醫(yī)學專業(yè)學位研究生專業(yè)素養(yǎng)與能力養(yǎng)成的影響因素分析*

王智帆 郭玲伶

2014 年，教育部等六部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》，指出要加快構(gòu)建標準化、規(guī)范化醫(yī)學人才培養(yǎng)體系[1]。2017 年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》，就臨床醫(yī)學、口腔醫(yī)學專業(yè)學位研究生的教育改革做出了具體指導[2]。2020 年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》，提出要分類培養(yǎng)研究型、復合型和應(yīng)用型人才[3]。由此，如何選擇合適的醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)方式，提高醫(yī)學生的職業(yè)素養(yǎng)和臨床實踐能力，聚焦“四個面向”培養(yǎng)具有綜合能力的復合型醫(yī)學人才，服務(wù)于人民生命健康，是醫(yī)學教育工作者的任務(wù)。

一、文獻回顧

醫(yī)學研究生的專業(yè)素養(yǎng)和能力是其崗位勝任力的基礎(chǔ)，對其執(zhí)業(yè)能力有著深遠的影響。1998年，美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會提出了臨床醫(yī)師應(yīng)具備的6 大核心能力，即患者照顧、醫(yī)學知識、以實踐為基礎(chǔ)的學習和提高、人際關(guān)系與溝通技巧、專業(yè)素養(yǎng)、以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的實踐[4]。2018 年，協(xié)和住院醫(yī)師培訓國際論壇發(fā)布了“住院醫(yī)師核心勝任力框架共識”，包括職業(yè)素養(yǎng)、知識技能、患者照護、溝通合作、教學能力和終生學習6 個方面[5]。

近年來，也有文獻調(diào)查分析了醫(yī)學生各項能力及其影響因素。沈健[6]等人將醫(yī)學生的臨床技能劃分為3 方面，即臨床操作能力、臨床思維能力、人文關(guān)愛及溝通技巧，并指出了制約醫(yī)學生臨床技能培養(yǎng)的關(guān)鍵因素。高毅英[7]等人指出，臨床實習過程中存在的各種不利因素也會影響醫(yī)學生的專業(yè)水平和服務(wù)質(zhì)量，包括院校因素、實習醫(yī)院的軟硬件因素、實習生自身因素、社會醫(yī)療環(huán)境因素[8]。此外，有研究分析了醫(yī)學生的溝通能力現(xiàn)狀及其影響因素。其中，唐夢琦[9]等人的研究發(fā)現(xiàn)，是否參加醫(yī)患溝通課程以及對未來醫(yī)患關(guān)系持有的態(tài)度是醫(yī)學生溝通能力的主要影響因素。劉艷佳[10]等人的研究也發(fā)現(xiàn)，是否開設(shè)溝通技巧相關(guān)課程會影響醫(yī)學生對溝通技能的掌握。汪濤[11]等人的研究則指出，開展醫(yī)患溝通能力培訓和專題講座可以促進學生對醫(yī)患溝通技能的把握和靈活運用。

既往研究大多關(guān)注醫(yī)學生某一方面的能力及其影響因素，主要關(guān)注點在臨床技能、溝通技巧方面，很少有對醫(yī)學基礎(chǔ)知識、臨床科研能力、綜合能力等方面的研究，且研究對象大多為醫(yī)學本科生，對醫(yī)學研究生的研究較少。少數(shù)有關(guān)醫(yī)學研究生綜合素質(zhì)的文獻主要關(guān)注綜合素質(zhì)的內(nèi)涵及其存在的問題[12-13]，缺少對內(nèi)涵影響因素的相關(guān)研究。本研究遵循醫(yī)學人才成長規(guī)律和培養(yǎng)需求，結(jié)合文獻綜述以及多年專業(yè)學位研究生培養(yǎng)實踐經(jīng)驗，訪談專家，將醫(yī)學專業(yè)學位研究生的專業(yè)素養(yǎng)及能力養(yǎng)成分為5 個維度：醫(yī)學基礎(chǔ)知識、醫(yī)療實踐與診治能力、臨床科研能力、職業(yè)精神和綜合能力，調(diào)查分析其影響因素，為提升醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)質(zhì)量提供支持。

