臀部化膿性汗腺炎繼發(fā)巨大鱗狀細胞癌1例

周榮， 沈福東， 艾勇， 王敏

1.上高縣中醫(yī)院，江西 宜春 336400；2.江西省皮膚病?？漆t(yī)院，江西 南昌 330001

1 臨床資料

患者男，62歲，左臀部結(jié)節(jié)破潰伴疼痛40余年，外生性腫物20余年。40余年前患者左臀部觸及數(shù)個約花生米大小的皮下質(zhì)硬結(jié)節(jié)，起初表面皮膚正常，伴輕度壓痛,之后結(jié)節(jié)逐漸增多、增大，并自行出現(xiàn)破潰、流膿，伴明顯疼痛、惡臭，左臀部皮膚呈皮革樣硬化，伴明顯色素沉著。曾予抗感染治療后癥狀稍緩解，皮損仍逐漸增大、增多。20余年前皮損處起一外生性腫物，約鵪鶉蛋大小，緩慢增大，易出血，無明顯自覺癥狀，反復(fù)使用消炎藥治療無明顯效果。患者既往史、個人史、家族史無特殊。

皮膚科檢查(圖1A)：左臀部見一黑色斑疹，大小約20 cm×20 cm，中央質(zhì)地較硬，邊界尚清，表面凹凸不平，中央可見數(shù)個膿腫、竇道、瘺管及瘢痕，擠壓后見淡黃色膿性分泌物流出，伴明顯觸痛、惡臭；左臀部下方近肛門側(cè)見一約20 cm×20 cm大小的外生性腫塊，呈菜花狀生長，質(zhì)地堅硬，活動性差，表面潰爛，可見較多膿性分泌物覆蓋，觸之易出血。直腸指診：肛門松緊度可，肛內(nèi)未觸及腫塊，指套不帶血，腹股溝淋巴結(jié)無腫大；右側(cè)臀部正常。左側(cè)臀部外生性腫物病理檢查示(圖2A、2B)：腫瘤位于真皮內(nèi)，部分與表皮相連，由鱗狀上皮細胞團塊組成，部分細胞胞漿透明，部分區(qū)域棘刺松解，異型性明顯。免疫組織化學(xué)染色檢查(圖3A～3D)：P63(+)，P40(+)，CK5/6(+)，CK7(-)。腹部及盆腔CT檢查未見明顯異常。

結(jié)合臨床及組織病理學(xué)檢查，診斷：①左臀部皮膚鱗狀細胞癌；②化膿性汗腺炎。予手術(shù)擴大切除(左臀部皮膚鱗狀細胞癌+化膿性汗腺炎病灶)及游離植皮術(shù)治療?；颊呷鲈?，隨訪1年，術(shù)區(qū)愈合良好，無復(fù)發(fā)(圖1B)。

圖1 患者治療前后臨床圖片 1A：治療前左臀部被大面積黑色斑疹覆蓋，表面凹凸不平，中央可見數(shù)個潰瘍，擠壓后見淡黃色膿性分泌物流出；左臀部下方近肛門側(cè)見一巨大的外生性腫塊，呈菜花狀生長，表面潰爛；1B：術(shù)后1年隨訪，術(shù)區(qū)愈合良好，腫瘤無復(fù)發(fā) 圖2 組織病理檢查 腫瘤位于真皮內(nèi)，部分與表皮相連，由鱗狀上皮細胞團塊組成，部分細胞胞漿透明，部分區(qū)域棘刺松解，異型性明顯(HE,2A:200×;2B:400×)

圖3 免疫組化 3A：P63(+)；3B：P40(+)；3C：CK5/6(+)；3D：CK7(-)Figure 3 Immunohistochemistry. 3A:P63(+);3B:P40(+);3C:CK5/6(+);3D：CK7(-).

