不使用抗肉毒毒素血清治療A型肉毒毒素中毒的策略探討

A型肉毒毒素作為一種面部年輕化常用的治療藥物，已被廣泛應(yīng)用于臨床。近年來(lái)，因在非醫(yī)療場(chǎng)所使用非正規(guī)A型肉毒毒素美容而導(dǎo)致中毒的患者日漸增多。嚴(yán)重的A型肉毒毒素中毒可導(dǎo)致患者呼吸肌麻痹帶來(lái)生命危險(xiǎn)。抗肉毒毒素血清為A型肉毒毒素中毒的特效藥，但大多數(shù)醫(yī)院并不常備抗肉毒毒素血清，這使A型肉毒毒素中毒患者得到及時(shí)救治受到一定限制。本文通過(guò)回顧2016年3月-2018年12月筆者科室收治的23例A型肉毒毒素中毒患者的臨床資料，介紹一種在不使用抗肉毒毒素血清的前提下治療因注射美容導(dǎo)致A型肉毒毒素中毒的對(duì)癥治療方法。該方法簡(jiǎn)單易行，在各級(jí)醫(yī)院都可及時(shí)實(shí)施開(kāi)展，使患者能及時(shí)得到安全有效的救治。

“顧客至上”并不僅僅是一句貼在墻上的標(biāo)語(yǔ)，而應(yīng)該是一種熱情、誠(chéng)信和可靠的服務(wù)，不難看出，卡爾施泰特公司所賣的，就是這種服務(wù)，而不是商品本身。在如今“騙客”“宰客”“賺一筆算一筆”等等現(xiàn)象層出不窮的商業(yè)界，對(duì)于如何把商店和企業(yè)做強(qiáng)做大，卡爾施泰特的“幫顧客買商品”經(jīng)營(yíng)觀，值得商家們思考和借鑒。

1 資料和方法

1.1 一般資料：2016年3月-2018年12月，解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心燒傷整形醫(yī)學(xué)部整形修復(fù)科先后救治因注射“A型肉毒毒素”或含有“A型肉毒毒素”成分產(chǎn)品導(dǎo)致肉毒毒素中毒出現(xiàn)不同程度肌肉乏力3～7 d入院治療患者共23例。男1例，女22例；年齡25～65歲；咬肌注射7例，全面部6例，上面部2例，雙小腿8例；注射劑量＜100 IU 7例，100～299 IU 8例，300 IU以上8例；臨床分型輕度7例，中度16例，重度0例。所有患者既往體健，無(wú)藥物食物過(guò)敏史，無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病、腎病等基礎(chǔ)疾病，無(wú)傳染病病史，無(wú)家族遺傳病史。

這種幫倒忙的方式，是媽媽闖入了孩子的成長(zhǎng)空間，并承擔(dān)了本應(yīng)該孩子自己承擔(dān)的責(zé)任——因?yàn)槟ゲ湓斐傻暮蠊?。雖然結(jié)果是美好的，孩子上學(xué)沒(méi)有遲到，作業(yè)按時(shí)完成，時(shí)間安排緊湊，但每一步都是在媽媽的保護(hù)傘下進(jìn)行的，不是孩子自覺(jué)自愿的結(jié)果。長(zhǎng)此以往孩子就會(huì)形成一種思維定式——雖然做事情會(huì)被媽媽罵，但只要我裝聽(tīng)不到，媽媽什么都會(huì)替我做的。長(zhǎng)期下去，媽媽只會(huì)越來(lái)越累，孩子也喪失自己鍛煉的機(jī)會(huì)，不利于獨(dú)立能力的培養(yǎng)。

1.2 明確診斷

根據(jù)患者病情程度分為輕、中、重度。輕度：主要以注射部位局部癥狀為主，可表現(xiàn)為上瞼下垂、視力模糊、復(fù)視等，可伴有發(fā)力、頭暈等癥狀。中度：除輕度癥狀，出現(xiàn)口咽部肌肉無(wú)力的癥狀，表現(xiàn)為吞咽困難，發(fā)音不清，飲水嗆咳，咀嚼無(wú)力等。重度：除出現(xiàn)輕、中度癥狀外，還存在呼吸肌受累癥狀，表現(xiàn)為呼吸困難。

