護理不良事件教學案例文本結構指標體系的構建研究

案例結構標準化是案例庫建設的第一步

，文本結構標準化不僅可以保證編寫案例的架構完整、描述準確、信息全面，也有助于案例庫的信息化，為實現(xiàn)優(yōu)質教學資源的線上共享奠定基礎。 而目前面向護生教學的不良事件案例庫尚未見報道， 限制了案例教學在護理院校患者安全教育中的應用。 基于此， 本研究通過德爾菲法構建適用于我國護理教學的不良事件案例文本結構體系， 為不良事件案例庫的建設提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 課題組由5 名護理學專業(yè)教師、1 名碩士研究生及1 名本科生組成，其中高級職稱2 名，中級職稱3 名。課題組成員分工合作依次完成了案例文本結構指標體系擬定、 編制專家函詢問卷、實施2 輪專家咨詢以及數(shù)據(jù)結果的整理與分析。

1.2 編制專家函詢問卷

1.2.1 初步擬定不良事件教學案例文本結構指標體系 以“不良事件/患者安全/醫(yī)療風險/差錯”“本科教學/案例教學/案例法”“上報/報告/通用格式”等為中文檢索詞，以“Adverse events/patient safety/patient safety cases”“undergraduate teaching/nursing teaching/case method”等為英文檢索詞，檢索中國知網、萬方數(shù)據(jù)庫和PubMed、Web of Science 等相關數(shù)據(jù)庫。 參考WHO 患者安全國際分類系統(tǒng)概念框架（International Classification of Patient Safety, ICPS）

、WHO 患者安全最小信息模型（Minimal Information Model for Patient Safety）

及 國 內 外 不 良 事 件 報 告 文 獻

涉及的文本格式， 并基于護理教學的應用目的， 確定“護理不良事件教學案例文本結構指標體系” 初稿，編寫形成德爾菲專家咨詢問卷。

1.2.2 編制專家咨詢問卷 函詢問卷共3 部分。（1）填寫說明： 介紹研究目的和填寫需知， 并附聯(lián)系方式；（2）專家信息：獲取專家所在單位、職稱、學歷、工齡等資料， 并收集專家對該課題的熟悉程度與判斷依據(jù)；（3）問卷主體部分：即護理不良事件教學案例文本結構指標體系，初稿擬定了“案例名稱”、“案例類別”、“事件描述”、“案例分析”和“教學要求”等5項一級指標，包含13 項二級指標和13 項三級指標。采取李克特五級評分方法， 要求專家按照指標重要性程度評分對每一個條目給予相應的評分。

2.2 專家意見的集中程度與協(xié)調程度 2 輪函詢變異系數(shù)分別為0～0.261；0～0.186。 2 輪專家咨詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.318 和0.405（P＜0.05）。 經過2 輪專家函詢， 數(shù)據(jù)顯示所有指標的重要性評分均＞3.50，滿分率均＞20%。

3.1 護理不良事件教學案例文本結構標準化的必要性 當前案例教學所選用案例多為臨時收集或編制的，在體例格式上通常缺乏明確標準，使得案例信息呈現(xiàn)不全，邏輯性和嚴謹性存在一定的局限性，更是缺乏與護理教學相匹配的不良事件案例資源庫

。雖然張川林等

已構建了面向醫(yī)務人員的患者安全案例格式，但其立足于臨床不良事件報告，落腳于在職醫(yī)務人員培訓，適用對象與在校護生有較大差異，所形成的案例形式不能很好地與醫(yī)學院校的教學相契合。因此，構建適用于我國本科護生教學的不良事件案例文本結構，使其貼合護理本科教學，將有助于教師根據(jù)授課內容選擇案例， 有利于患者安全教育在護理院校中的深入推進。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù)， 描述性分析用頻數(shù)、構成比、均數(shù)±標準差表示；以問卷回收率衡量專家積極性； 由專家對指標的熟悉程度（q1）、判斷依據(jù)（q2）及自身學術水平（q3）確定專家權威系數(shù)（q），即q=（ql+q2+q3）/3；以重要性評價均分、變異系數(shù)及滿分率呈現(xiàn)專家意見集中程度；采用肯德爾和諧系數(shù)評價專家一致性情況。 檢驗水準α=0.05。

1.4 實施專家咨詢 2021 年4-7 月以電子郵件形式實施2 輪專家函詢，每次要求專家盡量在2 周內完成。以“變異系數(shù)＜20%、重要性評分＞3.50 且滿分率＞20%”為標準

