肝動脈介入栓塞在Ⅲ、Ⅳ和部分Ⅴ級外傷性肝破裂救治中的應(yīng)用

段建峰 劉曉晨 楊帆 段昌虎 吳林 朱環(huán) 趙李飛

外傷性肝破裂因其較高的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和致殘率而屬于腹部外傷的急危重癥，單純肝外傷病死率可達10%，合并其他器官損傷的嚴(yán)重肝外傷病死率更高[1]。根據(jù)美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(AAST)提出的肝外傷分級，對于Ⅰ、Ⅱ級肝外傷可保守治療，對于Ⅲ級以上的肝外傷，仍主張積極外科手術(shù)。但肝臟損傷由于傷情重，且往往合并其他損傷，即使進行手術(shù)，外傷與手術(shù)的雙重打擊，患者仍有較高的病死風(fēng)險。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬漢中三二〇一醫(yī)院肝膽外科采用肝動脈介入栓塞(TAE)治療Ⅲ、Ⅳ和部分Ⅴ級外傷性肝破裂取得較好療效。

資料與方法

一、一般資料

2014年7月至2020年12月漢中三二〇一醫(yī)院收治外傷性肝破裂患者168例，其中男117例，女51例，年齡為(47.5±3.6)歲。按傷情分類,Ⅲ級損傷92例，Ⅳ級損傷67例，Ⅴ級損傷9例；合并肋骨骨折151例，合并顱腦外傷17例，合并四肢骨折55例，合并骨盆骨折32例，合并脾破裂18例，合并腎臟損傷5例。168例患者傷后均有不同程度的腹痛，其中43例伴有急性腹膜炎體征，72例生命體征不平穩(wěn)，突出表現(xiàn)為血壓下降和(或)心率增快。

二、診治方案

納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在復(fù)合傷者，相關(guān)學(xué)科會診排除致命性的復(fù)合傷；②生命體征平穩(wěn)，或雖然初始生命體征不平穩(wěn)，但經(jīng)積極輸血輸液及升壓治療后可轉(zhuǎn)為基本穩(wěn)定者；③腹部CT檢查排除空腔臟器破裂者；④腹部CT檢查排除肝臟主要大血管損傷者；⑤股動脈穿刺區(qū)無穿刺禁忌。

TAE治療：采用改良的Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，經(jīng)導(dǎo)管鞘送入5F-RH導(dǎo)管或Cobra導(dǎo)管至腹腔干行碘海醇DSA造影，由近向遠逐級觀察肝臟動脈各級血管動脈期、門靜脈期情況，從而確定出血血管及肝動脈損傷部位。根據(jù)不同造影表現(xiàn)選擇合適栓塞劑。對于肝臟微小動脈出血者，予以明膠海綿顆粒栓塞，肝葉(段)血管出血者，在明膠海綿顆粒栓塞同時，予以彈簧圈堵塞。再次造影至少3次以上無造影劑外溢證實無出血。同時行腹腔其他血管DSA檢查，存在脾臟及(或)腎臟等實質(zhì)臟器破裂出血者一并予以栓塞處理。

結(jié) 果

一、治療結(jié)果

168例患者經(jīng)TAE治療后均達到肝破裂止血目的，無再出血發(fā)生。1例死亡，死亡原因為多發(fā)肋骨骨折引起嚴(yán)重的創(chuàng)傷性濕肺，長時間使用呼吸機輔助通氣，進而肺部感染致多臟器功能衰竭。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級肝損傷患者CT檢查結(jié)果及TAE止血情況見圖1～圖3。

圖1 1例Ⅲ級肝損傷患者的CT表現(xiàn)及TAE情況

圖2 1例Ⅳ級肝損傷患者CT檢查結(jié)果及TAE止血情況；肝實質(zhì)破裂累及50%以上肝葉

圖3 1例Ⅴ級肝損傷患者CT檢查結(jié)果及TAE止血情況；肝實質(zhì)破裂累及3個Couinaud肝段

二 TAE術(shù)后并發(fā)癥的處理

對于Ⅲ級以上的肝外傷患者早期腹盆腔均存在不同程度的游離積血和膽漏，根據(jù)情況予以個體化處理。101例患者入院初始腹部CT即發(fā)現(xiàn)存在中等量以上腹盆腔積血積液，于TAE術(shù)后24 h內(nèi)行彩超引導(dǎo)下腹盆腔穿刺置管引流；37例患者入院初始腹腔積液量較少，主要集中于肝脾周圍和(或)腹腔腸管間隙，但TAE術(shù)后經(jīng)動態(tài)觀察逐漸增多，遂于72 h內(nèi)再次穿刺置管。其中13例患者歷經(jīng)3次以上穿刺引流。

肝外傷TAE后期的主要并發(fā)癥為肝周感染及肝膿腫。22例患者術(shù)后出現(xiàn)膈下膿腫和(或)肝膿腫，13例經(jīng)彩超或CT引導(dǎo)下穿刺置管引流好轉(zhuǎn)；9例由于存在術(shù)后膽漏，經(jīng)反復(fù)穿刺置管引流效果較差，遂于TAE術(shù)后1個月內(nèi)先行ERCP及留置ENBD管，后行腹腔鏡下肝(周)膿腫清除引流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

