面部皮膚混合瘤的臨床特征：18例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉靈花， 熊菲， 汪亮亮， 吳平平， 宋秋荷

九江學(xué)院附屬醫(yī)院 1.皮膚性病科,2.病理科,江西 九江 332000

皮膚混合瘤(mixed tumor of the skin, MTS)，又稱軟骨樣汗管瘤(chondroid syringoma, CS)，是一種獲得性的向毛囊、皮脂腺及大汗腺分化的錯構(gòu)瘤，國外報道發(fā)病率為0.01%～0.098%[1]，國內(nèi)發(fā)病率為0.073%～0.17%[2-4]，患者通常無明顯自覺癥狀，且皮損缺乏特異性，易誤診。MTS組織學(xué)上由上皮細(xì)胞和軟骨粘液樣間質(zhì)組成，需通過組織病理檢查明確診斷[5-6]，PLAG1融合基因參與發(fā)病[7]。本文回顧性分析我院18例皮膚混合瘤患者的臨床及病理資料，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高臨床上對該疾病的認(rèn)識，以免誤診。

1 資料與方法

收集2017年3月至2021年9月九江學(xué)院附屬醫(yī)院病理診斷為面部皮膚混合瘤的18例病例，且復(fù)片所有患者均符合MTS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：腫瘤位于真皮深層或皮下脂肪層，由上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞組成; 上皮成分由立方形或多邊形細(xì)胞巢或細(xì)胞條帶組成，部分形成囊腔; 管腔和囊腔內(nèi)襯有兩層上皮細(xì)胞; 外層為扁平細(xì)胞，內(nèi)層為立方細(xì)胞; 間質(zhì)成分包括軟骨樣、粘液樣和纖維樣?；仡櫺苑治?8例患者的發(fā)病年齡、發(fā)病部位、皮損特點(diǎn)、誤診情況及病理表現(xiàn)等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

18例患者中男9例，女9例;發(fā)病年齡24～64歲，平均發(fā)病年齡43歲。

2.2 臨床特點(diǎn)

18例均發(fā)生于面部，鼻部9例，下頜部2例，面頰部2例，上唇2例，眉弓2例，眼瞼1例。病程0.5～10年。臨床上均表現(xiàn)為無自覺癥狀的孤立淡紅色、黃紅色或膚色的隆起性結(jié)節(jié)，表面均光滑，無破潰、結(jié)痂等，邊界清楚，無壓痛，中等硬度，另可見粟粒大小乳白色透明結(jié)節(jié)(圖1)。初診診斷為腫物待查12例，另誤診為表皮囊腫2例，誤診為痣、皮脂腺瘤、鈣化上皮瘤及瘢痕各1例。

圖1 面部皮膚混合瘤患者臨床圖片F(xiàn)igure 1 Clinical manifestation of mixed skin tumor.

2.3 病理表現(xiàn)

皮損組織病理(圖2A～2D)示瘤體位于真皮內(nèi)，主要由嗜堿性小立方形細(xì)胞構(gòu)成，呈條索狀、團(tuán)塊狀或官腔狀、囊腔狀，間質(zhì)內(nèi)粘液樣變；其中3例向小汗腺分化，15例向大汗腺分化，管腔內(nèi)可見均質(zhì)紅染的無定形物質(zhì)；另有9例可見角囊腫，7例可見成熟脂肪細(xì)胞團(tuán)塊，5例可見皮脂腺分化，2例可見毛囊分化，1例可見鈣化灶。

圖2 患者皮損組織病理(HE染色) 2A:由嗜堿性小立方形細(xì)胞構(gòu)成的條索狀、團(tuán)塊狀或不規(guī)則的分支狀管腔(40×);2B:可見角囊腫、毛乳頭結(jié)構(gòu)及成熟脂肪細(xì)胞(100×);2C:可見鈣化灶(200×);2D:間質(zhì)內(nèi)可見明顯的黏液樣基質(zhì)，漿細(xì)胞樣細(xì)胞、多角性細(xì)胞及梭形細(xì)胞(200×)