二、研究對象與方法

（一）研究對象

本研究隨機抽取某大學臨床/口腔醫(yī)學專業(yè)學位研究生403 名作為研究對象。所有研究對象均對本研究知情同意。

（二）研究方法

本研究采用問卷調(diào)查法，按照統(tǒng)一指導語進行測試。結(jié)合臨床/口腔醫(yī)學專業(yè)學位研究生所需的專業(yè)素養(yǎng)與能力養(yǎng)成，自設(shè)計量表，采用自評的方式，測量高校針對研究生專業(yè)素養(yǎng)及能力養(yǎng)成的5 個維度所提供的院校教育及實踐訓練的充足度，比較研究生能力變化情況，分析院校教育及實踐訓練的充足度與能力變化的相關(guān)性，探討能力指標的內(nèi)外部影響因素，提出提升醫(yī)學專業(yè)學位研究生專業(yè)素養(yǎng)與能力養(yǎng)成的建議措施。本研究對醫(yī)學專業(yè)學位研究生專業(yè)素養(yǎng)與能力的界定，參考了美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會提出的臨床醫(yī)師6 大核心能力，經(jīng)過多方論證后最終形成詳細的能力指標。在研究前已對問卷的信度、效度進行檢驗，均顯示良好。

（三）統(tǒng)計學處理

本研究采用統(tǒng)計分析軟件SPSS26.0 建立數(shù)據(jù)庫，并進行統(tǒng)計分析，包括描述性分析、相關(guān)性分析以及多元回歸分析。

三、調(diào)查過程與結(jié)果統(tǒng)計分析

本次調(diào)查共發(fā)放問卷403 份，回收有效問卷382 份，有效回收率為95%。其中，男生127 名（33%），女生255 名（67%）。臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生296 名（77%），口腔醫(yī)學專業(yè)學位研究生86名（23%）。

（一）樣本自變量的描述性分析

本研究中的自變量及描述性分析結(jié)果見表1，共4 項一級維度自變量、24 項二級維度自變量。1—5 分依次代表非常不滿意、不太滿意、一般、比較滿意、非常滿意。

如表1 所示，4 項一級維度自變量的均分都大于4 分，表明整體滿意度較高。其中，“個人醫(yī)療實踐中的行為表現(xiàn)”均分最高，為4.32；“導師與帶教醫(yī)生的教學情況”均分次之，為4.29；“學校提供的硬件條件與組織管理”均分排第三，為4.10；“理論學習中專業(yè)教師的教學情況”均分最低，為4.03。由此可知，學校在提供硬件條件與組織管理、理論學習中專業(yè)教師的教學工作方面還可進一步加強。

表1 自變量的描述性分析

（二）樣本因變量的描述性分析

本研究采用5 分量表計分，1 分為不充足/降低，5 分為充足/提高。對5 項能力指標下學校教育提供訓練的充足度與研究生能力變化情況進行描述性分析，具體結(jié)果如表2 所示?？梢钥闯?，學生對這兩個維度的打分均較高（＞80%），但“學校教育提供訓練的充足度”的得分均低于“入學后能力變化”，這說明學生自我感知的入學后能力變化比較明顯。

由表2 可見，5 項能力指標下，學生在這兩個維度的得分從高到低均為：職業(yè)精神、醫(yī)療實踐與診治能力、醫(yī)學基礎(chǔ)知識、綜合能力、臨床科研能力。由此可見，學校對職業(yè)精神的教育較充足，學生入學后的能力提升也較顯著，但學校還需要在專業(yè)學位研究生臨床科研能力提升方面給予更多的關(guān)注和考慮。

表2 學校提供訓練的充足度與研究生能力變化的描述性分析

對學校教育提供訓練的充足度與入學后能力變化的相關(guān)性進行分析，結(jié)果顯示：各能力指標下的訓練充足度與能力變化呈顯著的正相關(guān)關(guān)系，即學校教育越充足，入學后的能力提升越顯著。5項能力指標下的訓練充足度與能力變化之間的相關(guān)系數(shù)由高到低依次為：綜合能力0.653、醫(yī)療實踐與診治能力0.602、職業(yè)精神0.590、臨床科研能力0.549、醫(yī)學基礎(chǔ)知識0.541。該結(jié)果可以為學校有針對性地開展教育工作提供依據(jù)，包括保持對專業(yè)學位研究生實踐能力的高標準要求，加強科研訓練，提升綜合能力等。

（三）臨床/口腔醫(yī)學專業(yè)學位研究生專業(yè)素養(yǎng)與能力養(yǎng)成影響因素的定量分析

為分析臨床/口腔專業(yè)學位研究生專業(yè)素養(yǎng)與能力養(yǎng)成的影響因素，本研究建立了多元線性回歸方程，將醫(yī)學基礎(chǔ)知識、醫(yī)療實踐與診治能力、臨床科研能力、職業(yè)精神、綜合能力5 個維度的能力指標作為因變量，將4 項一級維度作為自變量，進行回歸分析，得到的結(jié)果經(jīng)整理如表3 所示；將24 項二級維度作為自變量進行逐步回歸分析，得到的結(jié)果經(jīng)整理如表4 所示。本研究同時進行了多重共線性的檢驗，結(jié)果顯示所納入自變量的VIF（方差膨脹系數(shù)）值均低于5，即不存在多重共線性，可以采用多元線性回歸方程進行參數(shù)估計。

