概率，使算法在多目標(biāo)優(yōu)化問(wèn)題中尋得一組平衡解。小生境Pareto BBO算法的前期探索能力和后期挖掘能力相對(duì)比較均衡，但子種群和比賽棲息地是隨機(jī)選取的，故算法穩(wěn)定性較差。

有研究報(bào)道，將“五步法”問(wèn)題解決模式護(hù)理用于股骨粗隆間骨折手術(shù)患者中可有效促進(jìn)股骨功能愈合，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，改善骨折愈合與預(yù)后，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生

。李慧川等

認(rèn)為，“五步法”問(wèn)題解決模式可根據(jù)患者的實(shí)際狀況，結(jié)合護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)及專(zhuān)業(yè)的理論知識(shí)與實(shí)踐操作相結(jié)合，對(duì)患者進(jìn)行全方面的幫助，可避免護(hù)理人員在以往過(guò)程中發(fā)生的主觀性與盲目性，可較最大程度發(fā)揮其護(hù)理作用。也有國(guó)外報(bào)道指出，將“五步法”問(wèn)題解決模式用在護(hù)理工作上，通過(guò)認(rèn)識(shí)問(wèn)題、解決問(wèn)題、評(píng)價(jià)、診斷等，全面了解護(hù)理過(guò)程。以恢復(fù)護(hù)理服務(wù)對(duì)象的健康為目標(biāo)，找出問(wèn)題所在并策劃護(hù)理措施，然后實(shí)施，最后通過(guò)評(píng)估找出存在的不足，并改正。“五步法”問(wèn)題解決模式也是護(hù)理工作的框架與運(yùn)轉(zhuǎn)載體

。

本研究結(jié)果顯示，觀察組口腔衛(wèi)生優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)及牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明“五步法”問(wèn)題解決模式落實(shí)個(gè)體化護(hù)理可提高患者口腔衛(wèi)生優(yōu)良率，降低菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)及牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)。分析原因?yàn)橥ㄟ^(guò)對(duì)患者采用“五步法”問(wèn)題解決模式進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，以提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題一系列問(wèn)題模式在個(gè)體化護(hù)理中與患者進(jìn)行面對(duì)面交流，了解患者所存在的護(hù)理問(wèn)題，并進(jìn)行分析提出解決方案，隨時(shí)掌握患者病情，更好地完成護(hù)理目標(biāo)

。隨時(shí)關(guān)注患者口腔問(wèn)題，指導(dǎo)正畸過(guò)程注意事項(xiàng)，對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，隨訪時(shí)關(guān)注其口腔衛(wèi)生問(wèn)題及咬合能力，并指導(dǎo)家屬隨時(shí)關(guān)注患者的飲食狀況。護(hù)理人員在正畸治療過(guò)程中通過(guò)引導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，將患者的注意力專(zhuān)注于呼吸上，根據(jù)呼吸頻率改善患者注意力，從而提高患者自制力；并鞏固患者對(duì)口腔預(yù)防知識(shí)的掌握，熟記各種能有效幫助患者進(jìn)行口腔清潔的方法，比如牙刷、牙線、牙間距的有效使用方法；并在貼托槽之前對(duì)患者牙齒涂氟，阻止牙齒脫礦進(jìn)一步發(fā)展，促進(jìn)已經(jīng)脫礦牙面進(jìn)行再礦化，保護(hù)口腔，預(yù)防口腔感染，從而改善患者口腔衛(wèi)生情況，降低患者菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)及牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)，促進(jìn)口腔健康恢復(fù)

。

對(duì)厚度為=450 mm鍛鋼件用2.5探頭進(jìn)行探傷時(shí)，用長(zhǎng)橫孔作起始靈敏度需要在儀器上提高多少dB？在這一靈敏度下發(fā)現(xiàn)=320 mm 處有一缺陷波，經(jīng)衰減8 dB后，該缺陷波為人為標(biāo)準(zhǔn)高度，試求該缺陷相當(dāng)于多大的長(zhǎng)橫孔？

綜上，基于“五步法”問(wèn)題解決模式在正畸治療患者個(gè)體化護(hù)理中可提高患者優(yōu)良率，降低菌斑指數(shù)，改善牙齦指數(shù)，同時(shí)降低牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)，促進(jìn)口腔健康。

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