討 論

肝臟豐富的血運和分泌膽汁的解剖功能特點，決定了其一旦受損，容易引起嚴(yán)重的出血和膽汁性腹膜炎，對于Ⅰ、Ⅱ級損傷，由于僅僅傷及肝臟包膜或肝實質(zhì)表面輕微裂傷，因此保守治療常常有效。但是Ⅲ級以上的肝外傷，則累及肝葉(段)血管及肝內(nèi)膽道，出血與膽漏不易自凝及修復(fù)，且往往并存其他器官的損傷，因此傷情較重，機體器官功能已經(jīng)接近生理極限。此時急診手術(shù)還是保守觀察，相關(guān)研究還不一致[2-3]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)行肝切除、紗布填塞或肝動脈結(jié)扎等，全身麻醉與手術(shù)的雙重打擊，可能進一步加劇全身生理功能的紊亂，甚至出現(xiàn)死亡三聯(lián)癥，即凝血功能障礙、代謝性酸中毒和低體溫，三者形成惡性循環(huán)，危及生命[4-7]，而保守觀察又存在出血無法自止的風(fēng)險。有研究證實，血管造影及栓塞已經(jīng)成為肝外傷的安全有效的治療手段[8]，但主要爭論之一是對于重度肝外傷是否適宜。

既往認(rèn)為TAE主要限于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，但這類患者可能本身肝臟損傷較輕。而對于伴有生命體征不穩(wěn)定的嚴(yán)重肝外傷，在有效止血后患者的血壓等生命體征才能經(jīng)輸血、輸液進一步穩(wěn)定，也才能為后續(xù)進一步診治贏得時間。TAE作為一種創(chuàng)傷較小的止血措施，無絕對禁忌，具有創(chuàng)傷小，對機體生理機能影響小的優(yōu)勢。本研究中，Ⅲ級以上的肝外傷中有72例患者入院生命體征不平穩(wěn)，表現(xiàn)為血壓下降和(或)心率增快，在輸血輸液的同時，迅速行TAE術(shù)，挽救了患者生命，取得了較好的短期療效。分析原因考慮雖然肝臟受肝動脈與門靜脈的雙重供血，但栓塞動脈達到止血目的后，由于門靜脈及肝靜脈壓力低，且肝臟位置固定，出血部位一旦形成血凝塊，周圍受到胸廓及膈肌的限制，更容易壓迫達到自行止血。有研究顯示，即使在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的情況下，TAE也可以有效進行，有效率達到90%[9-10]。也有學(xué)者認(rèn)為，對于Ⅴ級肝損傷患者更應(yīng)盡早行TAE，可降低病死率[11]。本組中Ⅳ級67例和Ⅴ級9例的肝損傷患者，部分病例的生命體征與失血量和AAST分級并不完全一致，可能一方面與上述患者均未傷及肝外主要大血管以及傷后的就診時間存在關(guān)聯(lián)，同時對于AAST肝外傷分級的局限性也值得思考。

Ⅲ級以上的肝外傷有時合并諸如脾臟、腎臟等其他實質(zhì)臟器的損傷，腹腔血管DSA具有診斷和治療的雙重功效，不僅可以判斷肝脾腎等實質(zhì)臟器有無出血及出血血管情況，而且在TAE介入栓塞進行肝臟破裂止血的同時，連同其他器官出血一并觀察處理。

肝破裂尤其是Ⅲ級以上的肝外傷患者早期腹盆腔均存在不同程度的游離積血和膽漏，在TAE介入控制出血的前提下，根據(jù)腹盆腔積液量的多少，適時通過彩超和(或)CT引導(dǎo)穿刺置管引流，不僅早期有助于判斷有無再發(fā)出血，緩解腹脹和腸麻痹癥狀，而且有利于避免繼發(fā)腹腔感染的發(fā)生。而TAE后期的主要并發(fā)癥為肝周感染及肝膿腫。本組22例患者術(shù)后出現(xiàn)膈下膿腫和(或)肝膿腫，其中9例經(jīng)反復(fù)穿刺后引流效果差，主要與傷后膽漏、以及壞死組織及膿液粘稠不宜引流有關(guān)，而TAE并不能解決肝內(nèi)膽道損傷，遂經(jīng)ERCP及留置ENBD管后行腹腔鏡下肝(周)膿腫清除引流術(shù)達到治愈目的。

綜上所述，對于Ⅲ級以上的肝外傷，甚至Ⅳ和部分Ⅴ級損傷，在排除肝臟主要大血管損傷的情況下，作為一種緊急止血措施，TAE具有診斷與治療兼?zhèn)洌瑒?chuàng)傷更小，對機體生理機能影響更低的優(yōu)勢；安全有效，在達到止血目的后，也才能為后續(xù)診治贏得時間，更符合損傷控制的理念，是肝外傷出血重要的治療方案，但對于患者的選擇及時機有待形成共識和指南[12]。