1.2.1 臨床癥狀：有A型肉毒毒素產(chǎn)品注射史，近期無(wú)其他注射史或治療史，于注射后逐漸出現(xiàn)上瞼下垂、眩暈、復(fù)視、惡心、發(fā)音不清、胸悶憋氣、呼吸及吞咽困難、飲水嗆咳、腹脹便秘、小便乏力和上下肢活動(dòng)受限等臨床癥狀可明確診斷。

1.2.3 鑒別診斷：因患者就診時(shí)出現(xiàn)吞咽呼吸受限、胃腸蠕動(dòng)功能下降等癥狀均在3 d以上，大部分患者未曾到醫(yī)院接受正規(guī)治療，輔助檢查可了解患者全身情況，有無(wú)酸堿失衡、有無(wú)感染等發(fā)生。將輔助檢查結(jié)果及臨床癥狀相結(jié)合后，可與重癥肌無(wú)力、頸椎病、周期性麻痹、格林-巴利綜合征等疾病進(jìn)行鑒別診斷。

而這個(gè)冠軍獎(jiǎng)杯并不僅僅屬于IG戰(zhàn)隊(duì)，更屬于所有曾經(jīng)倒在沖鋒路上的LPL追夢(mèng)人。這場(chǎng)比賽的勝利，意味著兩代電競(jìng)?cè)说膶?mèng)之旅，終于劃上了一個(gè)完美的句號(hào)。奪冠的這一天，所有的英雄聯(lián)盟玩家都沸騰了。IG戰(zhàn)隊(duì)讓所有人的夢(mèng)想變得完整，讓所有人的青春，變成了圓滿，讓電競(jìng)游戲成為了青春的代名詞。

1.2.2 輔助檢查：行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒛δ?、IgG、IgE等免疫檢查，除少數(shù)病例血清K

稍低，均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。行頭顱CT、心臟彩超、胸片及心電圖檢查。

針對(duì)各系統(tǒng)的對(duì)癥支持治療，復(fù)視、胸悶、呼吸及吞咽困難、胃腸功能下降等一系列癥狀消失，肌力恢復(fù)。本次23例患者均未行抗肉毒毒素血清注射治療，未行氣管插管或氣管切開(kāi)治療。隨訪6個(gè)月，均無(wú)后遺癥及復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

1.3 治療：明確患者所出現(xiàn)視物模糊、呼吸受限等一系列癥狀是因注射不合格A型肉毒毒素產(chǎn)品所致可實(shí)施以下治療。①絕對(duì)臥床，降低肌肉過(guò)多耗能，可避免因眩暈、復(fù)視、肌力降低等原因而摔倒造成的二次傷害，堅(jiān)持翻身叩背防止因呼吸道分泌物排除不暢發(fā)生墜積性肺炎甚至是窒息等并發(fā)癥；②囑患者流食或軟食（富含粗纖維促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)），若有吞咽困難或嗆咳者應(yīng)用鼻飼營(yíng)養(yǎng)；③增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)藥物，必要時(shí)人工輔助排便；④持續(xù)低流量吸氧；⑤癥狀嚴(yán)重者應(yīng)用地塞米松磷酸鈉注射液10 mg；⑥維持水電解質(zhì)平衡。給予ATP輔酶100 U、三磷酸腺苷二鈉40 mg、維生素C 2 g和維生素B

200 mg，存在電解質(zhì)紊亂者根據(jù)生化及血?dú)夥治鰴z驗(yàn)結(jié)果補(bǔ)充相應(yīng)電解質(zhì)；⑦應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物如甲鈷胺500 μg口服3次/天；有眼部癥狀者可新斯的明眼藥水或鹽酸奈甲唑林眼藥水交替使用；⑧呼吸及肢體功能鍛煉等功能康復(fù)治療；⑨請(qǐng)心理科醫(yī)師進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使用相關(guān)藥物幫助睡眠，以降低機(jī)體耗能；⑩床旁須備急救車及氣管切開(kāi)包等搶救設(shè)備。