2.4 診斷及治療

結(jié)合臨床表現(xiàn)、皮損組織病理結(jié)果，18例患者均符合皮膚混合瘤。治療上均予手術(shù)直接切除縫合，隨訪2個月～1年均未見復(fù)發(fā)。

3 討論

Theodor Billroth于1859年首次描述了軟骨樣汗管瘤，該病是一種少見的皮膚附屬器良性腫瘤，臨床表現(xiàn)為孤立、堅實(shí)、無痛、界限清楚的皮內(nèi)或皮下結(jié)節(jié)，直徑0.5～3.0 cm，但有1例面部巨大型皮膚混合瘤的報道，大小約6.5 cm ×10.5 cm[8]。本病好發(fā)于鼻部、頰部、上唇、頭皮、前額和下頜，偶見于腋窩、軀干及四肢，陰囊受累罕見[6,9]?？砂l(fā)生于任何年齡，以男性較為多見，文獻(xiàn)報道男女比例為5 ∶1～2 ∶1[5]。本組18例患者發(fā)病部位與文獻(xiàn)報道一致，但男女發(fā)病率相等。統(tǒng)計近年國內(nèi)報道的145例MTS患者[2-4,9-14]，男93例，女52例，男女比為1.8 ∶1；且最長病程達(dá)20年[2]；皮損位于左肋腹部、前臂、背部和陰囊各1例，上肢2例，頸部3例，其余均位于頭面部。MTS患者一般無自覺癥狀，多為良性，生長緩慢，很少破潰，切除后罕見復(fù)發(fā)，極少數(shù)發(fā)生惡變。Nguyen等[15]報道1例右手拇指良性MTS患者，20年后復(fù)發(fā)且術(shù)后病理診斷為惡性MTS，并侵犯周圍神經(jīng)，但經(jīng)手術(shù)廣泛切除后，隨訪5年無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

本病在臨床上極易誤診，常誤診為表皮囊腫、皮膚纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、皮內(nèi)痣、毛母質(zhì)瘤、脂囊瘤、軟骨樣化生、軟組織肌上皮瘤及附屬器腫瘤等。本組18例患者初診時無1例診斷正確，67%擬診為腫物待查，其次誤診為表皮囊腫，與既往文獻(xiàn)報道基本相符[3]。MTS超聲示邊界清晰的低回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲不均勻，部分可見血流信號[12-13]。表皮囊腫超聲多表現(xiàn)為真皮層及皮下層的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，內(nèi)部回聲不均，部分內(nèi)部回聲可呈“蔥皮樣”或“漩渦狀”改變，后方回聲增強(qiáng)，內(nèi)無血流信號[13]。MTS皮膚鏡示：黃色均質(zhì)無結(jié)構(gòu)區(qū)，周圍點(diǎn)狀、線狀毛細(xì)血管擴(kuò)張，局部不規(guī)則均質(zhì)褐色色素沉著[12]。提示當(dāng)臨床上遇到面部隆起的淡紅色或膚色結(jié)節(jié)時要警惕MTS，初診時可先借助超聲、皮膚鏡等非創(chuàng)傷性檢查，降低誤診率,必要時行病理檢查以確診。