如表3 所示，在控制其他變量的情況下，理論學習中專業(yè)教師的教學情況、個人醫(yī)療實踐中的行為表現(xiàn)、學校提供的硬件條件與組織管理均對學生的5 項能力有顯著的正向影響，而導師與帶教醫(yī)生的實踐教學情況對學生的5 項能力無顯著影響。其中，對學生醫(yī)學基礎(chǔ)知識、醫(yī)療實踐與診治能力、綜合能力影響最大的是學校提供的硬件條件與組織管理，然后依次是理論學習中專業(yè)教師的教學情況和個人醫(yī)療實踐中的行為表現(xiàn)。對學生臨床科研能力和職業(yè)精神影響最大的同樣是學校提供的硬件條件與組織管理，然后依次是個人醫(yī)療實踐中的行為表現(xiàn)和理論學習中專業(yè)教師的教學情況。

表3 多元回歸分析結(jié)果——標準化回歸系數(shù)

如表4 所示，課堂中加入互動環(huán)節(jié)、與同伴的學習互動頻率、醫(yī)院考核的組織與管理對學生的醫(yī)學基礎(chǔ)知識有顯著的正向影響；讓學生選擇主題、課后提供答疑、與同伴的學習互動頻率、醫(yī)院教學資源對學生的醫(yī)療實踐與診治能力有顯著的正向影響；重視課程出勤考評、讓學生選擇主題、自主參與的科研項目、科研學習與訓練機會對學生的臨床科研能力有顯著的正向影響；課堂中加入互動環(huán)節(jié)、自主文獻學習、醫(yī)院教學資源對學生的職業(yè)精神有顯著的正向影響；重視課程出勤考評、讓學生選擇主題、與同伴學習互動頻率、醫(yī)院考核的組織與管理對學生的綜合能力有顯著的正向影響。

表4 多元回歸分析結(jié)果——標準化回歸系數(shù)

四、研究結(jié)論與建議

（一）研究結(jié)論

1.學校提供的硬件條件與組織管理對學生各項能力提升影響最大

從多元回歸分析的結(jié)果可以看出，學校提供的硬件條件與組織管理對學生的5 項能力均有影響，且影響最大。從研究結(jié)果可知，學生對醫(yī)院的學習氛圍滿意度較高，其次是醫(yī)院提供的科研學習與訓練機會、對醫(yī)院教學管理部門的整體評價以及醫(yī)院考核的組織與管理，相比之下對醫(yī)院教學資源、第二課堂的滿意度較低，尤其是第二課堂。高校附屬醫(yī)院或教學醫(yī)院承擔著醫(yī)學人才培養(yǎng)的臨床教育教學任務(wù)，但隨著教學內(nèi)容和層次的不斷增多，臨床教學存在著多頭管理、職能交叉、效能低下、教學資源嚴重浪費等問題[14]。針對這類問題，高校應(yīng)根據(jù)醫(yī)學人才培養(yǎng)的特殊規(guī)律，優(yōu)化教學資源配置，統(tǒng)籌安排不同階段和不同層次人才培養(yǎng)工作。同時，提高對醫(yī)學專業(yè)學位研究生第二課堂的重視[15]。

2.理論學習中專業(yè)教師的教學情況對醫(yī)學基礎(chǔ)知識、醫(yī)療實踐與診治能力、綜合能力有重要影響

針對醫(yī)學基礎(chǔ)知識、醫(yī)療實踐與診治能力、綜合能力這3 項能力指標，除學校提供的硬件條件與組織管理外，理論學習中專業(yè)教師的教學情況對其的影響較大。對于醫(yī)學專業(yè)學位研究生，應(yīng)注重其實踐能力的培養(yǎng)，但是，如果沒有扎實的理論知識，學生在遇到具體的、復雜的臨床問題時就難以靈活運用所學知識進行診治，也難以在臨床實踐能力上有進一步的提升。因此，為了有針對性地鞏固充實學生的醫(yī)學基礎(chǔ)知識，學校應(yīng)該不斷改進和提升專業(yè)教師的教學情況。例如，可以在醫(yī)學教學中引入建構(gòu)主義教學模式，讓學生成為課堂的主體，充分發(fā)揮學生的主觀能動性，通過互動式的探究學習，幫助學生將通過思維、感知、記憶等獲得的知識運用到實踐經(jīng)驗中，最終成長為符合新時代要求的優(yōu)秀醫(yī)學人才[16]。本研究的結(jié)果也證實了這一點，醫(yī)學院校重視和加強理論學習中專業(yè)教師的教學能力，將有助于專業(yè)學位研究生醫(yī)學基礎(chǔ)知識、醫(yī)療實踐能力和綜合能力的提升。