，結合專家組意見經課題研究小組專題討論對各級指標進行修改完善。 基于第1 輪專家函詢結果，匯總19 名專家意見以及指標的整體修改情況，并呈現(xiàn)在填寫說明中，形成并發(fā)放第2 輪函詢問卷。

2 結果

2.3 專家咨詢的結果 第1 輪專家咨詢后，結合條目篩選標準，綜合專家修改意見，刪除“變異系數(shù)＞20%或重要性評分＜3.50” 的二級指標和三級指標各1 項，增加3 項二級指標，增加7 項三級指標，對個別指標表述進行修改。 第2 輪調整了部分二級指標描述， 未增減條目， 分析結果顯示專家意見趨于一致。 各指標Likert 重要性評分均值為4.63～5.00，變異系數(shù)為0～0.138，選擇滿分率為0.63～1.00，終止專家函詢。 最終護理不良事件教學案例文本結構指標體系共包含5 項一級指標，15 項二級指標和19 項三級指標。 詳見表1。

1.3 選擇及確定專家人選 選取天津、上海、浙江、山東、福建等地區(qū)的高等醫(yī)學院校和三級甲等醫(yī)院的19 名專家。 專家入選標準為：（1）本科及以上學歷；中級及以上職稱；（2）研究方向為醫(yī)療風險管理或患者安全教學；（3）工作年限≥10 年；（4）知情同意，愿意參加本研究。所選專家包括2 名男性，17 名女性，年齡為（46.21±7.78）歲。學歷：本科4 名，碩士10 名，博士5名；職稱：中級3 名，副高11 名，正高5 名；工作年限：10～20 年9 名，21～30 年3 名，31～40 年7 名；工作性質：臨床工作或臨床教學13 名，本科教學6 名。

第一，增強思想政治工作的力度。在醫(yī)改背景下，工會要增強醫(yī)院職工的思想政治建設工作，不斷地推進思想政治工作的開展，在醫(yī)院領導的支持下，工會可以多次組織活動，旨在提升醫(yī)院職工的思想政治意識，改變觀念；同時，工會要加大思想政治宣傳力度，督促醫(yī)院職工進行自我提升，不只是工作技能方面，還有思想政治方面，從而使得醫(yī)院職工的思想政治工作全面提升。

2.1 專家的積極性與權威程度 第1 輪函詢共發(fā)放23 份問卷，收回19 份問卷；第2 輪函詢發(fā)放19份， 收回19 份。 2 輪問卷有效率分別為82.61%和100%。 專家權威系數(shù)為0.733。

3 討論

在進行正式開挖清淤之前，還要進行試挖，收集有關開挖的深度和尺寸等相關的數(shù)據(jù)，確保后期工作符合設計的要求。

3.3 護理不良事件教學案例文本結構指標體系的實用性

截至2016年底，中國65歲及以上老年人口150031萬人，占總人口的10.8%，65歲及以上老年人口所占比例連續(xù)21年增長（見圖1）。然而目前中國各類養(yǎng)老床位672.7萬張，每千名老人擁有床位30張，存在巨大缺口（見圖2）。中國的老齡人口約占世界老齡人口總量的1/5，是世界老齡人口最多、增長速度最快的國家。妥善解決老齡人口的健康護理問題是社會各界關注的重點。由此可見，如何應對日趨嚴重的老齡化問題，并解決由老齡化社會帶來的養(yǎng)老問題是當務之急。從中國目前的家庭發(fā)展趨勢及養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展趨勢來看，醫(yī)養(yǎng)結合是必然趨勢。

3.2 護理不良事件教學案例文本結構指標體系的科學性 本研究參考國內外相關文獻

，深入分析和總結不良事件案例教學和護理案例庫建設的相關資料， 同時綜合考慮護理本科教學與護理專業(yè)學生的特點， 從不良事件案例本身及本科護理教學兩方面綜合衡量，篩選了教學案例文本結構的相關指標，以使其形成的案例更貼合本科護理課程。 本研究共選取了來自不同地區(qū)的19 名專家進行函詢，工作年限（23.00±10.35）年，84.2%的專家為副高職稱，其中不僅納入了國內醫(yī)療風險管理領域的專家， 還邀請了患者安全教育方向的專家。 本項目組專家的權威系數(shù)為0.733，2 輪有效率分別為82.6%和100%，表明所邀請專家具有較高的積極性和權威性