皮膚混合瘤的分化存在爭議，MTS組織病理上既有上皮成分又有間質(zhì)成分。目前主要是根據(jù)腫瘤組織內(nèi)所形成的管腔有無頂漿分泌現(xiàn)象分為大汗腺、小汗腺兩種類型，多數(shù)為大汗腺型。大汗腺型的腫瘤呈多葉狀，位于真皮深部和(或)皮下脂肪層，包含嗜堿性上皮樣細(xì)胞及間質(zhì)成分，表現(xiàn)為索條狀、不規(guī)則管泡狀結(jié)構(gòu)伴囊腔形成，內(nèi)襯扁平和立方上皮，導(dǎo)管上皮可見頂漿分泌；上皮可伴毛囊、皮脂腺分化；間質(zhì)內(nèi)見黏液樣、纖維化間質(zhì)，另可見漿細(xì)胞樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞及多角細(xì)胞；有時可見脂肪細(xì)胞、鈣化灶。小汗腺型由單層立方上皮細(xì)胞形成的相對一致、小而圓的管腔組成，無頂漿分泌[4,6,11,16]。免疫組化顯示內(nèi)層上皮表達(dá)AE1/AE3、EMA、CEA、GCDFP-15，外層上皮表達(dá)Vimentin、S-100蛋白；基質(zhì)細(xì)胞S-100蛋白、Vimentin、NSE、GFAP、SMA、MSA均可呈陽性表達(dá)[16]。本組18例患者有15例向大汗腺分化，占83.33%，屬于大汗腺型，組織學(xué)既可見向毛囊、皮脂腺分化，又可見成熟脂肪及鈣化灶，這些改變均符合既往文獻(xiàn)描述。組織病理表現(xiàn)應(yīng)與小汗腺螺旋腺瘤、軟組織軟骨瘤鑒別。小汗腺螺旋腺瘤臨床表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)、皮下包塊，皮損邊界較清,顏色可呈現(xiàn)皮色、紅色或藍(lán)色等,伴觸痛或自發(fā)痛。腫瘤呈分葉狀，位于真皮內(nèi),主要由腫瘤小葉外周小而深染的細(xì)胞和中央大而淡染的兩種腫瘤細(xì)胞構(gòu)成。腫瘤中多可見導(dǎo)管分化，部分可見血管擴(kuò)張，間質(zhì)中多數(shù)伴較多淋巴細(xì)胞浸潤[16-17]。軟組織軟骨瘤位于真皮內(nèi)或皮下，由邊界清楚的分葉狀生長的成熟透明軟骨團(tuán)組成，常可見到黏液樣變、出血、鈣化或骨化[16]。

惡性皮膚混合瘤(malignantchondroid syringoma，MCS)極罕見，常一開始即為惡性，個別為良性發(fā)生惡變，以女性多見，且多位于軀干和四肢[18]。研究發(fā)現(xiàn)MCS發(fā)病可能與PHF1-TFE3融合基因相關(guān)[19]。若MTS組織學(xué)上見到異型性細(xì)胞、病理性核分裂像、衛(wèi)星灶及腫瘤壞死、邊緣浸潤性生長及轉(zhuǎn)移則提示惡變[11,20]。良性MTS切除后局部復(fù)發(fā)，也需警惕惡變的可能[15,18]。MCS手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率約49%，復(fù)發(fā)時間約為1.5個月～6年，轉(zhuǎn)移率約60%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分別約為42%和40%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見的部位是肺，其次是骨和腦，死亡率約25%[16,18]。組織學(xué)上MCS需與黏液癌、黏液樣軟骨肉瘤、基底細(xì)胞癌、惡性黑素瘤、腺泡狀軟組織肉瘤及腺樣囊性癌等鑒別。原發(fā)性皮膚黏液癌(primary cutaneous mucinous carcinoma，PCMC)好發(fā)于頭面部，臨床表現(xiàn)為生長緩慢的無痛性結(jié)節(jié)。腫瘤位于真皮，常累及皮下脂肪，瘤體被纖細(xì)的纖維分隔，腫瘤細(xì)胞較小，通常為立方形、圓形或卵圓形，其胞質(zhì)較豐富，胞核較小，染色質(zhì)細(xì)膩，核分裂像罕見，腫瘤細(xì)胞團(tuán)呈小簇狀、小島狀、假腺樣漂浮于黏液湖中。PCMC通常陽性表達(dá)CK7、ER、PR和GCDFP-15；而CK20、CDX-2、CA125、TIF1、c-erbB-2、PSA及Villin常為陰性[21]。

皮膚混合瘤的治療主要是手術(shù)完全切除，預(yù)后良好，但若切除不徹底有可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)及惡變，術(shù)后應(yīng)定期隨訪。本組患者均予手術(shù)完全切除，最長隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。當(dāng)疾病發(fā)生轉(zhuǎn)移時，可輔以放療、化療，但價值不確定[18]。

綜上所述，因皮膚混合瘤皮損無特異性且患者常無自覺癥狀，當(dāng)臨床上發(fā)現(xiàn)頭面頸部表面光滑、小而堅實(shí)的皮下結(jié)節(jié)時宜完全切除并送病理確診，且術(shù)后需定期隨診。