3.個人在醫(yī)療實踐中的行為表現(xiàn)對臨床科研能力和職業(yè)精神有較大影響

針對臨床科研能力、職業(yè)精神這兩項能力指標，除學校提供的硬件條件與組織管理外，個人在醫(yī)療實踐中的行為表現(xiàn)對其影響較大。本研究將職業(yè)精神的內(nèi)涵定義為具備良好的醫(yī)學知識與終身學習能力，具備高尚的核心價值觀與醫(yī)師職業(yè)道德，即學生應(yīng)該不斷地向周圍優(yōu)秀的老師、同學學習，并在此過程中樹立正確的核心價值觀與職業(yè)道德。學生與帶教或上級醫(yī)生學習互動、與導師互動、與同伴醫(yī)生或同學互動均有助于其養(yǎng)成良好的職業(yè)精神。近年來，臨床醫(yī)學生的科研能力和職業(yè)精神一直是教育界關(guān)注的熱點、討論的焦點。從本研究的結(jié)果可知，學生的自主能動性對這兩個方面有一定的影響。因此，若要在這兩方面有所改善，建議通過多種途徑提升學生的主觀能動性，例如，發(fā)揮利用對學生評價的導向作用，樹典型、學典范，貫徹落實立德樹人工作、科學化就業(yè)導向等。

4.導師與帶教醫(yī)生的實踐教學情況不容忽視

本研究的回歸分析結(jié)果顯示，導師與帶教醫(yī)生的實踐教學情況對學生的5 項能力沒有顯著影響。但既往研究表明，導師或帶教醫(yī)生的實踐教學或指導會影響學生的培養(yǎng)質(zhì)量。臨床實習是醫(yī)學生將理論知識運用到臨床實踐的重要階段，是樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風和提高自身素質(zhì)的重要時期，也是醫(yī)學生成長為醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這一階段教學質(zhì)量的好壞將直接影響醫(yī)學生今后的技能水平及綜合素質(zhì)[17]。雖然本研究結(jié)果顯示導師與帶教醫(yī)生的實踐教學情況對學生的5 項能力沒有顯著影響，但臨床實踐是醫(yī)學專業(yè)學位研究生最重要的培養(yǎng)環(huán)節(jié)，導師和帶教醫(yī)生的培養(yǎng)能力不可忽視，因此可通過加強多方位培訓，共同提升師生的能力互評。

（二）建議

本文通過研究不同因素對臨床和口腔專業(yè)學位研究生素養(yǎng)與能力養(yǎng)成的影響力，為著力提高醫(yī)學專業(yè)學位研究生能力提出如下建議：

（1）在專業(yè)素養(yǎng)與能力培養(yǎng)方面，學校應(yīng)提供更多的針對性訓練，尤其是針對目前得分比較低的能力指標，如臨床科研能力、綜合能力。對于臨床和口腔專業(yè)學位研究生而言，臨床能力固然重要，但科研思維能力也不容忽視。例如，在專業(yè)學位研究生培養(yǎng)方案中增設(shè)科研方法課程，增設(shè)科研能力訓練與考核要求，在博士生選拔中考核其科研思維及潛力。培養(yǎng)學生開展以臨床問題為導向的科學研究，落實三全育人，聯(lián)合學工系統(tǒng)建立聯(lián)動機制，培養(yǎng)綜合能力。

（2）學校應(yīng)該采取相應(yīng)措施改善硬件條件與組織管理。本研究發(fā)現(xiàn)，學校提供的硬件條件與組織管理對學生的5 項能力影響最大，但是學生滿意度并不高。因此，建議學校重視對硬件設(shè)施及平臺的建設(shè)，除加大經(jīng)濟投入外，還可以建立共享平臺，充分發(fā)揮已有硬件優(yōu)勢作用；轉(zhuǎn)變管理模式，將管理理念提升為“賦能”，切實為人才培養(yǎng)做好導向與服務(wù)。

（3）重視教師教學激勵機制。建議學校制訂“三年成長、五年骨干、十年成熟”的教師隊伍建設(shè)總體目標，在人事制度改革方面先行，專設(shè)教學崗位，提供“教學能手—骨干教師—學科帶頭人—專家型教師（名師）”的成長階梯[18]；推進教職工的分類評價，在職稱晉升、薪資待遇等方面與科研、臨床崗位并行；設(shè)立教學獎項，激勵教師的教學積極性和主動性。