2 討論

化膿性汗腺炎(hidradenitis suppurativa，HS)是一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為位于腋窩間、腹股溝、會陰和生殖器皮膚的深層結(jié)節(jié)、竇道和膿腫[1]。一項對瑞典2 119例HS患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)：HS 患者患非黑色素瘤皮膚癌(標準化發(fā)病率4.6)的風(fēng)險增加，同時口腔癌(標準化發(fā)病率5.5)和原發(fā)性肝癌(標準化發(fā)病率10.0)的風(fēng)險也升高[2]。對22 468例韓國HS患者進行研究發(fā)現(xiàn)：HS似乎與總體癌癥和幾種特定癌癥的風(fēng)險顯著增加有關(guān)，如HS患者患有霍奇金淋巴瘤的風(fēng)險比為5.08、口腔癌與咽癌的風(fēng)險比為3.10、非黑色素瘤皮膚癌的風(fēng)險比為2.06、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌的風(fēng)險比為2.40、結(jié)直腸癌的風(fēng)險比為1.45和前列腺癌的風(fēng)險比為2.05[3]。與其他慢性炎癥性疾病一樣，皮膚鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma,SCC) 可能出現(xiàn)在 HS 的慢性炎癥病變中[4]。目前已有較多外文文獻報道了HS患者繼發(fā)SCC的案例[5-7],但是HS繼發(fā)SCC的相關(guān)機制目前尚不明確。Lavogiez等[8]通過PCR檢測發(fā)現(xiàn)腫瘤樣本中人乳頭瘤病毒(HPV)的存在，因此認為HPV感染具有促進HS繼發(fā)SCC的作用。然而，Kohorst等[9]通過對12例繼發(fā)于HS的SCC病例予以原位雜交技術(shù)(in situ hybridization，ISH)檢測后發(fā)現(xiàn)與HPV感染無任何關(guān)聯(lián)，并認為HS發(fā)病早、病程長和慢性炎癥可能是會陰、臀部周圍區(qū)域發(fā)生SCC的易感因素。此外，有研究認為抗腫瘤壞死因子-α治療難治性HS時增加了SCC的風(fēng)險[10]?？傊唧w發(fā)病機制不明確。

既往研究報道發(fā)現(xiàn)HS中SCC的患病率為1%～4.6%，雖然HS多發(fā)于女性，但是在HS繼發(fā)皮膚SCC案例中的男女比例為4 ∶1[8,11]。Jourabchi等[12]對已報道相關(guān)病例進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)HS繼發(fā)SCC病例的平均年齡為52.4歲，SCC診斷前HS病程平均為25.5年，皮損部位主要是肛周及會陰(41.3%)和臀部(53.8%)。在病理診斷為HS繼發(fā)SCC之前，應(yīng)該通過細菌、真菌和分枝桿菌培養(yǎng)，將HS與膿腫、炭疽、糠疹、放線菌病、貓抓病、腹股溝肉芽腫、性病性淋巴肉芽腫、結(jié)節(jié)性潰瘍性梅毒和結(jié)核性膿腫等感染性疾病進行鑒別，因為HS的常規(guī)培養(yǎng)通常是無菌的或生長多種菌種，而不是單一的感染源[13]。同時對于繼發(fā)于HS的外生性腫物應(yīng)排除胃腸道轉(zhuǎn)移性腺癌的可能性，因此需要完善腹部及盆腔的影像學(xué)檢查。

目前HS繼發(fā)SCC治療方案多選擇手術(shù)擴大切除，可選擇Mohs顯微描記手術(shù)以降低手術(shù)復(fù)發(fā)風(fēng)險。Lavogiez等[8]研究發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于HS的SCC臨床表現(xiàn)可以是侵襲性的，存在局部侵襲和遠處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，在52例繼發(fā)于HS的SCC患者中有11例在治療后幾周或幾個月內(nèi)復(fù)發(fā)，超過一半的患者在幾個月內(nèi)死亡。因此本病預(yù)后較差。

關(guān)于HS繼發(fā)SCC的案例，目前國內(nèi)相關(guān)報道較少。本例患者HS皮損僅累及一側(cè)臀部，且繼發(fā)外生性腫物20余年仍未出現(xiàn)淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移，與既往文獻報道有所不同，但根據(jù)病史、皮損特點及病理檢查仍考慮HS繼發(fā)SCC。予以手術(shù)擴大切除及游離植皮后術(shù)區(qū)愈合良好，隨訪1年無復(fù)發(fā)。盡管本例患者未出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，但既往報道顯示類似案例多伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移，死亡率高[3]。提示臨床工作中對于難治性HS中任何不可愈合的潰瘍或外生性腫物都需要及早進行深部活組織檢查，以早期診斷是否出現(xiàn)繼發(fā)SCC，明確診斷后盡早規(guī)范化治療可以明顯改善患者預(yù)后。