根據(jù)當(dāng)前國(guó)家和教育部的要求，職業(yè)教育就是要培養(yǎng)高技能型人才，提高學(xué)生的實(shí)踐能力和對(duì)工作的適應(yīng)能力。這就要求我們職業(yè)教育的過(guò)程更加貼近工程實(shí)踐，要求我們的課程教學(xué)更能體現(xiàn)實(shí)踐要求。

3 典型病例

某女，43歲，在“某工作室”行雙小腿注射“韓國(guó)肉毒素白毒”具體劑量不詳，于注射后第2天相繼出現(xiàn)眩暈、睜眼乏力、復(fù)視，第4天出現(xiàn)發(fā)音不清、胸悶，第5天出現(xiàn)呼吸及吞咽困難、四肢肌無(wú)力等癥狀而入院。既往體健，無(wú)高血壓等基礎(chǔ)疾病、無(wú)傳染病、無(wú)血液系統(tǒng)疾病、無(wú)家族遺傳病，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。入院查體：體溫36.5℃，心率96次/分鐘，呼吸20次/分鐘，血壓118/79 mmHg；神志清楚，精神差，睡眠差，體重輕微減輕。?？魄闆r：雙眼睜眼乏力，上瞼下垂，視物模糊，復(fù)視（既往視力正常），雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，發(fā)音不清，伸舌居中，吞咽困難，飲水嗆咳，頭頸直立位僅能維持3～7 s，雙上肢上抬約30°，雙下肢僅能輕微屈膝，足不能離開(kāi)床面，腱反射減弱，四肢感覺(jué)正常，病理征未引出，小便乏力排便時(shí)不能形成尿線，大便5 d未排。心肺體檢無(wú)異常，腹部觸診無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。根據(jù)患者病史、癥狀，首先考慮A型肉毒毒素中毒，入院后立即行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、IgG、IgE等免疫檢查，頭顱CT、心臟彩超、胸片及心電圖等檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀3.25 mmol/L，余無(wú)異常。經(jīng)以上檢查排除心血管、消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等器質(zhì)性病變后，給予吸氧、鼻飼營(yíng)養(yǎng)治療，結(jié)合電解質(zhì)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、能量支持及臟器功能保護(hù)治療、心理干預(yù)治療等對(duì)癥支持治療，10 d后眩暈、復(fù)視、發(fā)音不清、胸悶、呼吸及吞咽困難等癥狀消失，可正常睜眼，四肢活動(dòng)基本恢復(fù)正常，大小便恢復(fù)正常。可少量飲水，拔除鼻飼管逐漸過(guò)渡到正常飲食，治療25 d后，呼吸吞咽正常，肢體活動(dòng)受限明顯改善出院。

4 討論

肉毒毒素（Botulinum toxin，BTX）為神經(jīng)毒素之一，在國(guó)內(nèi)常用的是A型肉毒毒素（BTX-A），屬于高分子蛋白物質(zhì)，能抑制突觸前膜對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)Ach的釋放，產(chǎn)生肌肉可逆的松弛性麻痹

，BTX-A注射3～6個(gè)月后，在神經(jīng)末梢內(nèi)逐漸降解、失活，神經(jīng)軸突芽生并形成與運(yùn)動(dòng)終板連接，BTX-A的作用消失

。最終恢復(fù)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)和肌肉收縮功能。BTX-A常用于治療斜頸、面肌神經(jīng)異常

、多汗癥

、偏頭痛

及因平滑肌張力高致消化道潰瘍患者食物返流等疾病。1987年Carruthers首次將其用于治療眉間區(qū)域皺紋，隨之，人們發(fā)現(xiàn)BTX-A對(duì)皺紋、咬肌肥大等面部年輕化

能起到很好的改善作用。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，BTX-A可影響瘢痕組織成纖維細(xì)胞中α平滑肌肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白Ⅱ表達(dá)水平，從而達(dá)到改善瘢痕的目的

。因此，BTX-A已廣范應(yīng)用到整形美容領(lǐng)域

。然而在利益趨使下，很多非法產(chǎn)品充斥于市場(chǎng)，BTX-A濃度往往超過(guò)安全濃度數(shù)倍、數(shù)十倍，一旦注射這些產(chǎn)品，高濃度BTX-A浸及非目標(biāo)肌肉抑制突觸前膜乙酰膽堿的釋放，而使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)所支配的肌肉呈現(xiàn)麻痹狀態(tài)，不論是骨骼肌還是平滑肌均受其影響，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸衰竭而危及生命。在發(fā)生BTX-A中毒