。2 輪函詢Kendall 系數(shù)分別為0.318 和0.405 （P＜0.05），說明專家意見具有較好的協(xié)調性。 最終所有文本結構指標的重要性評分均＞4，變異系數(shù)均＜0.2，表明修改后的指標體系結構和表述得到了專家們的認可，表現(xiàn)出較高的可靠性和有效性，具有比較好的科學性。

2.由于企業(yè)投入研發(fā)費用須承擔研發(fā)風險，因此建議企業(yè)在客觀分析自身盈利及償債能力的基礎上，正確評估研發(fā)支出的科學性和合理性，避免因決策失誤而造成資金損失，甚至要利用將研發(fā)費用資本化來平滑企業(yè)利潤。企業(yè)作為整個經濟社會的重要組成部分，應當致力于提升企業(yè)價值，避免弄虛作假，承擔相應的社會責任，向投資者及社會公眾傳遞真實的企業(yè)信息，保證企業(yè)長足發(fā)展。

3.3.1 案例分級歸類便于檢索 表1 結果顯示，案例識別包括2 項二級指標：案例名稱和案例關鍵詞，且二者權重系數(shù)一樣， 表明專家認為具有同等的重要性，該指標有助于歸納區(qū)分不同案例類型，方便教師和學生在信息化環(huán)境下的檢索學習。 案例類別下設2 項二級指標，將結合患者安全國際分類法

與國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的2019 年《醫(yī)療服務與質量安全報告》

對案例進行分級分類，準確呈現(xiàn)各不良事件案例的歸屬類型和事件定性。

3.3.2 案例描述分析利于深剖 案例描述參照WHO 建立的患者安全最小信息模型

，設置了事件要素、發(fā)生過程、事件處理3 項二級指標。最終該部分指標整體以時間順序呈現(xiàn)，包括醫(yī)務人員及患者采取行動所造成的后果，以及應急處理與后續(xù)護理。 基于客觀事實的結構化描述便于護生明確事件發(fā)生的具體過程， 有利于從事件發(fā)生規(guī)律中提取關鍵環(huán)節(jié)，深化其對事件后果的印象，強化風險隱患意識

。 而案例分析的二級指標則包括原因分析、預防措施及改進效果。事件發(fā)生的可能原因及預防對策不僅限于醫(yī)務人員和患者等人為因素，還涉及環(huán)境設施、工作流程及規(guī)章制度等要素

，該部分將有助于在教學時以人因工程理念認識患者安全事件

，同時結合根因分析、魚骨圖等風險管理方法，分點羅列，深入剖析，可以提高學生對安全事件的全面、連續(xù)性評估分析能力。

充分調研國內外山洪災害監(jiān)測預警指標確定方法，選擇具有物理機理、操作方便、實用性強的計算方法，深入分析各種方法的適用條件，明確各種方法所需參數(shù)信息，制定相應的技術規(guī)范指導數(shù)據(jù)監(jiān)測。經典水文理論法要求的資料全面系統(tǒng)，滿足了這一方法的資料，在其他方法中基本都能使用，故這一方法的資料需求可考慮為整個數(shù)據(jù)監(jiān)測的基本框架；進一步深入分析和研究水位/流量倒推法，探討實現(xiàn)臨界雨量和臨界水位的相互轉換，更方便地計算和分析山洪災害監(jiān)測預警指標。

3.3.3 案例應用指引教學實踐 從表1 可知， 案例應用的權重系數(shù)為0.206， 是5 項一級指標中最高的， 表明專家認為該部分是教學案例編寫時要重要考慮的。 該部分共設置了適用課程、教學重點、教學目標、教學方式和知識拓展5 項二級指標，可以有效引導護理專業(yè)教師將特定案例應用于具體教學實踐，這也是與Elkin 等

所構建指標體系的最大差異。 適用課程可以為教師選擇與專業(yè)課程甚至特定章節(jié)相配匹的不良事件案例提供明確指引。 考慮到不良事件案例通常呈現(xiàn)信息較為豐富

、不同教學的授課目的存在差異、 不同教師對于患者安全及醫(yī)療風險教育的認知水平不一

，因此案例編寫時還應考慮教學重點、教學目標及教學方式等指標，相當于為案例的教學應用實踐提供了可操作性說明。 案例應用維度的設置使得所形成的案例更貼近護理本科教學，提高了不良事件案例的教學適用性，授課老師可以更容易接受并能快速掌握其實際應用。

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