早期多以眩暈、乏力為首發(fā)癥狀，常被患者忽視，當(dāng)出現(xiàn)睜眼乏力甚至吞咽困難等嚴(yán)重癥狀才就醫(yī)。其初始發(fā)病多為美容注射后2～3 d，于注射后5～7 d出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，這些癥狀需要和重癥肌無(wú)力、格林-巴利綜合征、頸椎病、周期性麻痹、腦血管疾病等疾病相鑒別。BTX-A的拮抗劑是抗肉毒毒素血清，我國(guó)抗肉毒毒素血清為蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司生產(chǎn)的單價(jià)A～G型抗肉毒毒素血清，但多用于食源性肉毒毒素中毒的抗毒治療，并且抗肉毒毒素血清亦有發(fā)生嚴(yán)重急性、遲發(fā)性過(guò)敏或血清病等風(fēng)險(xiǎn)，在國(guó)內(nèi)抗肉毒毒素血清不作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)藥物配備，臨床使用上受一定限制。為使患者能得到及時(shí)有效救治，摸索出針對(duì)因注射美容導(dǎo)致BTX-A中毒患者的全身綜合對(duì)癥治療方法：①絕對(duì)臥床，如果活動(dòng)過(guò)多，乙酰膽堿消耗更多，加重麻痹程度，所以要求患者絕對(duì)臥床休息減少耗能。臥床還可避免因復(fù)視、眩暈、肌力降低等原因而不慎摔倒造成的二次傷害。因肌力降低，患者呼吸表淺，易出現(xiàn)呼吸道反射減弱，吞咽功能降低甚至不能吞咽，分泌物排出困難，而引起窒息或肺部感染等并發(fā)癥，故臥床期間堅(jiān)持翻身叩背，霧化吸痰，床旁備急救車及氣管切開(kāi)包等搶救設(shè)備；②持續(xù)低流量吸氧維持氧飽和度；③飲食以流食或軟食為主，必要時(shí)鼻飼營(yíng)養(yǎng)；④使用促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)藥物；⑤重癥適當(dāng)使用激素治療；⑥應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)相關(guān)藥物；⑦補(bǔ)充能量、維持水電解質(zhì)平衡；⑧功能康復(fù)鍛煉

，呼吸訓(xùn)練改善通氣血流比例，提高患者排痰能力，防止肺部感染發(fā)生；肢體功能康復(fù)訓(xùn)練有助于逐步恢復(fù)機(jī)體神經(jīng)功能，防止長(zhǎng)時(shí)間肢體廢用對(duì)后期鍛煉產(chǎn)生的阻礙，有助于改善血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮；⑨心理干預(yù)

，美容患者出現(xiàn)并發(fā)癥，常伴有創(chuàng)傷應(yīng)激抑郁綜合征，患者存在憋氣、吞咽困難等表現(xiàn)會(huì)加重患者的恐懼狀態(tài)，須心理科醫(yī)師干預(yù)，減輕緊張情緒幫助睡眠，以降低機(jī)體耗能，通過(guò)心理干預(yù)使患者以良好的心理狀態(tài)接受康復(fù)訓(xùn)練，有助于發(fā)揮正常的心理防御機(jī)制，幫助患者調(diào)整心理、生理狀態(tài)，進(jìn)而促進(jìn)疾病恢復(fù)。經(jīng)過(guò)上述治療，患者病情得到有效控制并逐漸痊愈。一般治療周期3周左右。

綜上所述，BTX-A中毒患者，在未使用抗肉毒毒素血清治療的前提下，根據(jù)患者中毒嚴(yán)重程度予以對(duì)癥支持治療，預(yù)防相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生，癥狀均能緩解，治療方便且安全有效。本方案中治療BTX-A中毒的對(duì)癥藥物來(lái)源方便不受限制，均為各級(jí)醫(yī)院常規(guī)藥物；但是對(duì)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)要求相對(duì)較高，要求醫(yī)生在治療前判斷為A型肉毒毒素中毒后再使用上述方案進(jìn)行治療以防止耽誤病情。

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